陳麗萍，陳 巖，張 強，趙淑賢，蘇振杰

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrom，ACS)的發(fā)病機制較為復雜。近年研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應及氧化應激與ACS的發(fā)病、發(fā)展密切相關［1-3］。C反應蛋白(CRP)是急性炎癥反應的應激蛋白，而髓過氧化物酶(MPO)是氧化應激的靈敏標志，兩者均可促進炎癥細胞增殖及活化，其水平升高可預示斑塊破裂。缺血修飾清蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)是心肌缺血的早期敏感指標，其濃度亦與心肌損傷有關。瑞舒伐他汀是新一代他汀類藥物，其高效的調(diào)脂功能受到臨床肯定。近年研究顯示，除了調(diào)脂功能外，瑞舒伐他汀還具有緩解炎癥及氧化應激反應，發(fā)揮心肌保護作用［4］。本研究對42例ACS給予瑞舒伐他汀序貫治療，探討其對炎癥反應及心肌缺血的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年1月－2014年4月在牡丹江市第一人民醫(yī)院治療的ACS患者84例。納入標準:①符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的有關急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛診斷標準［5］，并經(jīng)冠狀動脈造影、心電圖、心肌酶學檢查證實;②擇期行經(jīng)皮冠狀動脈支架成形術;③對本研究所使用的藥物無禁忌證;④治療前1月均未服用降脂藥;⑤簽署知情同意書。排除標準:①患有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、甲狀腺功能減退、慢性阻塞性肺病等疾病者;②近1個月有嚴重感染者;③使用除阿司匹林以外的炎癥抑制藥物者;③近期有其他大手術史者;④年齡≥85歲者。將84例按隨機數(shù)字表分為兩組，每組42例。對照組男28例，女14例，年齡(57.45 ±10.30)歲，病程(5.21 ±2.05)年;疾病類型:不穩(wěn)定性心絞痛26例，急性心肌梗死16例。觀察組男30例，女12例，年齡(58.11±9.69)歲，病程(5.35±2.12)年;疾病類型:不穩(wěn)定性心絞痛25例，急性心肌梗死17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組入組后均進行常規(guī)治療，包括給予硝酸酯類藥物擴張冠狀動脈，β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑擴張血管，氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集等。在常規(guī)治療基礎上，對照組于入院當日口服阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號134523038，商品名立普妥，規(guī)格20 mg/片)40 mg，隨后每晚睡前30 min以20 mg的負荷劑量維持口服8周。觀察組則給予瑞舒伐他汀(阿斯利康制藥有限責任公司生產(chǎn)，批號147118396，商品名可定，規(guī)格20 mg/片)序貫治療，即入院當日給予瑞舒伐他汀40 mg口服，隨后以20 mg/d的負荷劑量維持口服4周，4周后以10 mg/d維持口服至8周。于用藥前、用藥1周、4周、8周分別抽取以上兩組患者空腹靜脈血9 mL，離心分離后置于－30℃保存待測。同時統(tǒng)計術后6個月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生。

1.3 實驗儀器與試劑 日立7180全自動生化分析儀(日本日立公司)，CRP試劑盒(湖南永和陽光科技有限責任公司)，IMA試劑盒(長沙頤康科技開發(fā)有限公司)，MPO檢測試劑盒(上?；鈱崢I(yè)有限公司)，膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)及高密度脂蛋白(HDL-C)試劑盒(北京利德曼生化技術公司)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件包行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血脂變化 兩組用藥前血漿 TC、TG、LDL-C均顯著高于用藥8周后水平(P＜0.05或 P＜0.01)，HDL-C則低于用藥8周后水平(P＜0.01)，但對照組與觀察組之間同期比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，表1)。

2.2 血清IMA、MPO、CRP濃度變化 兩組用藥前血清IMA、MPO、CRP濃度均顯著升高，但對照組與觀察組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);用藥1周后兩組血清IMA、MPO、CRP濃度均有所下降，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);用藥4周、8周后觀察組上述指標均顯著低于對照組(P＜0.05 或 P ＜0.01，表2)。

表1 兩組用藥前后血脂變化比較(x ± s，mmol/L)

表2 兩組用藥前后IMA、CRP、MPO濃度變化比較(±s)

表2 兩組用藥前后IMA、CRP、MPO濃度變化比較(±s)

注:與用藥前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組同期比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

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2.3 心血管不良事件發(fā)生情況 在用藥6個月內(nèi)觀察組發(fā)生心臟性猝死1例，非致命性心肌梗死4例，再發(fā)心絞痛7例，繼發(fā)性心力衰竭4例，心血管不良事件總發(fā)生率為38.09%;對照組發(fā)生心臟性猝死2例，非致命性心肌梗死9例，再發(fā)心絞痛14例，繼發(fā)性心力衰竭6例，心血管不良事件總發(fā)生率為73.81%，兩組心血管不良事件發(fā)生比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，血小板聚集、血栓形成及動脈粥樣硬化斑塊脫落等與炎癥反應及氧化應激有關，并參與ACS的發(fā)病、發(fā)展過程。這給ACS的治療提供了新思路。

調(diào)脂治療是ACS治療及相關不良心血管事件二級預防的重要內(nèi)容。瑞舒伐他汀是新一代的他汀類藥物，其降脂作用優(yōu)于其他他汀類藥物，并因其理想的安全性及耐受性收到臨床廣泛關注。任紹學等［6］研究報道，對冠心病及高脂血癥患者給予小劑量瑞舒伐他汀治療，降脂作用明顯優(yōu)于阿托伐他汀及辛伐他汀。本研究中，對照組在常規(guī)治療基礎上加用阿托伐他汀，而觀察組則給予瑞舒伐他汀治療，用藥8周后兩組TC、TG、LDL-C均顯著降低，HDL-C則顯著升高，提示瑞舒伐他汀能達到阿托伐他汀相似的降脂作用。

近年研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀除了具有調(diào)脂作用，還可改善血管內(nèi)皮功能，緩解氧化應激反應，進而發(fā)揮抗炎及穩(wěn)定斑塊作用。CRP被公認為是反映炎癥反應極靈敏的指標。國內(nèi)外研究證實，CRP在粥樣斑塊形成、發(fā)展及破裂中均發(fā)揮重要作用，直接影響粥樣斑塊的穩(wěn)定性及ACS的發(fā)病。王亞利等［7］研究報道，血清CRP濃度與ACS的病情呈顯著正相關。Leoncini等［3］研究發(fā)現(xiàn)，ACS相關心血管不良事件發(fā)生概率與CRP濃度呈正相關。而MPO是一種含鐵溶酶體，過量的MPO催化反應會生成多種氧化劑，引發(fā)機體氧化應激反應，造成氧化性組織損傷，進而影響粥樣斑塊的穩(wěn)定性，促進ACS發(fā)生、發(fā)展。此外，MPO還能夠直接催化消耗內(nèi)皮來源的一氧化氮合酶，降低其利用度，抑制血管舒張能力，進而增加冠狀動脈痙攣的風險。孫定軍等［8］研究報道，MPO對于ACS早期診斷的敏感性、特異性分別為90.14%、96.75%，可作為ACS診斷的敏感性指標。國內(nèi)外多項研究均證實，CRP、MPO兩者均可促進炎癥細胞增殖及活化，兩者水平升高可預示斑塊破裂。本研究中，兩組用藥前CRP、MPO均顯著升高，與有關報道［7-8］基本相符。而隨著治療的深入，用藥4周、8周后觀察組血清CRP、MPO濃度均顯著低于對照組(P＜0.05)，提示瑞舒伐他汀具有一定的抗炎、抗氧化應激作用，這與Sexton等［9］的研究基本相符;Sexton等［9］在進行動物試驗中發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀可減少大鼠新生內(nèi)膜的炎性因子，同時單核細胞在炎性因子的作用下聚集于血管內(nèi)膜也收到瑞舒伐他汀的抑制，這可能是瑞舒伐他汀發(fā)揮抗炎作用的原因，但其具體機制有待進一步研究。

IMA是在缺血/再灌注時，血清白蛋白的氨基酸序列被自由基等破壞時產(chǎn)生，是較為敏感的缺血指標。鈕煒西等［10］在對急性胸痛發(fā)作患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，IMA在心肌缺血5 min時濃度就有明顯上升，其靈敏度是動態(tài)心電圖檢測的2倍。Gurumurthy等［11］研究報道，IMA檢測對預測近期發(fā)生急性心肌損傷的陽性率高達94.4%?？梢?IMA對于早期ACS的診斷及預后評級有重要意義。本研究中，觀察組在用藥4周后，血清IMA顯著低于用藥前及對照組(P＜0.05)，提示在給予ACS患者瑞舒伐他汀治療后，患者心肌缺血可得到顯著改善。

歐洲心臟病學會有關治療指南曾指出，對ACS患者在入院早期給予大劑量的他汀類藥物治療可降低心血管事件的發(fā)生率及病死率。Koch等［12］報道，對ACS患者在入院早期給予瑞舒伐他汀序貫治療，心肌梗死、心力衰竭等主要心血管不良事件發(fā)生率可降低52%。本研究中，在給予觀察組用藥后的6個月內(nèi)，心血管不良事件總發(fā)生率為38.09%，顯著低于對照組的73.81%(P＜0.05)。本文認為瑞舒伐他汀降低心血管不良事件發(fā)生率可能與其具有的抗炎并保護心肌的作用有關。

綜上所述，瑞舒伐他汀序貫治療降脂作用顯著，并發(fā)揮心肌保護作用，減少心血管不良事件發(fā)生率，這可能與下調(diào)IMA、CRP、MPO濃度有關。

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