王作林，寇冠軍，徐 強，王保和

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

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益氣平肝活血法治療眩暈驗案*

王作林1，寇冠軍1，徐 強2，王保和2

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

眩暈是臨床中很常見疾病，其中眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉，二者常同時并見。輕者閉目則止，重者頭暈眼花，視物旋轉不定，不能行走站立，或伴有惡心、嘔吐等癥，甚至昏暈。高血壓是導致眩暈的主要疾病之一，臨床最為常見，嚴重高血壓可累及心、腦、腎等多臟器，危及生命。臨床此類高血壓患者中，大部分中醫(yī)辨證屬陰虛陽亢，虛中夾實之證。在跟師學習中，導師善于根據虛實夾雜的病機，靈活運用益氣、平肝、活血、通絡等治法來治療眩暈療效顯著，附以病案，報道如下。

益氣活血；平肝；活血通絡；高血壓

眩暈是臨床中常見的癥狀，其中高血壓、頸椎疾患，內耳眩暈癥等疾病所占比重較大。早在《內經》中提出“諸風掉眩，皆屬于肝”，“上氣不足”，“髓海不足”等[1]。仲景《金匱要略》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！睂儆谥э媽е骂^目昏眩的情況。朱丹溪專主乎“痰”，痰濁上蒙清竅之眩暈，可選半夏白術天麻湯加減化裁治療。而張景岳多從腎虛立論，提出：“眩暈者，虛者居其八九，而兼火，痰者不過一二”。王清任提出血瘀可致眩暈，通竅活血湯為代表方劑。眩暈的病位在頭竅，涉及肝、脾、腎等臟腑，其中以肝為主。落實到臟腑經絡，不離肝，脾，腎，腦。急則治痰，緩則注重脾腎，久病痰瘀同調。本案兩例患者均屬虛實夾雜，病位在肝，脾，腦，涉及太陽經。王師認為高血壓的證候要素包括：肝陽(火)，內風，氣虛，陰虛，血瘀，絡脈不通。針對各病理因素，尊內經“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。

認識高血壓的證候要素對臨床診斷和治療高血壓有極其重要的意義。申春悌等[2]采用因子分析的統(tǒng)計方法對5個三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的1280例高血壓患者的中醫(yī)證候做了分類總結研究，研究結果顯示高血壓患者的病位主要集中在肝、脾、腎、心。病性類證候要素主要為內熱、陽亢、陰虛、氣虛和風、痰、濕、瘀。彭麗莉[3]等分析研究了原發(fā)性高血壓患者伴有抑郁癥和高血壓患者不伴有抑郁癥的證候特點，結果顯示不伴有抑郁癥的高血壓患者的中醫(yī)主要證型為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕蘊盛、陰陽兩虛。而證候要素與證型分布相當匹配火熱、痰濁、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、濕、濁氣、虛。上述對于于高血壓病的中醫(yī)證候認識與王師之見頗為契合。平肝潛陽，清火熄風之大法可針對性的治療高血壓病的主要證候對治療高血壓病，收效明顯。公國睿等[4]觀察天麻鉤藤飲治療100例高血壓患者臨床療效，予100例患者口服天麻鉤藤飲，日1劑，早晚分服，療程2個月，研究結果顯示治療后較治療前患者血壓顯著降低(P<0.05)，總有效率為85.0%。說明通過平肝潛陽清火熄風之大法治療高血壓具有良好療效。鐘廣偉等[5]觀察平肝潛陽方對早、中期原發(fā)性肝陽上亢型高血壓病的降壓效果，研究結果顯示平肝潛陽方具有良好的降壓效果，且對于高血壓患者的夜間血壓的控制更為出色(P<0.05)。該研究還證明本方能夠降低血清AngⅡ和Hs-CRP中的含量而對血清CGRP的含量則有提高作用(P<0.01)。推測其降壓機理可能與抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性有一定關系。

現(xiàn)代醫(yī)學認為眩暈的病因多種多樣，涉及多學科多系統(tǒng)。將眩暈定義為因視覺、本體覺、前庭功能障礙所致的一組癥候，而不是一個獨立的疾病，包括梅尼埃病、迷路炎、高血壓、椎-基底動脈供血不足、顱內腫瘤等在內的多種疾病均能引起眩暈[6]。有研究前庭系統(tǒng)性中樞性眩暈，前庭周圍性眩暈，非前庭系統(tǒng)性眩暈。腦后循環(huán)腦血管病性眩暈、TIA等。中醫(yī)藥辨證治療眩暈，療效顯著，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[5～8]：平肝潛陽方對早、中期原發(fā)性高血壓病患者具有較好的降壓療效，能夠改善臨床癥狀、提高生活質量、調節(jié)血脂代謝，其作用機制可能與減輕炎癥反應及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性有關。中藥黃芪、熟地、杜仲、桑寄生、鉤藤、羅布麻、葛根、川牛膝單藥及其復方等，可能明顯降低尿mALB及β2-MG水平。但有些患者血壓仍偏高者，則需要繼續(xù)服用降壓藥物，中藥緩解癥狀，西藥降壓，起到優(yōu)勢互補的效果。

1 病案舉例

案1：陳某，女，58歲，天津人，2014年5月22日初診。主訴：間斷頭暈乏力1年余，加重2個月。患者1年前間斷出現(xiàn)頭暈乏力，測血壓偏高，服用纈沙坦膠囊控制。近2月來上述癥狀加重，現(xiàn)時感頭暈，乏力，活動后氣短，納可，二便調，夜寐欠安。舌質紫暗，苔薄白，脈弦滑。測血壓150/80mmHg，心電圖示：竇律，ST-T未見異常。中醫(yī)診斷：眩暈，屬肝陽上亢證。西醫(yī)診斷：高血壓病。治以平肝潛陽，活血活絡，養(yǎng)血安神。處方：當歸15 g，黃芪30 g，葛根15 g，川芎15 g，菊花10 g，赤芍15 g，白芍15 g，酸棗仁15 g，首烏藤30 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g，丹參15 g，雞血藤15 g，天麻10 g，鉤藤15 g。7劑，日1劑，水煎分服，囑西藥服用安博諾治療。二診(2014，5，29)：藥后頭暈，睡眠差癥狀較前減輕。上方去天麻，鉤藤，加桃仁15 g，紅花10 g。三診(2014，6，5)：原方去菊花，加槲寄生10 g，繼續(xù)服用7劑，鞏固療效。西藥繼續(xù)服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，1片/次，1次/日，并監(jiān)測血壓。分析：患者年近六旬，間斷頭暈1年余。分析病史、癥狀、體征，為本虛標實之眩暈?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小爸T風掉眩，皆屬于肝”?；颊哳^暈，脈弦，辨病位在肝。肝臟屬木，其性剛烈，喜條達而惡抑郁，其主要生理功能為主疏泄和藏血。肝失疏泄，氣機不暢，肝之陽氣亢逆，上沖清竅，則頭暈，甚則脹痛。心氣不足則乏力，活動后氣短，肝失藏血，肝血匱乏，陰血不足以涵養(yǎng)心陽或肝火上擾心神以致心之陽氣亢盛，陽盛陰衰，陽不入陰，則睡眠差多夢。氣能行血，氣虛則血行不暢。肝陽亢逆，火熱耗傷血脈陰津，故舌質紫暗為血瘀征象。本患者氣血不足，肝陽上亢。導師治以平肝柔肝，養(yǎng)血安神，活血通絡。處方選天麻，鉤藤，菊花平肝潛陽；黃芪，當歸，白芍益氣養(yǎng)血柔肝；葛根，川芎，丹參，雞血藤活血通絡；加酸棗仁，首烏藤，合歡皮養(yǎng)血安神。二診減平肝之天麻，鉤藤；加重活血化瘀力量。三診加桑寄生培補肝腎以治本。藥證相符，立法方藥絲絲入扣，故收桴鼓之效。

案2：李某，女，60歲，天津人，2014年3月21日初診。主訴：頭暈半年余，加重2天。現(xiàn)病史：患者訴半年前出現(xiàn)頭暈，測血壓最高達185/90mmHg，平素口服氯沙坦鉀片，左旋氨氯地平片，血壓控制不佳，偶手麻，頭項拘緊不適，無胸悶，心悸，無惡心嘔吐，無汗出。近2日來頭暈加重，坐臥均感不適，納可，二便調，寐安。舌質淡暗有齒痕，苔薄白舌根部少苔，脈弦滑。查體：雙肺(-)，心律齊，心率：80次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。BP 160/80 mmHg。輔助檢查：雙側頸動脈彩超示雙側頸動脈硬化。血流變示：全血黏度增高。血脂：TC 6.61 mmol/L，TG 4.19 mmol/L，LDL-C：4.28 mmol/L，F(xiàn)ib：4.8 g/L。中醫(yī)診斷：(1)眩暈(陰虛陽亢證)；(2)胸痹(氣虛血瘀證)；西醫(yī)診斷：(1)高血壓??；(2)高脂血癥。治以平肝潛陽，益氣活血通絡。處方：赤芍15 g，川芎15 g，葛根15 g，菊花10 g，當歸15 g，天麻15 g，鉤藤15 g(后下)，白芍15 g，黃芪30 g，桃仁15 g，紅花10 g，牛膝15 g，夏枯草10 g，甘草6 g。7劑，日一劑，水煎分服。二診：頭暈較前減輕。上方去鉤藤，桃仁，紅花，牛膝；加黨參，白術，茯苓，澤瀉各15 g。繼服用7劑。西藥左旋氨氯地平1片，QD；氯沙坦鉀1片，QD。三診：血壓不穩(wěn)，頭暈又反復，仍頭暈頭脹，頸項不適，上方去茯苓，澤瀉；加北沙參30 g。服用7劑。西藥同前。四診：服藥后效果很明顯，血壓穩(wěn)定，頭暈減輕，仍有口干，口淡，偶心悸，舌脈同前，上方繼續(xù)服用7劑。五診：偶有左上肢麻木，頭脹，口微干苦，上方加地龍10 g，黃芩10 g，黃連10 g，梔子15 g，枳殼10 g，柴胡10 g。4劑，煉蜜為丸。鞏固療效。分析：督脈走行于人體后上于頭部，足太陽經經亦行于背部?；颊哳^暈，頭項不適，病位在肝和太陽經，經絡不通則手麻，舌淡有齒痕，苔白，脈弦滑，為氣虛血瘀之象。辨證屬陰虛陽亢，氣虛血瘀證。治以平肝、益氣、活血、通絡。方中赤芍，菊花，夏枯草，天麻，鉤藤苦寒以清肝平肝。白芍，當歸養(yǎng)血柔肝，葛根，川芎入太陽經解項強，藥理學研究證實兩藥均能擴張椎動脈血管，增加腦供血。有研究證實，葛根中含有的有效成分葛根素能夠使腦血管擴張，改善腦微循環(huán)，緩解腦缺血狀態(tài)[9]，并能夠有效治療伴有椎動脈一側優(yōu)勢的中樞性眩暈[10]。川芎中主要有效成分川芎嗪對鈣離子通道具有阻止作用[11]，從而使血管擴張，改善血液循環(huán)。而川芎嗪對于椎動脈型頸椎病眩暈的臨床癥狀改善具有良好的效果[12]，這也反映了其具有一定擴張椎動脈的作用，從而改善腦供血不足。生黃芪益氣，桃仁，紅花活血通絡。牛膝活血、引血下行。藥后主證均較前緩解，加黨參，白術，茯苓，澤瀉健脾利水治本；口干加沙參養(yǎng)陰；上肢麻口苦加地龍通絡，黃芩、黃連、梔子苦寒清熱，柴胡引藥入肝經。本著治病求本，抓病機的原則，隨證加減，療效顯著。

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國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)(NO：2011CB505104)< class="content">作者簡介：王作林(1988-)，男，天津人，碩士研究生，研究方向：主要從事中醫(yī)藥防治心血管疾病的臨床與基礎研究。E-mail：vvvtttyyyqqq@163.com

王作林(1988-)，男，天津人，碩士研究生，研究方向：主要從事中醫(yī)藥防治心血管疾病的臨床與基礎研究。E-mail：vvvtttyyyqqq@163.com

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