陳思超，馬小琴

（浙江中醫(yī)藥大學 護理學院，浙江 杭州 310053）

學醫(yī)使醫(yī)學生暴露于連綿不斷且持續(xù)上升的壓力之中，如快速學習的步伐、嚴格的考試、競爭激烈的環(huán)境以及面臨新的臨床經歷時的焦慮等。高水平的焦慮與巨大壓力會給醫(yī)學生帶來諸多消極影響，如可能影響他們的表現能力、決策能力和關心、照顧病人的能力［1－2］。而醫(yī)療實踐中出現在醫(yī)學生中另一種形式的焦慮引起了醫(yī)學界的關注，即醫(yī)學生在學習某個具體疾病時，錯誤地對原本存在的、之前認為是正常的癥狀或體征進行自我診斷，對號入座，認為患上了正在學習的疾病，造成醫(yī)學生疑病現象［3］。醫(yī)學生的疑病心理影響他們的正常學習和生活，若不及時地疏導，極有可能演變成病情更為遷延難治的疑病性神經癥，嚴重威脅他們的身心健康［4］。

1 相關名詞與含義

1.1 “醫(yī)學生病”

由于醫(yī)學生頻繁地表現出對所學疾病的恐懼，過分地擔心自己的身體健康，經常找老師、醫(yī)生磋商自己似乎患上了該病，因而在國外報導的文獻中，這一現象被“學術性”地冠以醫(yī)學生?。╩edical students’disease，MSD）之名，或在文獻中通?？梢娽t(yī)學生疑病癥（hypochondriasis of medical students）、醫(yī)學院綜合征（medical school syndrome）、醫(yī)學生疾病恐怖癥（nosophobia of medical students）以及醫(yī)學生病（medical studentitis）［5－7］。三年級是醫(yī)學生從學習基礎醫(yī)學到臨床醫(yī)學的過渡階段，此時的醫(yī)學生理論知識逐漸豐富，但缺乏臨床經驗，在對疾病一知半解的情況下經常把疾病的臨床表現盲目套用在自己身上，給自己造成“誤診”，因此醫(yī)學生疑病現象在三年級時更為多見，這一現象在國內被稱作“醫(yī)學生三年級病”［8－9］或“醫(yī)學院大三綜合征”［10］。

1.2 健康焦慮與疑病癥

健康焦慮是指對一種常見卻又不尋常的軀體感覺的消極解釋與恐懼［11］，它是一種由輕到重連續(xù)的癥狀譜，它的最輕微臨床表現為對軀體癥狀一般水平的關注，而當健康關注在并無器質性病變的情況下持續(xù)存在且其強度較高時，健康焦慮就會演變成一種極端表現形式——疑病性神經癥（即軀體形式障礙，簡稱疑病癥）［12］。疑病癥在《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）第四版（DSM－Ⅳ）［13］中被定義為是一種基于對良性的軀體癥狀和體征的誤讀、與健康相關的恐懼和嚴重疾病的先占觀念，這種信念很難受到“當前沒有醫(yī)療指征”這種合理的醫(yī)療解釋的動搖，通常表現為：對身體健康或疾病過分擔心，其嚴重程度與實際健康情況很不相稱；對通常出現的生理現象和異常感覺做出疑病性解釋；牢固的疑病觀念，但缺乏充分依據，反復就醫(yī)或反復要求醫(yī)學檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮［14］。健康焦慮與疑病癥相比只是程度的不同，它們的本質沒有區(qū)別［15－16］。MSD在部分研究中被認為是一種低程度的健康焦慮［17］，或被表述為一種臨時性的疑病癥［18］。

2 “醫(yī)學生病”的研究進展

2.1 “醫(yī)學生病”的由來與危害

MSD被關注的起源可以追溯至一個世紀前，據文獻記載，它最早出現在波斯頓的一位精神病學家Dr.George Lincoln Walton的書《為何擔憂》中：“醫(yī)學教育者不斷地被醫(yī)學生告知他們患上了他們正在學習的疾病，他們憑借有限的醫(yī)學知識，如僅僅是剛學到了闌尾的位置，就將那個區(qū)域原本沒有威脅的軀體感覺想象成了最嚴重的急腹癥”［19－20］。大多數人在一生中會經歷或多或少的健康關注，那是人體的一種正常機能，他們會隨著真相的揭露而自然消失，但當一定程度的健康焦慮出現時，就會發(fā)生精神障礙［21］。這種障礙涵蓋認知、情感、行為、體域等多重方面，它與一種正常軀體感覺被過分夸大（體感放大）的意識傾向密切相關［22－24］。如醫(yī)學生由于某些軀體癥狀與書本中某疾病的臨床表現吻合，就會敏感地強化軀體感覺，認為自己患上了該病，在大部分情況下，通過給醫(yī)學生講解疾病的病因、病理發(fā)展及轉歸，幫助他們更全面地了解疾病全程，醫(yī)學生能消除患病疑慮，以良好的心態(tài)繼續(xù)學習。而部分醫(yī)學生則會產生對勸說的心理抵抗，固執(zhí)己見并四處求醫(yī)，伴隨著一系列緊張不安的情緒，思想萎靡不振，形成健康焦慮，影響日常生活學習，甚至因此而休學［8］。同時，由于嚴重的健康焦慮影響個體對身心健康的評判能力，導致個體頻繁地求醫(yī)，造成不必要的醫(yī)療資源浪費、財力損失和生活質量下降［25］。

2.2 “醫(yī)學生病”的流行病學

20世紀60年代，Hunter等（1964）［5］、Woods等（1966）［6］的兩項研究表明超過70%的醫(yī)學生不同程度地罹患“醫(yī)學生病（MSD）”，而只有極少數個體是屬于真正的疑病癥，MSD“發(fā)病率”之高使人們一度對這個現象習以為常，并持以選擇性關注的態(tài)度。但后來的研究則對該數據的可靠性提出了質疑，比如，Kellner（1986）［26］在醫(yī)學生與法學生之間進行對照研究發(fā)現只有8.3%（5／60）的醫(yī)學生的表現為 MSD陽性，而且醫(yī)學生的疑病現象并不比法學生嚴重，這與十年后Howes等 （1998）［7］的 研 究 結果 相 符，甚 至 有 研 究（2002）［27］表明法學生的健康焦慮較醫(yī)學生更為嚴重。而這個結論與 Moss－Morris（2001）［28］的研究結果相矛盾，在其研究中發(fā)現醫(yī)學生的健康焦慮程度要高于法學生。Talaei A 等（2009）［29］調查500名醫(yī)學生得出結果為52.8%的醫(yī)學生帶有不同程度的疑病傾向，其中16%較為嚴重。國內不同時期研究者也對MSD展開了一系列研究，分別報導其發(fā)病率為3.2%（32／993，1992）［30］、19.68%（1998）［4］和 17.7% （42／237，2011）［31］。而這些不同的研究展現出大相徑庭甚至互相矛盾的結果，總結其原因，是由于調查發(fā)生率時不相統(tǒng)一的MSD評判標準、對照非醫(yī)學生組時不嚴格的條件控制而引起的，如在Moss－Morris的研究中，他將一年級醫(yī)學生與三年級法學生之間發(fā)生的比較結果納入研究結論中，這顯然是不合理的。而在部分嚴格控制對照條件的研究中，我們看到醫(yī)學生MSD發(fā)生率并不是穩(wěn)定在一個范圍，而是隨著學醫(yī)時間的改變而出現一定規(guī)律的變化。如Singh等（2004）［32］在一項橫斷面研究中，將一至四年級的醫(yī)學生與法學生進行對比發(fā)現，醫(yī)學生的疑病焦慮程度整體低于法學生，一、四兩個年級醫(yī)學生焦慮程度顯著低于其他兩個年級，而與預期的“隨著暴露于醫(yī)學學習的時間增加，健康焦慮程度上升”相反，四年級的醫(yī)學生是所有醫(yī)學生中健康焦慮程度最低的。Talaei A（2010）［33］將實驗樣本擴大至整個學校學習階段的醫(yī)學生，分成6組，即對1至6年級的臨床前學習階段和臨床學習階段所有醫(yī)學生進行調研，發(fā)現醫(yī)學生疑病現象的發(fā)生率隨著醫(yī)學生的學習階段的深入會逐步升高，而當他們進入臨床學習，對疾病的認知水平進一步提高時又呈現下降趨勢。此外閆國立等（2013）［34］的研究中同樣證實中醫(yī)臨床專業(yè)學生在二年級、三年級時疑病程度均高于一年級，四年級時疑病得分又回落?？梢奙SD的發(fā)生率隨著醫(yī)學生學習年限的增長在一定程度上遵循低－高－低的變化趨勢規(guī)律，從另一個方面證實“醫(yī)學生三年級病”的說法。

2.3 “醫(yī)學生病”的影響因素

醫(yī)源性因素。對于醫(yī)學生來說存在一個重要的同時也是很獨特的因素，即他們被暴露于海量而缺乏整體性的醫(yī)學知識中［32］。由于缺乏臨床經驗，醫(yī)學生對疾病認識尚為粗淺，又不能將學到的醫(yī)學知識有效地整合，盲目套用從而造成“學什么病得什么病”的假象。閆國立［34］等的研究中伴隨著一至四年級中醫(yī)學生疑病得分呈現低－高－低的變化，作為對照組的非醫(yī)學專業(yè)學生隨著年級增長，四個年級的學生得分卻并無顯著變化，并且與一年級中醫(yī)學生相比處于同一水平，醫(yī)源性因素的影響顯而易見。此外，互聯網已經成為一個非常受歡迎的訪問醫(yī)療信息的渠道，部分網站通常提供不可靠的或危言聳聽的醫(yī)療信息［35］，正是越來越多的包括非醫(yī)學生在內的普通群體通過網絡尋求自我診斷，從而導致了越來越多的“網絡疑病癥”患者的出現［36］，這也許可以部分解釋某些研究中醫(yī)學生疑病現象反而比非醫(yī)學生輕的原因，因為非醫(yī)學生較醫(yī)學生而言，更缺乏疾病整體觀，對不真實的醫(yī)療信息更容易產生誤解與恐懼。

人格因素。部分研究從人格特征的角度出發(fā)探討與健康焦慮的關系。如孫國仁［37］提到易感素質是疑病心理重要的發(fā)病基礎，疑病傾向者在人格特征上通常表現為敏感、多疑、主觀、固執(zhí)、孤獨和自憐，自我中心、謹小慎微、苛求精確、過分堅持，對身體過分關注，要求十全十美。趙紅玉［30］亦認為強迫性個性和癔癥性以及這兩種個性的混合性個性是發(fā)病基礎，強迫性個性表現出對自體健康的異常關注，經常為自己生命安全擔憂；癔癥性個性者表現出明顯的自我暗示傾向，無論聽到或者看到什么病都會自我暗示患了這種病，并出現一系列軀體癥狀。劉海靜等［31］研究證實疑病傾向的醫(yī)學生多表現出軀體化、強迫、抑郁、焦慮和偏執(zhí)等人格特質，并且他們表現出比非疑病學生更為負面的應對方式。此外健康焦慮者相對于無健康焦慮人群更容易伴發(fā)其他精神疾病，如雙相障礙、曠野恐懼癥、疼痛障礙、廣泛性焦慮障礙［38］，可見健康焦慮嚴重的個體存在明顯的人格缺陷。

軀體不適因素。疑病觀念是疑病癥或軀體形式障礙的特征，相關分析發(fā)現軀體不適與疑病觀念顯著相關［39］，而軀體不適，包括軀體總痛苦水平與疼痛、五官、呼吸等不適，正是造成疑病醫(yī)學生就醫(yī)增加的原因之一［40］。研究表明當個體存在軀體不適癥狀時健康焦慮發(fā)生的可能性會增加，比如疼痛患者發(fā)生健康焦慮的可能性較無疼痛患者發(fā)生健康焦慮的可能性大［41］。

其它因素。諸多社會心理因素如性別、年齡、婚姻、家庭教育、是否獨生子女（國內）、居住地（城市或農村）（國內）、認知活動、挫折與心理創(chuàng)傷等也被提出可能與MSD相關，如性別一項，部分研究發(fā)現女性醫(yī)學生的健康焦慮程度和發(fā)生率較男性醫(yī)學生高［33，42］，但也有研究中疑病因子得分在男女生之間并無差異［34］。諸如此類的矛盾研究結果可能與不同種族、教育水平、教學環(huán)境等因素相關，而究竟這些因素是否可以解釋MSD，有待進一步具體研究。

3 對未來研究的啟示

3.1 護理學專業(yè)學生的健康焦慮狀況

雖然當前的醫(yī)學模式已經向生物－心理－社會模式轉變，但為了強調適應臨床?？谱o理服務，護理教育課程設置的主導方向仍然是以疾病為中心，基礎課程的教學內容近似于醫(yī)學專業(yè)的壓縮版，體現出與醫(yī)學專業(yè)的高度統(tǒng)一［43－44］。由此可以推測護生與尚未進入臨床?？茖W習的其他醫(yī)學專業(yè)學生的醫(yī)學知識相差不大，所以也可能遭遇MSD。而目前國內外護理研究領域對護生群體中健康焦慮的關注尚不多見，在筆者檢索到的諸多與護生心理衛(wèi)生相關的文獻中，僅有2篇文獻是探討護生的疑病現象，其中一篇［45］為2002年的文獻，研究內容為分析上個世紀90年代的衛(wèi)校女生疑病行為，有一定的借鑒價值，但由于時隔較久，當時的教育水平、生活水平及個體心理行為反應都可能與當前的護生相去甚遠；另一篇［46］為研究高專護生的健康焦慮與生活滿意度、人格和述情障礙等因素之間的關系，但其尚未報導疑病焦慮在護生群體中的發(fā)病率，同時其研究對象為大專護生，與本科護生群體之間可能存在一定差異。而有關本科護理學生相關的疑病焦慮的相關探討尚未檢索到，因此該領域尚值得探索。

3.2 結合質性的研究方法

縱觀國內外，盡管已經存在不同規(guī)模的MSD流行病學和相關因素研究，但這些研究通常只關注了整個醫(yī)學生群體的疑病現狀，而每個個體在遭遇MSD時的心理變化過程顯然不能用統(tǒng)一的描述來概括。由于量性研究并不能深入個體來深化MSD的問題挖掘，即“并不能捕捉每個研究對象的視角，而不得不依賴那些與研究對象更為疏遠的、推論性的經驗和資料”［47］，如每個學生個體在MSD的不同時期對外界包括教師、同學、學校、親友和醫(yī)生都有什么樣的心理需求，他們需要什么樣的幫助，這些問題不能靠量性研究得到解決，這體現出只通過量化的方法來研究精神心理問題時存在一定程度的局限性。要對醫(yī)學生提供有針對性、個體化的幫助，首先必須掌握這些醫(yī)學生對于專業(yè)幫助和社會支持的需求，而目前國內外尚無人對醫(yī)學生個體遭遇MSD后對于外界幫助的需求進行探究。在當前已有的、數量可觀的量性研究的基礎上結合質性研究，采用質性方法證明細節(jié)，如MSD“患者”在某個情境下會有什么樣的困惑，同時采用量化方法辨別差異，這個領域的問題也許可以得到更好的回答。

3.3 探討新標準和更多相關因素

健康焦慮即個體對健康威脅的體驗在認知—行為模式中被認為是認知的核心機能，包括四個方面：①意識到生病的可能性；②意識到生病的麻煩；③意識到應對疾病的無能為力；④意識到治療疾病的醫(yī)療資源不足［48］。而那些有健康焦慮和無健康焦慮的人群他們之間的認知是否一致，仍然是個未知的［49］。歸根結底是因為目前研究還不夠深入，還沒有一種統(tǒng)一的評估手段來測量健康焦慮的程度。此外當前存在的MSD相關因素研究中，由于很大一部分結果互相矛盾、說服力不足，除了上述已在文獻中被提及的幾項，尚有民族、宗教、個人病史、用藥史、教學環(huán)境、周圍人群的態(tài)度等因素與MSD的關系尚可待研究。因此無論是醫(yī)學生、護生還是普通人群，對于健康焦慮相關的課題仍值得學術探討。

綜上所述，結合前人研究的經驗，結合質性與量性研究，我們可以進一步探索醫(yī)學生／護生群體的疑病現象，并注重個體的心理行為反應的變化過程，了解醫(yī)學生／護生在健康焦慮狀態(tài)下對外界幫助的需求，同時來探究更多社會心理因素對MSD的影響。在醫(yī)學模式轉化的今天，仔細分解并深入剖析醫(yī)學生／護生疑病心理行為反應過程，可以更好地描述和預測其發(fā)生，從而有助于指導他們避免不必要的焦慮與痛苦，也有助于中重度的疑病學生尋求社會支持，糾正認知混亂，解釋負性情緒，渡過心理難關，確保學生全身心地投入學習和生活中，更重要的是為將來的患者培養(yǎng)更健康的白衣天使。

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