侯書梅 任翠玲 梁孔利 張淑萍 袁 悅 解放軍第546醫(yī)院婦產(chǎn)科,新疆馬蘭 841700
雙胎妊娠一胎陰道分娩一胎剖宮產(chǎn)診治體會(huì)
侯書梅 任翠玲 梁孔利 張淑萍 袁 悅 解放軍第546醫(yī)院婦產(chǎn)科,新疆馬蘭 841700
雙胎妊娠 陰道分娩 忽略性橫位 剖宮產(chǎn)
我科2012年12月收治1例孕38周雙胎妊娠產(chǎn)婦,其分娩方式第1胎為經(jīng)陰道分娩,第2胎為橫位行剖宮產(chǎn),母嬰安全。現(xiàn)報(bào)告如下。
產(chǎn)婦,30歲,維吾爾族,G3P1,末產(chǎn):2005年。因“停經(jīng)38周,雙胎妊娠,血壓增高7d,腹痛4h”于2012年12月11日22:40以“重度子癇前期、雙胎妊娠”急診收入院。查血壓:160/110mmHg(1mmHg=0.133kPa),脈搏100次/min,心肺陰性,腹圍:140cm,宮高:50cm,雙頭位,骨盆外測量正常,下肢水腫(+++),宮縮3~4min/次,持續(xù)20s,雙胎心正常,查宮口開3~4cm,S-2.5。11月27日胎兒超聲提示:雙頂徑:94/89mm,胎方位:LOA/LOP。12月6日尿蛋白(+)?;颊呷朐汉?0min內(nèi)宮口開至7~8cm,骨盆條件好,為第2胎,遂一邊試產(chǎn)的同時(shí)一邊備剖宮產(chǎn)。于2012年12月11日23:23分陰道自娩一活女嬰,Apgar評(píng)分1min 10分。23:26分出現(xiàn)第2個(gè)羊膜囊破水,23:45產(chǎn)程無明顯進(jìn)展,陰道內(nèi)診觸及患兒左手及左上肢落入陰道,給予內(nèi)外倒轉(zhuǎn)術(shù)無效,并且出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象??紤]為“橫位、胎兒窘迫”,遂急診剖宮產(chǎn)。術(shù)中于膀胱反折腹膜處切開子宮,發(fā)現(xiàn)子宮切口下方為右上肢,經(jīng)子宮切口向上觸及子宮下段縮復(fù)環(huán),術(shù)者經(jīng)切口及臺(tái)下助產(chǎn)士經(jīng)陰道共同內(nèi)外旋轉(zhuǎn)娩頭仍然困難,遂于子宮體部正中縱行切開子宮長約5cm后娩出另一女嬰。新生兒Apgar評(píng)分,1min 3分,2min 9分,5min 10分。產(chǎn)婦、新生兒于產(chǎn)后5d痊愈出院。
EI-Jallad等[1]指出橫位大多數(shù)發(fā)生在雙胎妊娠中,約占橫位分娩的79.3%。雙胎經(jīng)產(chǎn)婦在第1胎兒娩出后,由于腹壁松弛,子宮較大,隨著羊膜囊的破裂,宮縮加強(qiáng),胎肩及胎兒胸廓的一部分易被擠入盆腔內(nèi),部分胎兒上肢落于陰道,胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方,從而形成忽略性橫位。在雙胎妊娠中經(jīng)陰道分娩第1胎兒后,預(yù)防第2胎發(fā)生忽略性橫位至關(guān)重要。第1胎兒經(jīng)陰道娩出后,應(yīng)立即在腹部將第2胎兒固定成縱產(chǎn)式,防止發(fā)生橫位。該病例第1胎兒娩出后如果立即外固定胎兒為縱產(chǎn)式,可能會(huì)避免橫位的發(fā)生。
橫位是最危險(xiǎn)的一種難產(chǎn)。Williams產(chǎn)科學(xué)指出如果胎兒體重小于800g,產(chǎn)婦骨盆條件寬大,橫位胎兒有可能自然娩出,一般足月活胎經(jīng)陰道自娩較為罕見。該病例在第1胎娩出后,第2胎發(fā)生了胎兒窘迫、忽略性橫位,如果胎兒在短時(shí)間內(nèi)不能娩出,隨著子宮的收縮增強(qiáng),子宮下段變得越來越薄,形成病理性縮復(fù)環(huán),繼而子宮破裂,可導(dǎo)致母嬰危險(xiǎn)。
為了降低剖宮產(chǎn)率,分娩期有條件者應(yīng)試行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)[2]。該產(chǎn)婦為經(jīng)產(chǎn)婦,為雙胎第1胎分娩后,雖給予內(nèi)外倒轉(zhuǎn),但仍未成功,并且出現(xiàn)胎兒窘迫癥狀,產(chǎn)程發(fā)展到危急之時(shí),為了搶救第2胎兒,當(dāng)機(jī)立斷給予剖宮產(chǎn),最后母女成功獲救。如果繼續(xù)實(shí)施陰道分娩或行內(nèi)倒轉(zhuǎn),將可能加重產(chǎn)婦的產(chǎn)傷,導(dǎo)致新生兒死亡可能。
在實(shí)際臨床工作中,橫位臨產(chǎn)如果胎兒上肢落入陰道,由于情況緊急,子宮有收縮,麻醉效果往往不能達(dá)到完全有效狀態(tài)時(shí)即需行子宮下段剖宮產(chǎn)。此時(shí)橫切口對(duì)娩出胎兒有一定困難,為了搶救新生兒,迫不得已將子宮行倒“T”型切開,不利于子宮的恢復(fù)。該病例即是如此。所以橫位剖宮產(chǎn)如果麻醉效果不能到達(dá)完全松弛,子宮中、下段縱切口仍不失為最穩(wěn)妥的切口[3]。
[1]EI-Jallad MF,AI-Rinawi HS,Amarin ZO,et al.Transverse lie in Northern Jordan:risk factors,obstetric and perinatal outcome〔J〕.Emirates Medical Journal,2004,22(3):221-223.
[2]Mahajan NN,Gaikward NL,Solomon MV,et al.Internal podatic version for neglected shoulder presentation with fetal dem ise〔J〕.BJOG,2009,116(13):1801-1804.
[3]王冬梅.忽略性橫位的處理〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(11):822-824.
(編輯雅文)
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1001-7585(2015)22-3116-02
2015-04-15