樊新榮(綜述)，范鐵兵(審校)

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

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三陽(yáng)三陰辨證的理論基礎(chǔ)

樊新榮※(綜述)，范鐵兵(審校)

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

摘要：三陽(yáng)三陰辨證是《傷寒論》辨證論治的方法與體系，是辨證的綱領(lǐng)與論治的準(zhǔn)則。歷代醫(yī)家認(rèn)為，三陽(yáng)三陰辨證理論基礎(chǔ)源于《周易》《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論、中國(guó)傳統(tǒng)文化，理論基礎(chǔ)研究是正確認(rèn)識(shí)事物規(guī)律的基石，避開(kāi)理論基礎(chǔ)研究就難以推動(dòng)事物的發(fā)展。因此，正確認(rèn)識(shí)和掌握三陽(yáng)三陰辨證(后世俗稱“六經(jīng)辨證”)的理論基礎(chǔ)，具有深遠(yuǎn)而重大的意義。該文從哲學(xué)基礎(chǔ)之陰陽(yáng)五行及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》兩方面來(lái)進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：傷寒論；三陽(yáng)三陰辨證；理論基礎(chǔ)

東漢末年張仲景，名機(jī)，自仲景，東漢南陽(yáng)郡人，自幼博通群書(shū)，潛樂(lè)道術(shù)，系統(tǒng)總結(jié)了東漢以前的醫(yī)學(xué)成就，經(jīng)過(guò)刻苦專研與臨床實(shí)踐，集先賢之大成，攬《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《陰陽(yáng)大論》《神農(nóng)本草經(jīng)》《湯液經(jīng)》等典籍之精華，著不朽名著《傷寒雜病論》，熔理、法、方、藥于一體，創(chuàng)造性地將外感疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的表現(xiàn)及演變規(guī)律進(jìn)行分析歸納，開(kāi)創(chuàng)三陽(yáng)三陰辨證之先河，為中醫(yī)臨床提供了辨證論治的基本法則，為后世臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，對(duì)臨床各科仍有重要的指導(dǎo)意義。故《傷寒雜病論》有“啟萬(wàn)世之法程，誠(chéng)醫(yī)門之圣書(shū)”之美譽(yù)，成為繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的四大經(jīng)典著作之一?，F(xiàn)就三陽(yáng)三陰辨證的理論基礎(chǔ)予以綜述。

1歷代醫(yī)家對(duì)三陽(yáng)三陰辨證理論基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)

關(guān)于三陽(yáng)三陰辨證的理論基礎(chǔ)，歷代醫(yī)家多有闡發(fā)，觀點(diǎn)眾多，形成了“百家齊放，百家爭(zhēng)鳴”的學(xué)術(shù)格局，但歸納起來(lái)大致有以下3類。

1.1源于《周易》三陽(yáng)三陰辨證首先其思辯性理論來(lái)源于《周易》，三極六爻、“卦時(shí)”等思想與其有著密切關(guān)系[1]。六經(jīng)病證在其形成過(guò)程中深受《周易》“卦時(shí)”學(xué)說(shuō)的影響，其充分體現(xiàn)了“卦時(shí)”說(shuō)的過(guò)程論、階段論、場(chǎng)景論及恒變觀等思想。仲景在撰寫(xiě)《傷寒論》的過(guò)程中，學(xué)習(xí)和汲取了《周易》的精華，即思維方法與模型[2]。思維方法，即取類比象法，仲景借此在人與自然和諧的整體觀的指導(dǎo)下，利用自然界風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火來(lái)闡釋機(jī)體的生理狀況和病理演變。思維模型，是人們透過(guò)事物的表象把握事物本質(zhì)并在頭腦中抽象出如圖像、卦爻符號(hào)、陰陽(yáng)五行等某種特定的思維，盡以模仿來(lái)解釋客觀存在的現(xiàn)象[3]。仲景借助《周易》的思維形式創(chuàng)立了三陽(yáng)三陰說(shuō)，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動(dòng)。三陽(yáng)三陰說(shuō)實(shí)際上就是陰陽(yáng)說(shuō)，是陰陽(yáng)的分化[4]。陰陽(yáng)之間具有相生相克、此消彼長(zhǎng)的密切關(guān)系，根據(jù)萬(wàn)物的時(shí)空運(yùn)動(dòng)規(guī)律，將陰陽(yáng)的密切關(guān)系具體化、階段化，劃分為三陽(yáng)三陰6個(gè)階段，進(jìn)而詳細(xì)地闡述了以“天人合一”為核心的整體觀，并試圖以《周易》十二卦象的陰陽(yáng)演變法則來(lái)闡明三陰三陽(yáng)病證的傳變規(guī)律，以方便大家的學(xué)習(xí)、理解、掌握與應(yīng)用。醫(yī)圣仲景首創(chuàng)的三陽(yáng)三陰辨證說(shuō)是對(duì)傳統(tǒng)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的繼承與發(fā)展，不但豐富了傳統(tǒng)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵，還拓展了傳統(tǒng)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)外延，使之在中華文明史上熠熠生輝，給中醫(yī)學(xué)留下了寶貴的精神財(cái)富，值得醫(yī)者深入學(xué)習(xí)與弘揚(yáng)[5]。總之，三陽(yáng)三陰是太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰的簡(jiǎn)稱，其源于陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，但又不囿于傳統(tǒng)陰陽(yáng)的分類法。

1.2源于《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論張仲景勤求古訓(xùn)，博采眾方，集先賢之大成，攬《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《陰陽(yáng)大論》等典籍之精華，勤于臨證，刻苦專研，在陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，將臨床實(shí)踐中數(shù)以萬(wàn)計(jì)的癥狀，變化莫測(cè)的證候演變，各種錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病傳變過(guò)程，與臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)立了能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐的三陽(yáng)三陰辨證體系，著成《傷寒雜病論》，其包括《傷寒論》和《金匱要略》兩部分?！秱摗妨⒆阌凇端貑?wèn)·熱論》：“人之傷于寒也，則病熱”“今夫熱病者皆傷寒之類也”的理論進(jìn)行發(fā)揮，專論外感疾病，其所創(chuàng)立的三陽(yáng)三陰辨證體系以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，以三陽(yáng)經(jīng)為主導(dǎo)，且熱證較為常見(jiàn)[6-7]。仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證體系的理論直接來(lái)源于《素問(wèn)·熱論篇》記載的六經(jīng)分證理論，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了升華與提高，進(jìn)而以六經(jīng)為綱分析全身性證候，用以說(shuō)明疾病的部位、性質(zhì)、病機(jī)、轉(zhuǎn)化，作為診斷和治療的依據(jù)[8-10]。仲景將三陽(yáng)三陰經(jīng)作為六經(jīng)辨證的綱領(lǐng)，能清晰闡釋《傷寒論》中外感熱病發(fā)生、發(fā)展、傳變、預(yù)后等疾病演變規(guī)律，同時(shí)充分汲取了關(guān)闔樞理論的精華，說(shuō)明該理論與六經(jīng)證治的關(guān)系密切[11-12]。同時(shí)，仲景在遵循外感熱病發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸等客觀規(guī)律的基礎(chǔ)上，借鑒、繼承并發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》“五運(yùn)六氣”理論，創(chuàng)立了六經(jīng)氣化學(xué)說(shuō)，使之成為中醫(yī)學(xué)特有的理論內(nèi)涵，以指導(dǎo)臨床[13-14]。

1.3源于中國(guó)古代文化的影響中國(guó)傳統(tǒng)文化博大精深，影響深遠(yuǎn)，其為張仲景學(xué)術(shù)思想的形成奠定了堅(jiān)實(shí)而深厚的文化底蘊(yùn)，而傳統(tǒng)文化中儒家所倡導(dǎo)的“中庸之道”“發(fā)而中節(jié)”“致中和”和道家所倡導(dǎo)的“天人合一”等思想直接影響著醫(yī)圣仲景的學(xué)術(shù)理念，其所著《傷寒雜病論》以“和”為學(xué)術(shù)思想的核心與精髓，在其生命觀、疾病觀、醫(yī)學(xué)觀、治療觀中均充分體現(xiàn)了“和”的理念[15]。

2對(duì)三陽(yáng)三陰辨證理論基礎(chǔ)的理解

在先賢的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，深入研究并加以闡發(fā)，認(rèn)為三陽(yáng)三陰辨證的理論基礎(chǔ)可從哲學(xué)基礎(chǔ)之陰陽(yáng)五行及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》兩方面來(lái)理解。

2.1哲學(xué)基礎(chǔ)之陰陽(yáng)五行古之醫(yī)與易，相當(dāng)于當(dāng)今之醫(yī)學(xué)與哲學(xué)。恩格斯[16]曾經(jīng)明確指出“不管自然科學(xué)家采取什么的態(tài)度，他們還是得受哲學(xué)的支配”。這是因?yàn)檎軐W(xué)對(duì)自然科學(xué)的研究具有高度指導(dǎo)意義。但哲學(xué)有建立在通曉思維的歷史和成就基礎(chǔ)之上的正確理論和某種壞的時(shí)髦哲學(xué)之分。顯然，仲景不但接受了哲學(xué)的支配，而且其接受的哲學(xué)屬于正確的理論，對(duì)實(shí)踐具有積極的指導(dǎo)意義，同時(shí)堅(jiān)決反對(duì)“時(shí)髦哲學(xué)”。這點(diǎn)，從其序：反對(duì)巫醫(yī)，“……患及禍至……欽望巫?！保瑘?jiān)持“勤求古訓(xùn)，博采眾方”“夫天布五行……以有五臟……陰陽(yáng)會(huì)通”等可以看出，并且可以看出仲景接受的“理論思維的支配”，即陰陽(yáng)五行思想。陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)貫穿于《傷寒論》全書(shū)的始末，并充分借鑒了五行學(xué)說(shuō)理論，如第108條“肝乘脾”及《金匱》載“……見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……”等。

醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》成書(shū)于東漢末年(公元200~219年)。此時(shí)，東漢實(shí)施“罷黜百家，獨(dú)尊儒術(shù)”的統(tǒng)治方式，使儒家思想在思想文化領(lǐng)域占據(jù)主導(dǎo)地位。諸子百家思想均受《周易》的影響，儒家亦不例外，故隨著儒家思想統(tǒng)治地位的確立，《周易》的地位得到了進(jìn)一步提升，對(duì)各方面均產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，尤其是將《周易》的哲學(xué)思想引申并運(yùn)用到祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。張仲景所著《傷寒雜病論》就借鑒了《周易》的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合臨床實(shí)踐，創(chuàng)造性的提出了六經(jīng)辨證法，并以《周易》星宿命名方劑名稱，如白虎湯、小青龍湯、真武湯等；以水火之?dāng)?shù)推斷病程，如“發(fā)于陽(yáng)，七日愈；發(fā)于陰，六日愈。以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也”等，加強(qiáng)了對(duì)臨床的指導(dǎo)。誠(chéng)如《傷寒論雜病論》序文所說(shuō)：“撰用《素問(wèn)》……《陰陽(yáng)大論》……為《傷寒雜病論》”。張景岳認(rèn)為“醫(yī)不可以無(wú)《易》，《易》不可以無(wú)醫(yī)”。梁華龍認(rèn)為《陰陽(yáng)大論》乃《周易》之別名。黃竹齋指出：不知《易》者，不足以言醫(yī)；卦分六爻，人有六經(jīng)；六爻之內(nèi)外，猶六經(jīng)之表里；卦分三才，人分三部。這表明中醫(yī)學(xué)與《周易》、六經(jīng)辨證與卦爻和哲學(xué)之間密切相關(guān)，并具有內(nèi)在的聯(lián)系。

2.2醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)主為《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》張仲景在《傷寒雜病論》自序中說(shuō)：“撰用《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》《陰陽(yáng)大論》《胎臚藥錄》并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》”，突出了“經(jīng)絡(luò)府(腑)俞，陰陽(yáng)會(huì)通”，充分表明《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》是仲景創(chuàng)立三陽(yáng)三陰辨證體系的主要理論基礎(chǔ)[17]，并強(qiáng)調(diào)了兩者的指導(dǎo)作用，“若能尋余所集，思過(guò)半矣”。

2.2.1陰與陽(yáng)《內(nèi)經(jīng)》明確了陰陽(yáng)的重要地位以及對(duì)臨床的重要指導(dǎo)作用，誠(chéng)如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”[18](9)。《素問(wèn)·熱論》云：“三陰三陽(yáng)，五臟六腑皆受病”[18](62)。仲景在深刻領(lǐng)悟陰陽(yáng)重要性的基礎(chǔ)上，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中臟腑經(jīng)絡(luò)等相關(guān)學(xué)說(shuō)，對(duì)其創(chuàng)制的三陽(yáng)三陰辨證法進(jìn)行了豐富與完善[19-21]。

陰陽(yáng)之間是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，主要體現(xiàn)為陰陽(yáng)的對(duì)立制約、互根互用、交感互藏、消長(zhǎng)平衡、相互轉(zhuǎn)化等方面。一般而言，疾病病位在上、在表，病性屬熱、屬實(shí)者，多歸于三陽(yáng)病癥；疾病病位在下、在里，病性屬寒、屬虛者，多歸于三陰病癥。六經(jīng)辨證的第一要?jiǎng)?wù)是分陰陽(yáng)，因?yàn)殛庩?yáng)為辨證之總綱，具有統(tǒng)領(lǐng)性地位，辨清疾病的陰陽(yáng)歸屬，能達(dá)到事半功倍的效果，否則事倍功半，延誤治療時(shí)機(jī)。誠(chéng)如《張景岳醫(yī)學(xué)全書(shū)·景岳全書(shū)·傳忠錄》所言：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)……明徹陰陽(yáng)，則醫(yī)理雖玄，思過(guò)半矣”[22]。

2.2.2正與邪又名虛與實(shí)，兩者對(duì)立統(tǒng)一，貫穿疾病的始終，互為相長(zhǎng)，即正氣盛則邪氣弱，正氣弱則邪氣盛，但兩者之間不存在相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，即正氣不能轉(zhuǎn)化為邪氣，邪氣不能轉(zhuǎn)化為正氣?！端貑?wèn)·遺篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”[18](207)，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”[18](66)，表明疾病的發(fā)生根源于正氣虛損，而邪氣只是疾病發(fā)生的外在因素。疾病的發(fā)生正是正邪相爭(zhēng)的表現(xiàn)形式，只是通過(guò)正虛即寒、邪實(shí)而熱的方式展現(xiàn)出來(lái)?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”[18](57)。《素問(wèn)·刺志論》：“氣實(shí)者，熱也；氣虛者，寒也”[18](102)。這說(shuō)明邪、實(shí)與熱，正、虛與寒，具有內(nèi)在的同一性。因此，可以通過(guò)對(duì)寒與熱的把握，深入了解正與邪的關(guān)系，促使邪正矛盾的轉(zhuǎn)化，以治病和預(yù)防保健。

機(jī)體正邪相爭(zhēng)是疾病發(fā)生的原因，疾病是正邪交爭(zhēng)的表現(xiàn)形式和具體體現(xiàn)。因此，邪盛正衰，正邪劇烈交爭(zhēng)或相持階段，多為病在三陽(yáng)，其最為常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱、惡寒。例如，“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”[23](15)；陽(yáng)明病“傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”[23](159)。邪氣亢盛、正氣虛衰或正不御邪，病邪直入三陰，正邪交爭(zhēng)不明顯，其最常見(jiàn)的癥狀是惡寒無(wú)熱。例如“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”[23](240)；太陰病“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”[23](229)。這均是之病在三陽(yáng)、三陰之常證、本證，臨床疾病復(fù)雜多變，要知常達(dá)變。例如“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒……”[23](16)，“或已”“或未”是不定詞，是說(shuō)“發(fā)熱”是遲早的事情，只是在邪氣較重，衛(wèi)陽(yáng)郁閉嚴(yán)重，尚未與邪氣抗?fàn)幎眩识谔?yáng)傷寒證初起可有短暫的不發(fā)熱階段，切勿不加分析而與“無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰”[23](19)混淆，延誤診斷與治療?！吧訇幉。弥找陨?，心中煩，不得臥……”[23](251)，少陰病本證屬寒無(wú)熱，然此屬少陰病熱化證，為腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火上炎擾神所致。因此，面對(duì)復(fù)雜多變的疾病表現(xiàn)，應(yīng)知常達(dá)變，“師古不泥古”，靈活辨證。

2.2.3標(biāo)與本標(biāo)是次要矛盾和矛盾的次要方面，本是主要矛盾和矛盾的主要方面。疾病的發(fā)生是矛盾的結(jié)果，在疾病中本是實(shí)質(zhì)，標(biāo)是病癥的外在表現(xiàn)。標(biāo)可能是本的真實(shí)反映，也可能是本的虛假表現(xiàn)。例如，“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒……”[23](242)，其中的“里寒外熱”實(shí)屬陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外的陰盛格陽(yáng)之病機(jī)及身不惡寒的假熱證，外熱即是里寒的虛假表現(xiàn)。因此，在辨證施治的過(guò)程中，運(yùn)用標(biāo)本關(guān)系分清疾病主次的同時(shí)，還需抽繭剝絲、審癥求因、具體分析標(biāo)本是否具有內(nèi)在的一致性，以免誤導(dǎo)診斷與治療，延誤病情。此外，根據(jù)標(biāo)本的緩急程度，治療上應(yīng)區(qū)別對(duì)待，分為“急則治其標(biāo)、緩則治其本、標(biāo)本同治”3種情形，使治療更具針對(duì)性和靈活性。

標(biāo)與本在疾病的診斷與治療過(guò)程中扮演重要的角色，《素問(wèn)》中有“標(biāo)本”專篇，《靈樞》有《病本》論述。標(biāo)本的概念具有多個(gè)方面，以正邪而分，正氣為本，邪氣為標(biāo)；以疾病而分，病因于本，癥狀是標(biāo)；以病位而分，內(nèi)臟為本，體表為標(biāo)；以發(fā)病先后而分，先病為本，后病為標(biāo)。標(biāo)與本的關(guān)系是現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系，在疾病治療過(guò)程中必須辨明標(biāo)之真假，以抓住疾病之根本，有的放矢地進(jìn)行論治。

3小結(jié)

三陽(yáng)三陰辨證體系具有很高的科學(xué)水平和實(shí)用價(jià)值，一直有效地指導(dǎo)著歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐。通過(guò)對(duì)三陽(yáng)三陰辨證理論基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，深入分析與研究，可以看出三陽(yáng)三陰辨證的哲學(xué)基礎(chǔ)來(lái)源于陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《胎臚藥錄》等典籍。明晰三陽(yáng)三陰辨證的理論基礎(chǔ)有助于深入研究該辨證體系的源流、學(xué)術(shù)脈絡(luò)及發(fā)展，進(jìn)而更加充分地發(fā)揮三陽(yáng)三陰辨證法對(duì)中醫(yī)臨床的指導(dǎo)意義。

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Theoretical Basis of ″Three Yin and Three Yang″ Syndrome DifferentiationFANXin-rong，F(xiàn)ANTie-bing.(ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China)

Abstract：″Three Yin and Three Yang″ syndrome differentiation is a method and system generated from ″Treatise on Febrile Diseases″ to differentiate syndromes and treat diseases.It is a principle of syndrome differentiation and a criterion of treatment. Ancient physicians considered the theoretical basis of ″Three Yin and Three Yang″ syndrome differentiation originated from classics of ″Zhouyi″ and ″Neijing″,as well as traditional Chinese culture.Theoretical foundation is the basis of understanding rules;it can be difficult to promote the development of things without it.Therefore,it is important to have a good understanding and command of ″Three Yin and Three Yang″ syndrome differentiation(syndrome-differentiation of the six meridians).The author believes it could be understood and explained from two ways. One is the theory of Yin, Yang and five elements which belong to philosophical field, and the other is classics of ″Neijing″ and ″Nanjing″ which belong to medical field.

Key words：Treatise on febrile diseases; “Three Yin and Three Yang” syndrome differentiation; Theoretical basis

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-01-16編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201407004)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科開(kāi)放基金項(xiàng)目；國(guó)家自然科學(xué)基金(81373708)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.045

中圖分類號(hào):R241.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)09-1656-03