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      城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險:制度比較與路徑選擇

      2015-12-09 13:15:18吳海波
      關鍵詞:城鎮(zhèn)職工大病籌資

      蔡 輝 吳海波

      (江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院 330004)

      1998年12月14日,《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)指出:“在基本醫(yī)療保險的基礎上,作為過渡措施,允許建立職工補充醫(yī)療保險?!彪S后,各地紛紛探索建立起城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)保。2012年8月24日,六部委聯(lián)合下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會[2012]2605號),城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障也得到落實。至此,覆蓋城鄉(xiāng)的大病醫(yī)保正式建立。然而,受基本醫(yī)?!八槠庇绊懀鲜鰞深惔蟛♂t(yī)保條塊分割,帶來了諸如籌資和保障橫向及縱向差距大、保障范圍較窄、基金抗風險能力弱等問題。為消除大病醫(yī)保條塊分割的問題根源,力求于公平、效率與價值追求之間尋求平衡路徑,建立城鄉(xiāng)一體的大病保險制度勢在必行。

      一、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展現(xiàn)狀分析

      城鄉(xiāng)居民大病保險自2012年實施以來,至今已走過近三個年頭。所有省份均已制定實施方案,其中北京等10個省份已全面推開。截至2014年三季度,共有13家保險公司在全國27個省(區(qū)、市)373個統(tǒng)籌地區(qū)開展業(yè)務,覆蓋6.5億城鄉(xiāng)居民。同時,第三方評估結果顯示,大病患者實際報銷比例平均提高10至15個百分點,大病患者就醫(yī)負擔得到減輕,基本醫(yī)療保障效應得到放大[1]。然而,在制度效用彰顯背后,因政府責任缺失、認識片面、職能轉(zhuǎn)換不到位,使得保險公司已難以實現(xiàn)“保本微利”的初衷,面臨籌資標準偏低與保障水平過高的縱向矛盾、統(tǒng)籌層次偏低、診療信息共享程度不高以及“風險共擔”機制缺乏等現(xiàn)實問題[2],為制度可持續(xù)埋下諸多隱患。

      與前者相比,城鎮(zhèn)職工大病保險起步較早,各地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的同時,紛紛建立起多種形式的城鎮(zhèn)職工大病保險,如大病補充醫(yī)保、大病救助醫(yī)保、大額補充醫(yī)保、大病補助醫(yī)保等。籌資穩(wěn)定,補償比例較高,但條塊分割嚴重,制度差異大。其中,“太原模式”堪稱職工大病保險的“范本”,由保險公司經(jīng)辦,以“一個堅持、兩項主動、三層融入、四化支撐”的服務理念,為職工提供32萬元/人/年的費用保障[3]。無獨有偶,百色市職工大病保險由醫(yī)保機構負責經(jīng)辦,最高支付限額為20萬元/人/年,報銷比例已達70% 以上。

      二、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民大病保險比較分析

      上述現(xiàn)狀分析可見,兩套制度在修補基本醫(yī)保保障力不足問題時,又出現(xiàn)一系列新問題。因此,亟需另辟蹊徑,維持大病保障制度可持續(xù)發(fā)展。本文主要從本質(zhì)屬性、籌資機制、保障內(nèi)容、承辦方式等方面進行比較,挖掘兩者尚存的共性及現(xiàn)存的問題,為尋求路徑改革奠定基礎。

      1.本質(zhì)屬性

      城鄉(xiāng)居民大病保險資金主要源于基本醫(yī)?;鸾Y余,決定了其仍屬基本醫(yī)保的一部分。在保障方面,以合規(guī)醫(yī)療費用界定補償范圍,涵蓋“三個目錄”內(nèi)和外的費用,起到了補充醫(yī)保的作用??梢?,其制度屬性應介于基本醫(yī)保和補充醫(yī)保之間。再者,基于制度以解決因病致貧、因病返貧問題為政策出發(fā)點,以避免家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生為政策目標,凸顯出公益性和福利性,理應屬社會醫(yī)療保險范疇。根據(jù)公共產(chǎn)品理論,社會醫(yī)保完全符合不可分割性和非排他性,但在非競爭性方面表現(xiàn)并不充分,因每增一個消費者,政府投入會相應增加,邊際成本隨消費者變化而變化,并不為零。從而,其產(chǎn)品屬性為“準公共產(chǎn)品”[4]。城鎮(zhèn)職工大病保險作為政府主導面向職工的救助政策,是基本醫(yī)保的拓展和延伸,屬于社會醫(yī)療保險范疇,產(chǎn)品屬性應為準公共產(chǎn)品?;I資方面,單獨籌資,??顚S?,相對獨立;保障方面,對符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保規(guī)定的封頂線以上費用予以報銷,處于基本醫(yī)保外圍;參保方式方面,并非強制參保,可見其制度屬性應為補充醫(yī)保。

      2.籌資機制

      (1)籌資標準

      結合各地醫(yī)?;I資能力、患大病發(fā)生醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保保障水平等因素,城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準為10~60元/人/年,標準的確定主要有兩種方式:一是城鄉(xiāng)居民確定統(tǒng)一標準;二是城鄉(xiāng)居民分開確定標準[5]。城鎮(zhèn)職工大病保險的籌資標準為100元/人/年左右,繳費時段不一。如江蘇淮安清浦區(qū)繳費標準為8元/人/月,籌資額為96元/人/年[6]。廣西百色起初籌資標準不同,2011年實行年度繳費,2013年籌資額提高至100元/人/年[7]。山西太原職工繳納2元/人/月,單位繳納3元/人/月,籌資額為96元/人/年。

      (2)資金來源

      城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源與政策要求基本一致,各地并作了更為具體的規(guī)定,如部分省份提出一些拓寬籌資渠道的辦法。城鎮(zhèn)職工大病保險資金來源有三種:一是單位和個人額外繳納;二是從基本醫(yī)保個人賬戶中劃撥;三是從基本醫(yī)?;鸾Y余中劃撥。如百色市在統(tǒng)籌地區(qū)有單位、個人、單位和個人共同繳費三種方式,2011年費用改由個人負擔[7]。太原市從職工基本醫(yī)保個人賬戶中劃撥一定比例,同時單位繳納一定比例。咸陽市則從職工基本醫(yī)?;鹄塾嫿Y余中提取。

      (3)統(tǒng)籌層次

      城鄉(xiāng)居民大病保險試點過程中,大多省市實行市(地)級統(tǒng)籌,個別省份實行省級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工大病保險一般與職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次保持一致,大多采取市(地)級統(tǒng)籌,部分采取縣(區(qū))級統(tǒng)籌,如淮安清浦區(qū)采取區(qū)級統(tǒng)籌;百色市13個統(tǒng)籌地區(qū)實行縣級統(tǒng)籌。

      3.保障內(nèi)容

      (1)保障對象

      城鄉(xiāng)居民大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合參保人。有些地區(qū)(如吉林、湖南等地)還將城鎮(zhèn)職工納入其中。城鎮(zhèn)職工大病保險保障對象為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的職工,有些地區(qū)(如張家界等地)還將靈活就業(yè)人員納入其中。

      (2)保障范圍

      關于城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍的確定有兩種方式:一是以醫(yī)療費用界定,二是以疾病病種界定。學術界多認同前者,伴隨疾病譜的變化,慢性病增多,治療周期長,治療過程花費巨大,以醫(yī)療費用界定大病,有多數(shù)慢病患者能獲益。大多省市保障超過城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入的合規(guī)醫(yī)療費,不局限于“三個目錄”內(nèi);城鎮(zhèn)職工大病保險保障超過職工基本醫(yī)保封頂線以上且“三個目錄”內(nèi)的費用,并設大病保險封頂線。兩種制度均有少數(shù)地區(qū)從個人負擔較重的病種起步保障。

      (3)保障水平

      政策要求城鄉(xiāng)居民大病保險的實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高。大多省市為使政策可操作,都明確規(guī)定了支付水平和報銷比例。對于城鎮(zhèn)職工大病保險保障水平國家未作規(guī)定,各地補償標準的制定主要采取兩種形式:針對實際發(fā)生的大病醫(yī)療費用先高低分段,再分段操作,一是分段規(guī)定具體報銷比例,一般為70% ~90%;二是分段規(guī)定封頂線。

      4.承辦方式

      大病保險承辦方式主要有三種:一是由醫(yī)保機構承辦;二是政府負責招標管理,由商業(yè)保險公司具體承辦;三是委托商業(yè)保險公司獨立承辦[8]。因經(jīng)辦主體現(xiàn)存爭議,部分地區(qū)仍由醫(yī)保機構負責經(jīng)辦,兩者多以前兩種承辦方式為主。然而,根據(jù)公共產(chǎn)品供給理論和公共服務外包理論,在準公共產(chǎn)品提供中植入競爭方式,強化生產(chǎn)和供給的競爭性,明確生產(chǎn)與提供相分離,不僅能滿足公平價值和效率價值,還能降低公共支出規(guī)模,提高民眾滿意度[4]。

      上述比較還發(fā)現(xiàn)兩者尚存一些問題:首先,城鄉(xiāng)居民大病保險最高籌資為60元/人/年,報銷比例不低于50%,與城鎮(zhèn)職工大病保險100元/人/年的標準和高達90%的報銷比例橫向相比差距甚遠。再加上城鄉(xiāng)居民大病保險籌資渠道單一且籌資標準偏低[9],縱向又出現(xiàn)低籌資與期望高保障的尷尬局面。其次,職工大病保險報銷比例雖高,但保障范圍仍局限于“三個目錄”內(nèi),并在基本醫(yī)保封頂線之上又設大病保險封頂線;受保障范圍約束,即便報銷比例達100%,參保人也未必得實惠。在現(xiàn)有醫(yī)療保障體制下,基本醫(yī)保應多保障基本目錄內(nèi)的費用;大病醫(yī)保應多保障基本目錄外的費用,形成制度合力。再者,兩者統(tǒng)籌層次還較低。少數(shù)地區(qū)仍采取縣(區(qū))級統(tǒng)籌,制度又因身份、地域分設,制度和基金抗風險能力更弱。

      三、創(chuàng)新大病保險制度的路徑選擇

      通過上述比較可見,兩者在產(chǎn)品屬性、統(tǒng)籌層次、承辦方式等方面尚存共性;若打破身份、地域界限,建立城鄉(xiāng)一體的大病保險,在平衡公平、效率和價值追求的同時,擴大了基金池,提高了制度和基金的抗風險能力,進而解決了籌資渠道單一等問題。因此,筆者認為大病保險制度城鄉(xiāng)一體化是解決大病醫(yī)保條塊分割問題的必由之路。具體而言,有三種路徑可供選擇:

      其一,可將城鎮(zhèn)職工納入城鄉(xiāng)居民大病保險。從長遠看,因經(jīng)濟增速放緩、老齡化加快、醫(yī)療費用上漲,基本醫(yī)?;鸾Y余將會減少甚至赤字,亟需拓寬籌資渠道。目前職工大病保險因地而異,維持制度運行成本巨大;同時,職工基本醫(yī)保個人賬戶有結余,藥店通過違規(guī)售賣日用品減少個人賬戶資金結余;再者,從籌資標準看,為保障大病所需職工負擔較少,可從個人賬戶中劃出部分資金用于城鄉(xiāng)居民大病保險,既不影響個人賬戶對職工基本醫(yī)療的保障,又緩解了城鄉(xiāng)居民大病保險籌資難問題,進而也節(jié)約了職工大病保險單獨運行所花費的成本。

      其二,可與城鎮(zhèn)職工大病保險合并。城鄉(xiāng)居民大病保險可實行與基本醫(yī)保同步繳費,單獨籌資,改變制度定位和制度屬性,這也是制度可持續(xù)的必然選擇。在不增加城鄉(xiāng)居民過多的繳費負擔的基礎上,可以財政專項補貼為主,個人繳費為輔,提高風險共擔意識的同時有效防止道德風險的發(fā)生。目前兩者在統(tǒng)籌層次、承辦方式方面已基本一致,為平衡制度的公平、效率和價值追求,待籌資和保障相當時,可實現(xiàn)兩者合并。

      其三,大病醫(yī)?;?qū)⑷谌牖踞t(yī)保。我國新醫(yī)改舉步維艱,難顯實質(zhì)性成效。醫(yī)療保障體系的矛盾根源是基本醫(yī)?!八槠保贫热诤鲜墙鉀Q“碎片化”帶來的種種問題的癥結。無論從職工大病保險保障范圍還是從城鄉(xiāng)居民大病保險籌資來源看,均屬基本醫(yī)保的補充和延伸,體現(xiàn)基本醫(yī)保大病保障功能。筆者認為,大病保險只作為過渡性制度,未來將融入基本醫(yī)保,形成全民醫(yī)療保險制度。例如,昆明市為克服醫(yī)保制度碎片化、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順和經(jīng)辦復雜等問題出臺了《昆明市社會醫(yī)療保險辦法》,將基本醫(yī)保和大病醫(yī)保進行制度融合,形成全民一體的社會醫(yī)療保險。再如,杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已取消封頂線,保障范圍由住院擴至門診,目錄范圍也已擴大,當基本醫(yī)保發(fā)展至一定階段,大病保障功能必能融入,終將建成一體化的全民醫(yī)保制度[10]。

      然而,城鄉(xiāng)一體的大病保險制度運行是否穩(wěn)定可持續(xù)還需績效考評機制。其作為一項創(chuàng)新性制度,屬于準公共產(chǎn)品,缺乏個人利益機制、競爭機制、利潤機制三種責任機制,使得考評缺乏動力;加之又存在開展時間和制度要求不一致、組織運作規(guī)范性低等遺留問題,難以效仿企業(yè)制定明確、可量化的考評標準和考評方法。如何實現(xiàn)制度可持續(xù),形成政府政策目標得實現(xiàn)、參保人員得實惠、醫(yī)療機構和保險公司得發(fā)展的四方共贏格局,亟需建立一套為城鄉(xiāng)一體的大病保險量身定做的績效考評體系。

      1 李歡.所有省份已制定大病保險實施方案北京等全面推開[EB/OL].(2014 -12 -10).http://www.chinanews.com/gn/2014/12 -10/6863332.shtml.

      2 李倩.大病保險可持續(xù)發(fā)展政府支持是關鍵[N].金融時報,2014-04-09(9).

      3 高慧芬.“太原模式”:城鎮(zhèn)職工大病險“范本”[N].中國保險報,2014-10-21(3).

      4 吳海波.社會醫(yī)療保險管辦分離:理論依據(jù)、制度框架與路徑選擇[J].保險研究,2014(1):108-113.

      5 王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報,2014(3):16-22.

      6 倪陽國,戈浩.淮安市職工大病保險運行績效分析——以清浦區(qū)為例[J].中國醫(yī)療保險,2014(6):54-56.

      7 蒙海.百色市城鎮(zhèn)職工大病保險實踐探析[J].中國醫(yī)療保險,2014(6):52-56.

      8 楊睿.我國大病醫(yī)療保險制度及其發(fā)展策略[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013(6):35-48.

      9 吳海波.大病保險籌資與控費機制改革研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014(5):17-19.

      10 仇雨臨,黃國武.大病保險運行機制研究:基于國內(nèi)外的經(jīng)驗[J].中州學刊,2014(1):61-66.

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