優(yōu)化公立醫(yī)院財務(wù)管理探析

◎ 文/徐壽森 徐 徐

優(yōu)化公立醫(yī)院財務(wù)管理探析

◎ 文/徐壽森 徐 徐

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及醫(yī)療服務(wù)組織的日趨多樣化，公立醫(yī)院的壟斷地位在一定程度上已經(jīng)不復(fù)存在。不僅如此，在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，公立醫(yī)院也面臨著巨大的競爭壓力。相對于非公立醫(yī)院，公立醫(yī)院的社會公益性是醫(yī)院整體工作的根本指導(dǎo)思想。然而，在財政補(bǔ)貼嚴(yán)重不足的情況下，部分公立醫(yī)院采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”等手段來維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。從長遠(yuǎn)來看，類似的手段不利于醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展，更不利于公立醫(yī)院樹立良好的社會形象。要想徹底擺脫這一困境，就要打破傳統(tǒng)的“重醫(yī)療，輕財務(wù)”的錯誤思想，不斷對醫(yī)院的財務(wù)管理工作進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)而真正發(fā)揮出現(xiàn)代財務(wù)管理的優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。

公立醫(yī)院；財務(wù)管理；存在問題；優(yōu)化；對策措施

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制和事業(yè)單位財務(wù)管理機(jī)制改革的不斷深入，醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要作用逐漸被公立醫(yī)院管理者所認(rèn)同，并在實際的醫(yī)院管理工作中，不斷提升醫(yī)院財務(wù)管理工作的質(zhì)量和效能，促進(jìn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的順利實現(xiàn)。然而，在諸多因素的影響下，公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作仍存在一些亟待解決的問題。例如：人民群眾“看病貴，就醫(yī)難”的問題雖然得到一定程度的緩解，但是形勢仍較為嚴(yán)峻；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因制度構(gòu)建的不完善以及執(zhí)行的不徹底，常常使自身陷入到嚴(yán)重的財務(wù)危機(jī)中，影響了醫(yī)院的正常運營與業(yè)務(wù)發(fā)展，等等。因此，如何有效解決醫(yī)院財務(wù)管理工作中存在的問題，全面提高醫(yī)院財務(wù)管理工作質(zhì)量，已經(jīng)成為醫(yī)院當(dāng)前迫切需要探討并完善的重要課題。

一、醫(yī)院財務(wù)管理的相關(guān)概念

(一) 財務(wù)管理

醫(yī)院財務(wù)管理就是運用科學(xué)的、系統(tǒng)的、專業(yè)的管理方法對醫(yī)院的各種經(jīng)濟(jì)行為進(jìn)行有效的組織、管理、控制等，主要包括：籌資管理、投資管理、資產(chǎn)管理以及成本管理等系列活動。在現(xiàn)代財務(wù)管理理念的影響下，財務(wù)分析工作亦是財務(wù)管理的一項重要內(nèi)容。公立醫(yī)院具有社會公益性，其所屬的財務(wù)管理有一定的特殊性，是在保障社會公益的前提下，有效促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益提高以及戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的重要途徑。

(二) 醫(yī)院財務(wù)管理的內(nèi)容

1.籌資管理?；I集資金主要包括：籌資對象的選定以及籌集數(shù)量的確定等，其中，籌資的具體數(shù)量主要是由投資需求決定的。公立醫(yī)院的社會公益性，決定了醫(yī)院并不能像企業(yè)或民營醫(yī)院那樣具有多樣化的籌資渠道，而是僅有幾個基本固定的可選項，主要包括：向國家財政申請補(bǔ)助以及向銀行申請貸款等。

2.投資管理。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，醫(yī)院的投資選擇項目日益增多，主要包括：購買國債、購置設(shè)備以及開設(shè)分部門診等。這些投資項目的經(jīng)營質(zhì)量直接決定著醫(yī)院投資行為的成敗，所以，提高醫(yī)院的投資管理質(zhì)量是非常重要的。

3.資產(chǎn)管理。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)數(shù)量逐年增加，擁有的流動資產(chǎn)也日趨多樣。這就迫切需要進(jìn)一步完善醫(yī)院的資產(chǎn)管理，以便充分發(fā)揮醫(yī)院資產(chǎn)的使用效能，確保國有資產(chǎn)的保值增值。

4.成本管理。成本管理是指借助醫(yī)院的各項成本核算與分析資料，對醫(yī)院的醫(yī)療成本和管理成本進(jìn)行有效控制，進(jìn)而降低醫(yī)院的運行成本的管理行為。在管理過程中，能夠?qū)⑨t(yī)院的成本信息真實、全面地反映出來，并通過采取的各種有效管理措施，強(qiáng)化控制，從而大幅度降低醫(yī)院的整體經(jīng)營成本。

5.財務(wù)分析。財務(wù)分析是對醫(yī)院整體的財務(wù)狀況進(jìn)行宏觀層面的掌握，并將分析得出的數(shù)據(jù)成功地運用到醫(yī)院未來業(yè)務(wù)計劃的制定工作中去，以便充分發(fā)揮財務(wù)預(yù)測和財務(wù)決策的控制作用，進(jìn)而大幅度提升醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益以及社會效益的同步提高。

二、公立醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

(一)籌資渠道缺乏多樣化，財政補(bǔ)貼不足

目前，我國的很多公立醫(yī)院的資金來源主要是：國家財政補(bǔ)貼、銀行貸款以及單位部分留存收益等，而原本作為最重要的籌資渠道的財政補(bǔ)貼卻很難滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的需要，相當(dāng)一部分公立醫(yī)院長期處于負(fù)債經(jīng)營狀態(tài)。尤其是在一些公立中醫(yī)院中，這類問題更為嚴(yán)重，盡管中醫(yī)具有五千年的文化歷史，但是，在西醫(yī)的沖擊下，其發(fā)展“步履維艱”。 究其原因，當(dāng)然是多方面的，而公立醫(yī)院籌資渠道相對單一和財政補(bǔ)貼嚴(yán)重不足應(yīng)該是其根本原因所在。

(二)投資項目缺乏合理性， 浪費嚴(yán)重

目前，部分公立醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備的購置上未能從整體需求方面進(jìn)行綜合考慮，尤其是一些臨床科室，依仗自身的業(yè)務(wù)范圍和職能對醫(yī)院整體經(jīng)營的重要地位，隨意申請購置醫(yī)療設(shè)備，而所要求購置的設(shè)備當(dāng)中，很多都不具有購置的可行性論證報告，投資項目效率低下。另外，還有一些科室本可以和其他科室共用一些醫(yī)療設(shè)備，但是，為了方便、省事，很多科室都選擇單獨申請購置，以至于造成大量的重復(fù)購置，投資浪費嚴(yán)重。所有這些無疑都使本就經(jīng)營狀況不佳的部分公立醫(yī)院“雪上加霜”。

(三)應(yīng)收賬款管理缺乏科學(xué)性，資金周轉(zhuǎn)困難

目前，國內(nèi)很多公立醫(yī)院都存在一定數(shù)額的應(yīng)收賬款無法收回的問題，其中，來自于患者欠費部分的并不多，多數(shù)是來自于醫(yī)保欠費項目。醫(yī)保中心不及時的醫(yī)保撥款，使得醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難，甚至無法及時足額支付藥商的貨款，影響了醫(yī)院的正常運營，進(jìn)而使醫(yī)院陷入到資金不良循環(huán)之中。為了有效緩解醫(yī)院的資金緊張問題，多數(shù)醫(yī)院不得不選擇銀行貸款渠道籌集資金，但是，在銀行貸款利息、高資產(chǎn)負(fù)債率以及高應(yīng)收賬款率的綜合影響下，醫(yī)院的財務(wù)狀況日趨惡化。由此可見，由于公立醫(yī)院的社會保障功能而產(chǎn)生的應(yīng)收醫(yī)療款，造成醫(yī)院收入與現(xiàn)金流入之間的巨大缺口，醫(yī)療費用不能及時足額達(dá)到補(bǔ)償，這就對醫(yī)院的整體發(fā)展造成了負(fù)面影響，醫(yī)院用極其有限的資金支付設(shè)備款，藥品耗材等，經(jīng)營發(fā)展資金鏈很容易斷開，不利于醫(yī)院的長期戰(zhàn)略發(fā)展。[1]

(四)成本管理意識缺乏，運行成本過高

近年來，隨著國人全民健康理念的不斷增強(qiáng)，人們的體檢率和就醫(yī)率也隨之不斷攀升，醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)也是異常的“紅火”，業(yè)務(wù)收入逐年增加。但是，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)公立醫(yī)院并沒有因此而大幅度提升經(jīng)濟(jì)效益，更有部分公立醫(yī)院業(yè)務(wù)成本持續(xù)居高不下，甚至出現(xiàn)了“業(yè)務(wù)越多，虧得越多”的令人費解的狀況，這種情況在公立中醫(yī)院中表現(xiàn)得尤為突出。究其原因，當(dāng)然是多方面的，而公立醫(yī)院缺乏成本效益意識應(yīng)該是其根本原因所在。

三、公立醫(yī)院財務(wù)管理出現(xiàn)問題的原因分析

(一) 外部原因

1.國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在一定的弊端。盡管國家政策對民間醫(yī)療事業(yè)予以鼓勵，但是未給予其經(jīng)費上的補(bǔ)助，而只對公立醫(yī)院給予財政補(bǔ)助；而且，民營醫(yī)院還需繳納高額的稅費，自收自支，自主經(jīng)營，企業(yè)化管理特征明顯。所以，相對于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院更加注重財務(wù)管理工作的優(yōu)化，努力降低經(jīng)營成本，以便促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展；而部分公立醫(yī)院仍然停留在“等、靠、要”的老觀念上，發(fā)展停滯不前。

2.醫(yī)保結(jié)算經(jīng)費拖欠嚴(yán)重。目前，隨著國家全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實現(xiàn)，醫(yī)保覆蓋率逐年增加，這對醫(yī)院和患者來說本應(yīng)該是一件皆大歡喜的事情，但是，作為國家醫(yī)保經(jīng)費管理和結(jié)算主體的醫(yī)保部門常常借故拖欠各個公立醫(yī)院每年上千萬的醫(yī)保費用，表現(xiàn)在醫(yī)保撥款的進(jìn)度、效率嚴(yán)重滯后和醫(yī)保資金實際撥付率上的“短斤少量”。從而導(dǎo)致公立醫(yī)院的財務(wù)運營狀況嚴(yán)重惡化，陷入到資金周轉(zhuǎn)失靈的惡性循環(huán)中。

3.公立醫(yī)院的財務(wù)補(bǔ)助嚴(yán)重不足。隨著醫(yī)療成本的不斷增加，具有社會公益性的公立醫(yī)院已經(jīng)無法實現(xiàn)自給自足，然而，在這一情況下，國家的財政補(bǔ)助卻并沒有逐年增加的跡象，反而有相對降低的趨勢。在國家要求藥品實行零差價銷售，再也無法實現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的形勢下，為了有效緩解這一問題，多數(shù)公立醫(yī)院只能在提高治療費以及診查費的收費標(biāo)準(zhǔn)及增加相關(guān)的收費項目等方面“花時間、下功夫、動腦筋”，最終損失的仍是人民群眾等廣大的醫(yī)療消費者。

(二) 內(nèi)部原因

1.醫(yī)院管理者。（1）公立醫(yī)院的管理層多數(shù)都是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域某一學(xué)科的專家，其對經(jīng)營管理并不在行，也缺少時間。一是很多大型公立醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)，不僅要負(fù)責(zé)看診病人、參加各類學(xué)術(shù)會議，作有關(guān)的學(xué)術(shù)報告以及相關(guān)的專業(yè)研究，還要帶一些研究生，這些業(yè)務(wù)工作已經(jīng)為其增加了沉重的負(fù)擔(dān)，使其很難再有精力去進(jìn)行醫(yī)院管理工作。二是隨著醫(yī)院財務(wù)管理體制改革的不斷深入，制度變更力度加大，相關(guān)貫徹工作更加使公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)忙得不可開交，使其很難再有時間去從事醫(yī)院經(jīng)營工作。（2）部分公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一直都認(rèn)為醫(yī)院財務(wù)部門僅是一個后勤科室，并不能對醫(yī)院的整體發(fā)展起到任何決定性作用，因而對財務(wù)工作未能給予應(yīng)有的重視和支持，從而弱化了財務(wù)管理相關(guān)職能的有效發(fā)揮。

2.財務(wù)人員。（1）部分公立醫(yī)院中存在著財務(wù)人員整體素質(zhì)不高的問題，主要表現(xiàn)在他們并不具備現(xiàn)代財務(wù)管理的理念，相關(guān)的管理知識也很不熟悉，并且缺乏相應(yīng)的會計核算、財務(wù)監(jiān)督以及職業(yè)分析判斷能力。（2）部分公立醫(yī)院本著精簡人員，節(jié)省開支的原則裁汰多余的非醫(yī)、藥、護(hù)、技人員，而財務(wù)人員的工作因不能產(chǎn)生“直接效益”而首當(dāng)其沖地被當(dāng)成精簡對象，使得很多醫(yī)院的財務(wù)人員的數(shù)量嚴(yán)重不足，那些經(jīng)過學(xué)歷教育，既有專業(yè)理論知識，又有實踐經(jīng)驗的綜合型財務(wù)管理人才更是稀少。所有這些都導(dǎo)致公立醫(yī)院提供的財務(wù)信息缺乏應(yīng)有的完整性、真實性、實效性，財務(wù)管理質(zhì)量不高，長此以往，勢必會對公立醫(yī)院的整體管理造成不良影響。

四、優(yōu)化公立醫(yī)院財務(wù)管理工作的對策措施

(一)積極拓寬籌資渠道，有效爭取更多的財政支持

相對于西方發(fā)達(dá)國家，我國政府對醫(yī)院的財政補(bǔ)助嚴(yán)重不足，而在物價快速增長的市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，每年并沒有明顯增長的財政補(bǔ)助已經(jīng)使得醫(yī)院越來越“入不敷出”。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該在條件允許的情況下，盡力爭取更多的財政補(bǔ)助；同時，也應(yīng)該科學(xué)、合理地安排財政補(bǔ)助資金的使用，以便充分發(fā)揮財政資金的使用效率和經(jīng)營效益。另外，為了更好地促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)的健康、可持續(xù)發(fā)展，公立醫(yī)院還要積極拓寬籌資渠道。例如：可以嘗試向國際金融組織申請貸款或向外國銀行申請貸款等；也可以積極倡導(dǎo)慈善捐贈，并嘗試債券發(fā)行、衛(wèi)生福利彩票等多種融資渠道。[2]

(二)建立科室間資源共享機(jī)制，提高醫(yī)院投資回報率

無計劃投資只會增加醫(yī)院的投資成本，降低投資效率，這對于本就“不富?！钡墓⑨t(yī)院來講，無疑是增添了更為沉重的負(fù)擔(dān)，所以，醫(yī)院財務(wù)部門要本著各科室資源共享的原則對有關(guān)科室申請的設(shè)備購買報告進(jìn)行嚴(yán)格審核。如果其他科室已有的設(shè)備，則可以借助共享制度，實現(xiàn)需求部門間的資源共享；如果確實需要購置，并且其他科室也沒有添置，則可以由各需求科室共同承擔(dān)購買費用的科室攤銷部分，實行共同使用、共同管理。只有這樣，才能將更多的資金投入到更加有益于醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展的投資項目上來。同時，也可以在一定程度上幫助各科室養(yǎng)成節(jié)儉、互助的良好習(xí)慣。

(三)強(qiáng)化醫(yī)保應(yīng)收賬款管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院提高資金周轉(zhuǎn)效率

相對于其他應(yīng)收賬款，醫(yī)保費用是否及時回籠對于醫(yī)院的應(yīng)收賬款管理質(zhì)量能否提高起到了決定性作用。新醫(yī)改的不斷深入，使得醫(yī)保收入已經(jīng)成為了公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主體，然而，醫(yī)保部門拖欠了大量醫(yī)保費用，已經(jīng)給醫(yī)院帶來了嚴(yán)重的財務(wù)風(fēng)險。若要有效緩解這一問題，就必須做到：1.注重內(nèi)部控制管理。（1）對醫(yī)院的全體成員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)保政策的培訓(xùn)工作，使得醫(yī)務(wù)人員對各病種的醫(yī)保費用限額以及用藥范圍詳細(xì)掌握，避免各類違規(guī)治療、用藥以及住院問題發(fā)生。（2）將醫(yī)保費用的管理質(zhì)量同各科室的績效考核掛鉤，獎懲兌現(xiàn)。（3）建立應(yīng)收醫(yī)療費用賬齡分析表，隨時監(jiān)控應(yīng)收醫(yī)療款欠費情況。[3]2.與醫(yī)保部門積極溝通。近年來，醫(yī)保政策以及費用結(jié)算方式時常發(fā)生變化，導(dǎo)致醫(yī)院有可能因為對政策變動的掌握有所遺漏而使得醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)麻煩，所以，醫(yī)院的財務(wù)部門要積極地同醫(yī)保部門進(jìn)行有效溝通，及時掌握最新的政策變化情況，進(jìn)而有效爭取醫(yī)保部門提高撥款效率。

(四)推行全成本核算，促進(jìn)醫(yī)院收入與成本的合理配比

長期以來，醫(yī)院受到傳統(tǒng)管理模式的影響，成本核算問題一直未能得到應(yīng)有的重視，以至于多數(shù)公立醫(yī)院存在著衛(wèi)生資源浪費和供應(yīng)不足的問題。很多公立醫(yī)院的成本核算都是采用粗放式的管理模式，即簡單地將各科室支出納入到醫(yī)療成本核算，而對造成成本不斷增加的原因卻并不關(guān)注，使得各種舞弊問題層出不窮。要想真正改變這一不利局面，引入全成本核算模式是非常必要的。1.全成本核算是對醫(yī)院薪酬成本、醫(yī)療消耗和管理費用等全部成本項目進(jìn)行會計歸集，以確定科學(xué)合理的材料消耗定額、薪酬成本比例和管理費用標(biāo)準(zhǔn)，制定合理的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，從而降低醫(yī)院的運營成本，改善經(jīng)營管理，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的使用效益。2.醫(yī)院實施全成本核算能夠從根本上調(diào)動全員參與醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)活動的積極性；能夠使醫(yī)院管理層動態(tài)實時地了解到醫(yī)院各環(huán)節(jié)的成本費用；能夠有效降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕病人負(fù)擔(dān)。

(五)構(gòu)建高素質(zhì)的醫(yī)院財務(wù)管理隊伍

1.醫(yī)院要嚴(yán)把用人關(guān)，加強(qiáng)對財務(wù)人員的選拔，確保財務(wù)人員的素質(zhì)。2.加強(qiáng)財務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及職業(yè)道德教育。（1）多層次、全方位地加強(qiáng)會計人員的崗位培訓(xùn)，切實提高會計人員的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。[4]可以采取培訓(xùn)班、專家講座、進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式，讓會計人員掌握并及時更新會計知識和管理理論，更好的執(zhí)行新的醫(yī)院財務(wù)會計制度。（2）加強(qiáng)財務(wù)人員的職業(yè)道德教育，使其愛崗敬業(yè)、廉潔自律，有良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。3.財務(wù)部門必須實行崗位責(zé)任制及輪崗制。（1）嚴(yán)格按照不相容職務(wù)相分離的原則，以崗定人，責(zé)任落實到人，同時制定科學(xué)的考核及獎懲制度，有助于財務(wù)工作的科學(xué)化、制度化。（2）定期輪崗，讓員工能體會不同崗位的工作內(nèi)容和特色，熟悉、掌握不同的崗位技能，發(fā)掘和培養(yǎng)出更全面的醫(yī)院財務(wù)會計管理人才，而且也有利于防范會計人員腐敗違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。4.要加快電算化進(jìn)程的步伐，提高財務(wù)工作效率。實現(xiàn)財務(wù)管理的規(guī)范化，就必須將現(xiàn)有的財會人員從繁重的核算中解脫出來，從手工操作轉(zhuǎn)向電算化，提高財務(wù)工作的效率，使財務(wù)人員在財務(wù)管理、財務(wù)決策中發(fā)揮應(yīng)有的作用。[5]

[1]尹璐.公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險研究[J].財務(wù)與金融,2014(1).

[2]黃玉芹.公立醫(yī)院財務(wù)管理若干問題探討[J].中國外資,2003(5).

[3]熊珂，唐曉東.公立醫(yī)院財務(wù)管理現(xiàn)狀及改進(jìn)措施[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011(11).

[4]吳海英.公立醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的現(xiàn)狀與對策[J].現(xiàn)代商業(yè),2010(3).

[5]陳熊美.公立醫(yī)院財務(wù)管理工作的探討[J].企業(yè)導(dǎo)報,2012(8).

（作者單位：鹽城市第三人民醫(yī)院南京林業(yè)大學(xué)）