高等醫(yī)學(xué)教育研究發(fā)展簡(jiǎn)述①

農(nóng)圣，鄧硯

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 百色 533000 E-mail：41847445＠qq.com；2.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000）

高等醫(yī)學(xué)教育的產(chǎn)生及發(fā)展是社會(huì)發(fā)展、科技進(jìn)步及人類(lèi)對(duì)生命奧秘長(zhǎng)期不懈探究的結(jié)果。隨著21世紀(jì)知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的到來(lái)，社會(huì)文明程度的不斷提高，人類(lèi)更加珍愛(ài)生命，高等醫(yī)學(xué)教育面臨全新的變革和挑戰(zhàn)［1］。學(xué)者們對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)外影響因素和發(fā)展方向進(jìn)行了不懈的探索，主要內(nèi)容包括中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的重新定位、內(nèi)部要素、外部影響、國(guó)際比較等方面，為我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供了理論參考和改革依據(jù)?，F(xiàn)分析我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育研究的重要內(nèi)容，以發(fā)現(xiàn)不足，并提出新的研究方向。

1 高等醫(yī)學(xué)教育研究概述

1.1 高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的內(nèi)部重塑 醫(yī)學(xué)是關(guān)系到人的生命的科學(xué)，人的身體權(quán)和健康權(quán)神圣不可侵犯，高等醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具備救死扶傷、治病救人的本體功能，創(chuàng)造性地執(zhí)行預(yù)防疾病、增進(jìn)健康的社會(huì)醫(yī)學(xué)功能的職業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生工作者［1］，這是高等醫(yī)學(xué)教育研究達(dá)成的共識(shí)。高等醫(yī)學(xué)教育的特征，是它具有專業(yè)化程度高、實(shí)踐性強(qiáng)、成本昂貴、培養(yǎng)周期長(zhǎng)、社會(huì)關(guān)注度高等精英教育的基本屬性，因此應(yīng)加大對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育的投入，強(qiáng)化“以人為本”的理念，兼顧醫(yī)學(xué)生與人群的雙重心身需求，構(gòu)建大眾教育與精英教育并重的高等醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育體系［2］，適應(yīng)高等教育大眾化對(duì)醫(yī)學(xué)高等教育系統(tǒng)帶來(lái)的沖擊。

高等醫(yī)學(xué)教育的根本目標(biāo)是培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在“看病貴、看病難”的社會(huì)問(wèn)題中飽受責(zé)難、醫(yī)務(wù)工作者被誤解、受傷害等事件不斷發(fā)生，學(xué)者們開(kāi)始發(fā)現(xiàn)高等醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量問(wèn)題，主要體現(xiàn)在目標(biāo)、過(guò)程、條件和產(chǎn)品四個(gè)方面。目標(biāo)滯后于“生物—心理—社會(huì)功能”醫(yī)學(xué)模式的更新和人類(lèi)疾病譜的改變，人才培養(yǎng)的目標(biāo)缺乏時(shí)代特征，忽視人文精神和批判性思維的培養(yǎng)；教育過(guò)程的課程體系單一，缺乏學(xué)科橫向與縱向綜合，在“以問(wèn)題為中心”和“以器官系統(tǒng)為中心”上應(yīng)用滯后；課程結(jié)構(gòu)上人文社科與社區(qū)預(yù)防內(nèi)容缺位嚴(yán)重，教學(xué)方法陳舊，內(nèi)容滯后，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)功能退化，學(xué)生工作勝任能力不足；教育資源緊缺，生師比速增過(guò)快，師資力量不足，教學(xué)經(jīng)費(fèi)緊張，教師質(zhì)量無(wú)法保證，臨床實(shí)習(xí)基地匱乏；醫(yī)學(xué)畢業(yè)生核心能力低下，用人單位對(duì)畢業(yè)生的科研創(chuàng)新能力、臨床分析能力、溝通交流技巧、動(dòng)手操作能力和團(tuán)隊(duì)合作精神滿意度較低［3］。

為提高質(zhì)量，各種研究項(xiàng)目提出了多種策略和方案，總體思路可分為內(nèi)部自我檢視和外部監(jiān)督調(diào)控兩種。內(nèi)部自我檢視將醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重心轉(zhuǎn)移到校內(nèi)，實(shí)施全面質(zhì)量管理［3］，貫徹醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)與培養(yǎng)模式的一致性，貫通基礎(chǔ)課、專業(yè)課和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)階段，整合本科、研究生、留學(xué)生教學(xué)資源［4］，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)觀念，利用和學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)文化，培育醫(yī)學(xué)生的人文精神［5］，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)［6］。外部監(jiān)督調(diào)控是指完善醫(yī)學(xué)教育的外部質(zhì)量保證體系，實(shí)施醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量認(rèn)證制度和信息化評(píng)價(jià)體系［7］，培育醫(yī)學(xué)教育評(píng)估中介機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)評(píng)估主體多元化，充分發(fā)揮社會(huì)輿論導(dǎo)向和監(jiān)督功能，加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)教育成本核算［8］，提高辦學(xué)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的內(nèi)部重塑研究是一種由內(nèi)而外、從系統(tǒng)本身的缺陷和不足出發(fā)去思考和解決問(wèn)題的持續(xù)性研究，研究者大多是高等醫(yī)學(xué)院校的教育工作者，這類(lèi)研究伴隨著高等醫(yī)學(xué)教育研究的整個(gè)生命周期，促使整個(gè)系統(tǒng)朝某一既定的方向發(fā)展和成熟。

1.2 高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的外環(huán)境影響與應(yīng)對(duì)性改革 作為全世界規(guī)模最大的高等醫(yī)學(xué)教育，我國(guó)在高等醫(yī)學(xué)教育體制改革、經(jīng)費(fèi)投入和教學(xué)改革等方面獲得了較大的進(jìn)步，但也面臨著各種內(nèi)外部憂患。例如醫(yī)學(xué)教育理念和資源的國(guó)際化帶來(lái)的思潮沖擊和變革壓力，教育體系、人才培養(yǎng)目標(biāo)的國(guó)際化帶來(lái)的提高醫(yī)學(xué)人才國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的緊迫性，教學(xué)運(yùn)行機(jī)制的國(guó)際化帶來(lái)的提高效率和效益的壓力，信息科學(xué)與生命科學(xué)的交叉與融合對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展形成的科研壓力，國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)、方式和規(guī)模的適配性壓力等等。針對(duì)以上變化，教育部與衛(wèi)生部門(mén)制定了新時(shí)期醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展綱要，提出“穩(wěn)定規(guī)模，調(diào)整結(jié)構(gòu)，深化改革，提高質(zhì)量”的16字方針，高等醫(yī)學(xué)教育圍繞這16 字進(jìn)行了一系列的發(fā)展與變革［9］。

1999年中國(guó)高校開(kāi)始擴(kuò)招，當(dāng)年普通高等院校招生增幅達(dá)到42%，至2005年每年遞增25%左右，拉開(kāi)了中國(guó)高等教育大眾化的序幕。本質(zhì)上以精英教育為特征的高等醫(yī)學(xué)院校不得不適應(yīng)大眾化教育的浪潮，通過(guò)急速擴(kuò)容以求得生存和發(fā)展，生師比的快速增加帶來(lái)了教育資源短缺、教師超量工作等導(dǎo)致整體教學(xué)科研質(zhì)量下降的系統(tǒng)性問(wèn)題，有研究提出了增加教育投入、延長(zhǎng)學(xué)生培養(yǎng)周期的應(yīng)對(duì)性策略［10］。

2003年，教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合設(shè)立了“中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育管理體制和學(xué)制學(xué)位改革研究”課題組，對(duì)中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的管理體制、學(xué)制與學(xué)位、終身教育體系以及教育質(zhì)量保證體系提出了系統(tǒng)、全面的政策建議，研究成果影響了我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的總體框架和頂層設(shè)計(jì)［11］。在此期間的其他研究，都是在這項(xiàng)管理體制和學(xué)制、學(xué)位改革的定調(diào)下進(jìn)行的，例如面對(duì)教育國(guó)際化、教育終身化、知識(shí)模塊綜合化、教學(xué)科研生產(chǎn)一體化和學(xué)生發(fā)展個(gè)性化趨勢(shì)而進(jìn)行的高等醫(yī)學(xué)教育管理體制去行政化、學(xué)科建設(shè)現(xiàn)代化、教學(xué)方法多元化以及教師隊(duì)伍建設(shè)個(gè)性化的改革研究［12］；應(yīng)對(duì)患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)法律法規(guī)缺失嚴(yán)重、公立醫(yī)院逐利動(dòng)機(jī)增強(qiáng)、臨床教師教學(xué)積極性不高、醫(yī)患關(guān)系緊張等負(fù)面問(wèn)題而進(jìn)行的臨床教學(xué)管理適應(yīng)性研究［13］。應(yīng)對(duì)社會(huì)呼吁的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與既得利益者依賴的機(jī)械醫(yī)學(xué)模式的沖突而進(jìn)行的重塑人才培養(yǎng)目標(biāo)、更新教育理念和改革教學(xué)內(nèi)容與方法的研究［14］；面對(duì)“教師中心模式”的體制痼疾而進(jìn)行的“學(xué)生中心模式”和“雙主教學(xué)模式”改革阻力和出路研究［15］。

可以發(fā)現(xiàn)，以上研究都是在接受了國(guó)家部委制定的教育方針和教育體制后，結(jié)合社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的變化，集中對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)部環(huán)節(jié)進(jìn)行的改革研究，較少涉及對(duì)整個(gè)高等醫(yī)學(xué)教育大系統(tǒng)的全面改革。此類(lèi)研究的特征是由外而內(nèi)、從外部環(huán)境改變帶來(lái)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇入手進(jìn)行針對(duì)性的改革研究，研究結(jié)果最終會(huì)影響國(guó)家高等醫(yī)學(xué)教育政策制定和實(shí)施，影響高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)和組織功能的調(diào)整。

1.3 高等醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際化與模式比較 為了更好地借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家高等醫(yī)學(xué)教育改革的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)秀成果，促進(jìn)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育與國(guó)際醫(yī)學(xué)接軌［16］，不少學(xué)者將我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的管理體制和教育模式與英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)和法國(guó)等國(guó)家比較，尋求他山之玉。對(duì)比管理體制，包括國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育管理形式、評(píng)估體系、教育撥款和科研補(bǔ)助形式的不同，發(fā)現(xiàn)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育行政化趨勢(shì)過(guò)重的問(wèn)題；通過(guò)對(duì)比醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)和教育層次，得出我國(guó)學(xué)制繁多復(fù)雜，蘊(yùn)含不公平性的結(jié)論；通過(guò)對(duì)比人才培養(yǎng)目標(biāo)和專業(yè)設(shè)置，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)有生功利心較強(qiáng)、知識(shí)面窄、終身學(xué)習(xí)與自主學(xué)習(xí)意識(shí)不足的缺陷；通過(guò)對(duì)比教育模式，發(fā)現(xiàn)我國(guó)三段式醫(yī)學(xué)教育連續(xù)性和銜接性不足，學(xué)生臨床動(dòng)手能力偏弱的缺陷；通過(guò)對(duì)比課程體系和課程設(shè)置，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的人文素養(yǎng)較差，專業(yè)面過(guò)窄，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，缺少創(chuàng)造性思維，綜合素質(zhì)不高等缺陷；通過(guò)對(duì)比教學(xué)形式和方法，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)學(xué)課堂側(cè)重理論講授輕討論激辯，形式單一，方法陳舊，學(xué)生創(chuàng)造力和動(dòng)手能力不足等缺陷［17］。各項(xiàng)研究都提出了辯證的改進(jìn)策略和方法，對(duì)提高我國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和教育系統(tǒng)的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量和管理效益提供了有價(jià)值的參考意見(jiàn)。

2 對(duì)傳統(tǒng)高等醫(yī)學(xué)教育研究的補(bǔ)充

綜上所述，目前高等醫(yī)學(xué)教育研究存在三方面的不足。一是缺乏國(guó)家教育政策與衛(wèi)生政策對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的影響研究，即高等醫(yī)學(xué)教育的行業(yè)管理者和管理行為對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的影響，國(guó)家醫(yī)藥人才培養(yǎng)和醫(yī)藥改革政策與教育系統(tǒng)政策銜接度不足，行業(yè)行政化和官僚化趨勢(shì)使教育系統(tǒng)反應(yīng)性不夠，導(dǎo)致人才培養(yǎng)部門(mén)與人才使用部門(mén)之間協(xié)調(diào)性不足，容易造成人力資源的浪費(fèi)；二是缺乏對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育工作者和醫(yī)學(xué)生的人性因素研究，即從理性人與道德人兩方面對(duì)高等醫(yī)學(xué)教育中的個(gè)體和群體進(jìn)行深入的心理和行為分析。既往的研究總是指出人們應(yīng)該做什么、怎么做而從未研究過(guò)他們?yōu)槭裁床荒敲醋觯菀讓?dǎo)致政策制訂的盲目性和偏頗性；三是缺乏對(duì)既定的高等醫(yī)學(xué)教育各行政與服務(wù)部門(mén)的運(yùn)行程序進(jìn)行審視和再思考的研究，可能導(dǎo)致高等教育組織功能無(wú)法適應(yīng)劇烈變化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，即社會(huì)與科技進(jìn)步倒逼教育改革。

3 高等醫(yī)學(xué)教育研究的創(chuàng)新

3.1 高等醫(yī)學(xué)教育政策評(píng)價(jià) 政策評(píng)價(jià)是指組織或個(gè)人利用政策科學(xué)的方法和技術(shù)，利用一定的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)去衡量政策執(zhí)行過(guò)程帶來(lái)的各種事實(shí)狀態(tài)，目的在于評(píng)判政策的價(jià)值，判斷事態(tài)的走向，以此做出維持、調(diào)整、修正、終結(jié)或更新政策的正確決策。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的幾十年以來(lái)，制訂的國(guó)家或地區(qū)教育政策數(shù)目龐大，關(guān)系復(fù)雜，一些關(guān)鍵性政策的實(shí)施效果如何？是否達(dá)到了政策制定的初衷？隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，教育部門(mén)、社保部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)和財(cái)政部門(mén)等國(guó)家職能部門(mén)的政策交叉日益頻繁，政策之間是否存在矛盾？他們的訴求如何？都存在較多的研究空白。例如對(duì)于全科醫(yī)師政策和住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)政策，教育者、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)藥衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者和患者，就有著截然不同的態(tài)度和利益傾向。選擇一些關(guān)系重大、涉及面廣的高等醫(yī)學(xué)教育政策（包括政策生命周期三階段——政策制定、執(zhí)行過(guò)程和執(zhí)行結(jié)果）進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)或倫理學(xué)評(píng)價(jià)，具有較大的研究?jī)r(jià)值。

3.2 高等醫(yī)學(xué)人力資源管理 目前高等醫(yī)學(xué)教育研究存在一個(gè)固有的缺陷，即將教育組織生命與個(gè)體生命混淆為一，將組織目標(biāo)與個(gè)人目標(biāo)等同為一，將組織的書(shū)面職能與組織的實(shí)際利益行為對(duì)等為一，這是進(jìn)行高等醫(yī)學(xué)教育研究的錯(cuò)誤前提。高等醫(yī)學(xué)人力資源管理研究，即是糾正這種誤差觀點(diǎn)，將高等醫(yī)學(xué)教育中的管理者、教育者、學(xué)習(xí)者和其他利益相關(guān)者視為生物人與社會(huì)人的統(tǒng)一體，研究在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)思潮蔓延、人們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)關(guān)系日趨復(fù)雜、人們的思想意識(shí)形態(tài)和個(gè)性特點(diǎn)多樣化的社會(huì)背景下，高等醫(yī)學(xué)教育人力資源系統(tǒng)在流入、激勵(lì)和流出環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題和改進(jìn)策略的研究。以人力資源管理的規(guī)劃、招聘、配置、培訓(xùn)、開(kāi)發(fā)、績(jī)效評(píng)估、薪酬福利等職能內(nèi)容為研究的切入點(diǎn)，尋求有效的人力資源管理策略，促進(jìn)高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中人力資源要素的優(yōu)化升級(jí)，提高幸福感和滿意度。3.3 高等醫(yī)學(xué)教育流程再造 流程再造理論由美國(guó)的Michael Hammer和James Champy提出，在20世紀(jì)90年代達(dá)到了全盛的一種管理思想。流程再造的核心思想是要打破組織按職能設(shè)置部門(mén)的管理方式，以顧客滿意度和獲得的價(jià)值為目標(biāo)，對(duì)組織現(xiàn)有的核心業(yè)務(wù)流程進(jìn)行顛覆性的再思考和變革，重新設(shè)計(jì)管理和服務(wù)流程，追求全局而不是個(gè)別部門(mén)的最優(yōu)?，F(xiàn)代高等教育的發(fā)展日新月異，信息瞬息萬(wàn)變，高等醫(yī)學(xué)教育科技產(chǎn)品層出不窮。高等醫(yī)學(xué)教育的顧客包括學(xué)習(xí)者、教育者和公眾，他們的需求呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，在信息技術(shù)日益發(fā)達(dá)的透明化社會(huì)中，對(duì)教育服務(wù)產(chǎn)品的質(zhì)量要求近乎苛刻。對(duì)于醫(yī)學(xué)高等教育服務(wù)的供給主體——高等醫(yī)學(xué)院校而言，誰(shuí)能保持對(duì)教師、學(xué)生和未來(lái)的顧客即患者們各種各樣需求的高度敏感性，迅速改變組織策略，提供符合時(shí)代需要的產(chǎn)品滿足顧客需要，提高內(nèi)外部顧客滿意度，創(chuàng)造并維持價(jià)值鏈，必將成為高等醫(yī)學(xué)教育行業(yè)的贏家。高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)，也將在紛繁變化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生改革政策環(huán)境面臨著就業(yè)者和服務(wù)對(duì)象們的雙重考驗(yàn)，在高等醫(yī)學(xué)教育中引入企業(yè)的流程再造理論，提高行業(yè)的整體效能和“顧客”的滿意度，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

高等醫(yī)學(xué)教育政策評(píng)價(jià)研究，針對(duì)的是高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)的塑造者、系統(tǒng)的運(yùn)行規(guī)則和系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，屬于政策研究；高等醫(yī)學(xué)人力資源管理研究，針對(duì)的是高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中能動(dòng)性最強(qiáng)、價(jià)值最高、創(chuàng)造性最強(qiáng)的人力因素，包括對(duì)管理者、教育者、學(xué)習(xí)者和潛在服務(wù)對(duì)象即患者的行為規(guī)律、職業(yè)生涯和潛能開(kāi)發(fā)的研究，屬于人力資源管理研究；高等醫(yī)學(xué)教育流程再造，針對(duì)的是高等醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)流程、利益相關(guān)者的滿意度和系統(tǒng)的整體效益，屬于管理科學(xué)研究，這三種新的研究方向是高等醫(yī)學(xué)教育中比較新穎而急需的研究。

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