江蘇省新沂市鐵路醫(yī)院康復(fù)中心(221400)張成靜 王承芳

康復(fù)訓(xùn)練是目前世界上針對(duì)功能障礙常采用的一種治療手段，其重點(diǎn)是針對(duì)患者的功能障礙，挖掘患者潛力，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，使患者從軀體到心理完成適應(yīng)環(huán)境的過程。在采用bobath法、上田敏法、vojita法等常規(guī)方法治療小兒腦癱的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，所有的治療方法在腦癱兒的康復(fù)過程中都有其獨(dú)特的作用，但由于每種方法作用的片面性，在使腦癱患兒各項(xiàng)功能由異常向正常轉(zhuǎn)變的過程中，單獨(dú)應(yīng)用某一種方法往往不能達(dá)到理想的效果。本課題組研究認(rèn)為，利用排列組合的原理，充分發(fā)揮各種康復(fù)療法的作用，才能使患兒各項(xiàng)功能得到最好的恢復(fù)。

1 何謂排列組合

1.1 排列組合是組合學(xué)最基本的概念 所謂排列，是指從給定個(gè)數(shù)的元素中取出指定個(gè)數(shù)的元素進(jìn)行排序;組合是指從給定個(gè)數(shù)的元素中僅僅取出指定個(gè)數(shù)的元素，不考慮排序。排列組合的中心問題是研究給定要求的排列和組合可能出現(xiàn)的情況總數(shù)，它與古典概率論關(guān)系密切［1］。

1.2 正常人體運(yùn)動(dòng)控制中的排列組合原理 人有206塊骨，骨與骨之間借骨連接相連，周圍附有軟組織和肌肉，輔以神經(jīng)支配，從而完成各種運(yùn)動(dòng)。這些骨、骨連接和骨骼肌，如果按照排列組合的原理進(jìn)行運(yùn)動(dòng)組合和劃分，數(shù)量將非常龐大。例如，肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)形式僅有屈、伸，但如果結(jié)合肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)形式，三者之間所形成的運(yùn)動(dòng)組合將呈幾何增加。但在目前的康復(fù)訓(xùn)練過程中，由于以某種模式為主對(duì)患者的功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練，往往形成了由模式化訓(xùn)練所導(dǎo)致的模式化運(yùn)動(dòng)。模式化本身就是所有運(yùn)動(dòng)中某種或某幾種運(yùn)動(dòng)方式，這種訓(xùn)練方法只考慮到患者功能殘缺的部分，而未從整體恢復(fù)制定訓(xùn)練計(jì)劃，導(dǎo)致在發(fā)掘患者殘存功能潛力的同時(shí)，與軀干整體的運(yùn)動(dòng)模式關(guān)系不明，以致到治療后期進(jìn)展緩慢，甚至功能退步，這是目前運(yùn)動(dòng)治療過程中經(jīng)常遇到的問題。

2 康復(fù)治療過程中排列組合的失用問題

當(dāng)前神經(jīng)康復(fù)治療思路的主流是神經(jīng)促通，但往往沒有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，沒有把數(shù)學(xué)原理中的排列組合穿插其中，導(dǎo)致治療結(jié)果存在不足之處，患者的治療確實(shí)大部分都可見到療效，但只是部分恢復(fù)，因?yàn)闆]有排列組合的指導(dǎo)，使患者距離正確康復(fù)越來越遠(yuǎn)，更大的異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)便是付出的代價(jià)。排列組合中元素是核心，元素本身的完整性，涉及到全面自主的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、良好的骨骼關(guān)節(jié)肌肉發(fā)育以及穩(wěn)定的姿勢(shì)控制。常常有偏癱患者簡(jiǎn)單的進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，忽略肌肉和骨關(guān)節(jié)的重塑和維持，未對(duì)肌肉進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄D壓刺激來促進(jìn)血液循環(huán)和恢復(fù)肌肉本體感覺，未通過合適的應(yīng)力作用促進(jìn)骨關(guān)節(jié)的正常塑型，治療結(jié)果是被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)了很多，但萎縮的肌肉、發(fā)育不健全的骨關(guān)節(jié)所帶來的問題，無法使運(yùn)動(dòng)元素恢復(fù)完整，也難以使相應(yīng)的元素完成正確的排列組合，導(dǎo)致機(jī)體可以完成的運(yùn)動(dòng)的排列組合的量的減少，而顯不足。

另外，運(yùn)動(dòng)元素即使單一運(yùn)用完整，但運(yùn)動(dòng)元素和元素之間，也需要正確的運(yùn)動(dòng)和控制，才能使排列組合得以完整。如進(jìn)行搭橋運(yùn)動(dòng)練習(xí)時(shí)，單獨(dú)具有骨盆和軀干的控制能力，而沒有雙足正確支撐床面，搭橋運(yùn)動(dòng)這個(gè)組合便難以完成。又如腦癱兒的康復(fù)訓(xùn)練過程中同樣涉及許多姿勢(shì)控制的問題，如搖擺步態(tài)的問題，患兒從不能步行到能搖擺步行，顯示了康復(fù)訓(xùn)練的治療效果，但搖擺步態(tài)的產(chǎn)生，也提示在能步行前是否忽略了站立位患兒中立姿勢(shì)的維持?正確立位步行時(shí)使運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)控制協(xié)調(diào)對(duì)稱的骨、關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)育和運(yùn)動(dòng)控制是否真正完成了，如果這些運(yùn)動(dòng)元素完成不充分，如何保證在控制運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)時(shí)，這些運(yùn)動(dòng)元素可以參與正確的、相對(duì)完整的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)，從而接近和達(dá)到正常人體所能完成的排列組合數(shù)。

3 腦癱兒治療過程中運(yùn)用bobath技術(shù)存在的排列組合缺失問題

3.1 bobath法 又稱神經(jīng)發(fā)育療法，根據(jù)小兒神經(jīng)發(fā)育的順序，采用抑制、促進(jìn)、扣擊手法，抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，促通正常的運(yùn)動(dòng)感覺和運(yùn)動(dòng)模式。常用方法有:1)豎頭訓(xùn)練:有抱球法、bobath球訓(xùn)練法、三角墊法。2)翻身訓(xùn)練:有全身伸展模式、軀干旋轉(zhuǎn)、單臂支撐等，還包括坐爬站走等訓(xùn)練中抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的方法［2-5］。

3.2 bobath法中排列組合缺失問題 反射性抑制是bobath技術(shù)常用的方法，如患者是屈肌運(yùn)動(dòng)模式，便盡可能誘發(fā)對(duì)應(yīng)的伸肌運(yùn)動(dòng)模式，其中涉及部分使機(jī)體排列組合運(yùn)動(dòng)完整的思路。因?yàn)榍∧Ｊ秸純?yōu)勢(shì)的患者，必然存在伸肌模式控制不足的情況，部分患者在運(yùn)用反射性抑制技術(shù)治療后，因?yàn)橥晟屏松旒∵\(yùn)動(dòng)控制相關(guān)元素，必然會(huì)使患者可以運(yùn)用的排列組合豐富，從而起到改善患者病情的作用。但是，babath技術(shù)也存在不足，如上肢屈肌張力增加的患者采取反射性抑制手法誘發(fā)伸肌張力，在伸肌張力誘發(fā)出來后擔(dān)心屈肌再次占據(jù)主導(dǎo)，便刻意抑制屈肌，結(jié)果只是將患者從一種異常狀態(tài)轉(zhuǎn)向另一種看似合理的異常狀態(tài)，伸肌模式運(yùn)用完整，但屈肌模式可以控制的運(yùn)動(dòng)元素又無法保證，機(jī)體完成運(yùn)動(dòng)的排列組合還是不足，治療也因此無法達(dá)到相對(duì)完美的治療。

4 vojita法與上田敏法運(yùn)用過程中存在的排列組合缺失問題

4.1 vojita法和上田敏法 vojita法又稱誘導(dǎo)療法，通過對(duì)身體特定部位予壓迫刺激，從而誘發(fā)反射性爬和反射性翻身動(dòng)作，通過反復(fù)刺激促進(jìn)正常反射［6］。上田敏法主要通過降低四肢末端的痙攣達(dá)到降低四肢、軀干的過緊張，從而打破異常姿勢(shì)，緩解肌肉痙攣、防止關(guān)節(jié)攣縮變形。上田敏法常用的方法有上肢法:包括屈曲相、屈曲伸展交替運(yùn)動(dòng)、再到屈曲相三個(gè)階段;下肢法:伸展相、伸展屈曲交替運(yùn)動(dòng)、再到伸展相三個(gè)階段［7］。

4.2 vojita法和上田敏法中排列組合缺失問題 vojita法提出，通過對(duì)身體的特定部位予壓迫刺激，從而誘發(fā)出反射性爬和反射性翻身動(dòng)作。此種方法實(shí)際是反射手法的一種運(yùn)用，該方法提出施加壓力和壓迫刺激可引起軀干和肢體產(chǎn)生反射性控制，此種反射控制，強(qiáng)調(diào)牽一發(fā)而動(dòng)全身，通過某個(gè)點(diǎn)的控制而達(dá)到誘發(fā)理想運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的效果。因?yàn)関ojita法刺激到身體的部分關(guān)鍵點(diǎn)，也引發(fā)機(jī)體發(fā)生適應(yīng)調(diào)節(jié)，可以使機(jī)體部分失用的元素得到恢復(fù)和控制，但在通過點(diǎn)刺激全身發(fā)生反應(yīng)，但最終療效欠肯定。因?yàn)橥ㄟ^點(diǎn)刺激而引起全身發(fā)生反射性調(diào)節(jié)的方法，刺激強(qiáng)度必然要很大，可能會(huì)導(dǎo)致患者的不耐受和激惹，患者會(huì)厭惡運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)甚至抵制運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，從而使運(yùn)動(dòng)元素?zé)o法正確組合，而產(chǎn)生失用。另外，vojita法刺激點(diǎn)過于局限，如患者發(fā)生肌肉萎縮，此法很難使萎縮的肌肉獲得良好恢復(fù)，若肌肉本身都因?yàn)槲s而不完整，如何保證此種方法可以使患者達(dá)到或接近機(jī)體正常的排列組合數(shù)。而上田敏法在降低痙攣的過程中，同樣沒有涉及如何獲得運(yùn)動(dòng)的完整性，因?yàn)榻档图埩蛿U(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)亦可能造成韌帶松弛，因此不能獲得協(xié)調(diào)自如的運(yùn)動(dòng)控制，因此導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)控制的不完整。

5 三種治療技術(shù)共同存在的問題

Bobath法、上田敏法、vojita法在康復(fù)治療學(xué)的發(fā)展中起過一定積極的作用。但人體是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)整體，要想讓使康復(fù)治療完成或接近人體的正常運(yùn)動(dòng)，需要充分完善運(yùn)動(dòng)過程中涉及到的各種元素。由于3種技術(shù)的有效性，往往會(huì)過分強(qiáng)調(diào)以功能訓(xùn)練為目的的治療，在早期能起到一定效果，但同時(shí)可能會(huì)使一些運(yùn)動(dòng)元素喪失完善的機(jī)會(huì)，后期往往由于運(yùn)動(dòng)代償據(jù)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)展緩慢［7］。如膝過伸的患兒，如只是強(qiáng)調(diào)站立姿勢(shì)控制，而不去糾正膝過伸，可能會(huì)產(chǎn)生站立適應(yīng);但由于喪失膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)元素控制的完整性，必然會(huì)導(dǎo)致所有涉及到的立位膝控有關(guān)的運(yùn)動(dòng)難以完成，甚至不能完成。因此，治療過程中如果損害了某些運(yùn)動(dòng)元素或忽略了某些元素的完善，則會(huì)使任何涉及到這些元素的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的維持受到影響，使部分排列組合缺失。3種治療技術(shù)在世界上運(yùn)用廣泛，但3者都不能達(dá)到完善治療效果，其核心原因便是忽略。因?yàn)楹雎詫?dǎo)致運(yùn)動(dòng)元素不完整，無法到達(dá)最完美的治療效果。

總之，康復(fù)訓(xùn)練的過程是逐漸挖掘患者潛力的過程，但康復(fù)治療過程中患者潛力的開發(fā)又由于學(xué)科發(fā)展不完善的限制，容易局限于眼前和局部，不能從長(zhǎng)遠(yuǎn)和整體出發(fā)，不能符合事物本身的發(fā)展規(guī)律，必然會(huì)造成功能重建中伴隨功能損害的問題，甚至到了后期功能失用無法重建。臨床已經(jīng)證實(shí)，多種康復(fù)治療方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高療效［8-9］?？祻?fù)訓(xùn)練是一個(gè)比較復(fù)雜的過程，不能把患者訓(xùn)練視為能夠行走便認(rèn)為是大功告成，運(yùn)動(dòng)元素完善度的累積是個(gè)緩慢的過程，需要遵循神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律和其他定律，如重力定律。兒童在抬頭、翻身、坐、爬、站、走的發(fā)育過程中，越到后期所動(dòng)用的運(yùn)動(dòng)元素越龐大，想達(dá)到較完善的運(yùn)動(dòng)功能的重建，做到細(xì)致入微，減少忽略所造成的不良后果，正確的運(yùn)用排列組合原理亦可認(rèn)為是一味良方。

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