楊 鳴

(江蘇省中醫(yī)藥研究院 210028)

醫(yī)療行業(yè)是保障全民健康的防線，不僅需要好的運(yùn)行環(huán)境和保障，更要通過有效的政府投入和監(jiān)督管理，來確保其良性循環(huán)。近年來，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域問題突顯，如醫(yī)療保障制度不健全，社會公共衛(wèi)生問題日益嚴(yán)峻，醫(yī)療與食品安全事故多發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張等，這些問題的出現(xiàn)從一定程度上反映出政府監(jiān)管缺位和監(jiān)管失靈。如果不重視加強(qiáng)監(jiān)管，會導(dǎo)致現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生問題更趨惡化［1］。

一、醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管的要求

當(dāng)前，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)。政府在新一輪醫(yī)改中的角色定位更加清晰。新醫(yī)改明確提出了堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針，明確了政府對醫(yī)療衛(wèi)生的方向定位;要求實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，明確了改革的方式定位;完善國民健康政策，健全制度體系，加強(qiáng)監(jiān)督管理，創(chuàng)新體制機(jī)制，鼓勵(lì)社會參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提出在保障基本醫(yī)療中，還必須強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，進(jìn)一步明確了政府的管理定位。因此，隨著改革的不斷深入，對政府加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管需提出更高要求。

二、國外醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管的實(shí)踐

1．以英國為代表的政府主導(dǎo)的集中統(tǒng)一監(jiān)管模式

政府集醫(yī)療服務(wù)提供、購買、監(jiān)管于一體。在國家衛(wèi)生服務(wù)制度背景下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的獨(dú)立性，行業(yè)組織和專業(yè)化組織發(fā)揮著重要的監(jiān)管職能，同時(shí)，非常重視政府內(nèi)監(jiān)管，政府通過直接控制資金投入與醫(yī)院收入，進(jìn)而控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、數(shù)量與質(zhì)量［2］。

2．以美國為代表的市場主導(dǎo)的分散監(jiān)管模式

美國的醫(yī)療體制以高度市場化為主要特征，注重以患者為中心的制度設(shè)計(jì)，非政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)比重較大［3］。美國對私立非營利性醫(yī)院的監(jiān)管主要包括:制定標(biāo)準(zhǔn)并對醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)行質(zhì)量控制;進(jìn)行醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項(xiàng)目的控制等，其監(jiān)管手段主要是通過稅收杠桿［4］。但其醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系相當(dāng)復(fù)雜，存在監(jiān)管體系分散、監(jiān)管成本高昂等缺點(diǎn)［5］。

3．以德國為代表的社會主導(dǎo)的自治理模式

德國的非營利性醫(yī)院在國家和醫(yī)療服務(wù)中起主導(dǎo)作用，其監(jiān)管特征是政府只負(fù)責(zé)宏觀管理醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，而社會自治團(tuán)體的自我管理與服務(wù)在德國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管領(lǐng)域，起了非常大的作用［6］。

4．以新加坡為代表的混合監(jiān)管模式

這種模式平衡了政府和市場的雙重作用。在醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管方面，適應(yīng)了其醫(yī)療服務(wù)供給體制的混合性特征，政府與市場力量實(shí)現(xiàn)了很好的配合，既保證了醫(yī)療服務(wù)供給的基本公平，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的效率目標(biāo)［7］。

三、國外醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管實(shí)踐對我國的啟示

雖然我國的國情決定了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管模式不能照搬其他國家，但是國外很多先進(jìn)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)可以為我們所借鑒。

1．相對完備的監(jiān)管體系

國外衛(wèi)生監(jiān)管體系的構(gòu)建大多是基于較為完備的體系之上。主要包括內(nèi)部和外部監(jiān)督體系。一是內(nèi)部監(jiān)督體系，主要來自組織內(nèi)部具體制度安排對組織行為的監(jiān)督和自身的道德自律;二是外部監(jiān)督體系，包括政府監(jiān)督、第三部門監(jiān)督、媒體和公眾監(jiān)督、獨(dú)立評估以及同行［8］。這種內(nèi)外結(jié)合的監(jiān)督形式可以有力保障整個(gè)監(jiān)管體系的高效運(yùn)作。

2．獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)

英國醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括醫(yī)療服務(wù)審計(jì)和監(jiān)督委員會、社會保健監(jiān)督委員會等，它相對獨(dú)立于政策制定機(jī)構(gòu)(衛(wèi)生部)，同時(shí)還獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，這種獨(dú)立性較好地保證了監(jiān)管機(jī)構(gòu)的中立性與專業(yè)化。

3．明確的監(jiān)管指標(biāo)

在各個(gè)國家中，監(jiān)管行為一般由政府或者政府直屬機(jī)構(gòu)提供，并直接作用于基金的分配。如英國在規(guī)定醫(yī)療監(jiān)管必須保障公平性、效率性、質(zhì)量、未來的發(fā)展。除了讓每個(gè)公民都能獲得基本醫(yī)療服務(wù)外，還要保證基金分配的效率性和醫(yī)療服務(wù)的效率性，同時(shí)在對全科醫(yī)生和醫(yī)院考評過程中必須考慮病人疾病治愈率和區(qū)域免疫率。

4．第三方監(jiān)管的廣泛應(yīng)用

一種方法是通過參保人或者工會等進(jìn)行監(jiān)管，這種方法是依靠參保人自律，通過訴訟或仲裁等法律手段進(jìn)行監(jiān)管，利用參保人委員會或者通過工會的力量，對保險(xiǎn)公司行為進(jìn)行監(jiān)管。另一種做法是通過行業(yè)協(xié)會或獨(dú)立組織進(jìn)行監(jiān)管。這種組織一般是輔助機(jī)構(gòu)或者咨詢機(jī)構(gòu)，并不隸屬于某個(gè)固定的政府機(jī)構(gòu)，而是從相對獨(dú)立的方面提供監(jiān)管建議。在英國，除了法定的政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)，還有一些非政府組織監(jiān)管著NHS機(jī)構(gòu)。如英國皇家醫(yī)學(xué)會、醫(yī)療過失監(jiān)督計(jì)劃、國家外部質(zhì)量保證計(jì)劃等擁有一定非正式權(quán)力的機(jī)構(gòu)。它們在行業(yè)規(guī)則的制定、執(zhí)行和監(jiān)督方面發(fā)揮了重要作用，某些行業(yè)組織還被授予了強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)。很多國家通過醫(yī)師協(xié)會代替專業(yè)的咨詢機(jī)構(gòu)的職責(zé)，通過醫(yī)師協(xié)會的力量進(jìn)行同行評議，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升，如德國就是利用醫(yī)師協(xié)會保障醫(yī)療監(jiān)管質(zhì)量的高效。

第三方監(jiān)管通常構(gòu)建在談判基礎(chǔ)之上，對談判的結(jié)果監(jiān)管，其意見對政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有十分重要的作用。通常通過更加專業(yè)的方式對醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和服務(wù)提供做出更加客觀的評價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升［9］。

1 張安．構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管體制［J］．宏觀經(jīng)濟(jì)管理，2005，12:25 －27．

2 陳偉，徐蘭飛．英國的醫(yī)療服務(wù)體系［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006，1:22 －24．

3 顧濤，安滔，程建鵬．美國非營利性和營利性醫(yī)院的比較分析［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005，12:22 －26．

4 張琳．美國醫(yī)療系統(tǒng)的中流孤柱:非營利性私立醫(yī)院［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，2(26):53 －54．

5 高芳英．美國醫(yī)療保健服務(wù)體系的形成、發(fā)展與改革［J］．史學(xué)集刊，2010，6:33 －35．

6 王惠．醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模式的分析及其對我國的啟示［J］．警官高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2009，3:43 －45．

7 蘇苗罕，宋華琳．新加坡醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管研究［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2008，1(2):52 －54．

8 李維安．非營利組織管理學(xué)［M］．北京:高教出版社，2005:85－86．

9 朱海蒂，田淼淼，陶紅兵，等．借鑒國外經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系建設(shè)的思考［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(12):896 －899．