龔國(guó)華

（井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科　吉安　343000）

射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療40例頸椎間盤(pán)突出癥臨床療效*

龔國(guó)華**

（井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科吉安343000）

目的：探討射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療頸椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將79例頸椎間盤(pán)突出癥患者分為觀察組40例與對(duì)照組39例，對(duì)照組采用射頻熱凝治療，觀察組采用射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療，比較兩組患者臨床療效。結(jié)果：觀察組手術(shù)后6個(gè)月治療有效率明顯高于對(duì)照組，手術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善優(yōu)良率也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；手術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分、MRI矢狀面頸椎突出物面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后7 d、1個(gè)月和6個(gè)月VAS評(píng)分觀察組均明顯低于對(duì)照組，手術(shù)后3個(gè)月MRI矢狀面頸椎突出物面積觀察組也明顯低于對(duì)照組（P＜0.0）。結(jié)論：射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療頸椎間盤(pán)突出癥臨床療效顯著，有助于顯著改善疼痛程度與神經(jīng)功能，減少病變頸椎突出物面積，值得臨床進(jìn)一步研究。

射頻熱凝膠原酶頸椎間盤(pán)突出癥

射頻熱凝聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)在頸椎間盤(pán)突出癥患者的治療中具有重要的意義，但部分膠原酶注入椎間盤(pán)后可能加重神經(jīng)痛程度，甚至導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓的壓迫性損傷，可能與膠原酶的用量具有明顯的相關(guān)性[1]。為保證頸椎間盤(pán)突出癥患者的臨床療效，同時(shí)降低神經(jīng)損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究觀察了射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療頸椎間盤(pán)突出癥臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年1月至2014年8月期間井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科頸椎間盤(pán)突出癥患者79例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組：40例（65個(gè)病變椎體），其中男24例，女16例，年齡34～75歲，平均年齡（46.15±3.62）歲，病程0.5～23年，平均病程（2.51±1.02）年，臨床癥狀：頸肩部僵硬疼痛26例，上肢酸脹灼痛25例，上肢麻木5例，眩暈3例，上肢肌力下降2例，霍夫曼氏征陽(yáng)性1例，惡心1例，心悸1例；病變椎體：C3～C4椎間盤(pán)突出10個(gè)，C4～C5椎間盤(pán)突出16個(gè)，C5～C6椎間盤(pán)突出21個(gè)，C6～C7椎間盤(pán)突出18個(gè)；對(duì)照組：39例（60個(gè)病變椎體），其中男25例，女14例，年齡36～74歲，平均年齡（46.09±3.71）歲，病程0.5～24年，平均病程（2.54±1.14）年，臨床癥狀：頸肩部僵硬疼痛25例，上肢酸脹灼痛24例，上肢麻木4例，眩暈2例，上肢肌力下降2例，霍夫曼征陽(yáng)性1例，惡心1例，心悸1例；病變椎體：C3～C4椎間盤(pán)突出9個(gè)，C4～C5椎間盤(pán)突出15個(gè)，C5～C6椎間盤(pán)突出22個(gè)，C6～C7椎間盤(pán)突出14個(gè)；兩組患者在性別、年齡、病程、臨床癥狀與病變椎體等一般資料間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀主要為單側(cè)頸肩部、背部與上肢持續(xù)性疼痛麻木；磁共振（MRI）影像學(xué)檢查顯示：?jiǎn)蝹?cè)頸椎間盤(pán)側(cè)后方間隙突出；經(jīng)2～4周內(nèi)科保守治療療效欠佳。全部患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究試驗(yàn)經(jīng)井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

頸椎受壓節(jié)段脊髓軟化缺血，嚴(yán)重頸椎骨質(zhì)增生，頸動(dòng)脈斑塊形成，頸動(dòng)脈竇敏感，體內(nèi)植入心臟起搏器，具有射頻熱凝術(shù)治療和膠原酶使用禁忌證，合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙，凝血功能障礙，代謝性疾病，妊娠或哺乳期婦女，代謝性疾病，脊髓病變，骨性椎管狹窄與精神性疾病患者。

1.3手術(shù)方法

對(duì)照組患者采用射頻熱凝治療；觀察組患者采用射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療。

1.3.1射頻熱凝術(shù)

射頻熱凝術(shù)前0.5 h對(duì)全部患者常規(guī)采用克林霉素、頭孢唑啉等抗菌藥物預(yù)防感染，患者取仰臥位于C臂床上，肩下墊枕，充分暴露頸部，根據(jù)不同的病變椎體，X線透視下明確穿刺位置。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，采用1%利多卡因行局部麻醉，采用健側(cè)頸前入路實(shí)施穿刺術(shù)。頸椎正側(cè)位檢查顯示射頻針尖處于椎間盤(pán)突出物基底部。經(jīng)穿刺針管注入0.2～0.4 ml碘佛醇或碘海醇造影劑，造影劑注入劑量以觀察造影劑向椎間盤(pán)突出物內(nèi)彌散為最佳劑量。置入射頻電極，測(cè)定頸椎間盤(pán)髓核電阻抗約為150～300 Ω，調(diào)節(jié)感覺(jué)誘發(fā)試驗(yàn)與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)參數(shù)，其中感覺(jué)誘發(fā)頻率為100 Hz，電流為0.5～1.0 mA；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)頻率為2 Hz，電流為0.5～2.0 mA；如不能誘發(fā)神經(jīng)支配區(qū)肌肉收縮與疼痛，提示射頻電極需遠(yuǎn)離神經(jīng)根，設(shè)置射頻熱凝術(shù)初始工作參數(shù)70 ℃，30 s后實(shí)施單次連續(xù)射頻熱凝，逐漸提高至80 ℃，30 s，85 ℃，60 s，可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的脹痛、熱等臨床癥狀，一旦出現(xiàn)電擊樣疼痛、麻木癥狀，則提示射頻電極需遠(yuǎn)離神經(jīng)根，調(diào)節(jié)射頻熱凝術(shù)工作參數(shù)：90 ℃，90 s，連續(xù)工作2個(gè)周期，在整個(gè)射頻熱凝期間檢查上肢與下肢的神經(jīng)功能。手術(shù)結(jié)束后將患者送回病房。

1.3.2小劑量膠原酶治療

觀察組患者在注入0.2～0.4 ml碘佛醇或碘海醇造影劑后緩慢注入小劑量膠原酶60 IU，其注入體積與造影劑一致。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效

參照頸椎間盤(pán)突出癥臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中臨床癥狀與體征徹底消失，頸椎活動(dòng)正常，日常工作與生活正常者評(píng)定為治愈；臨床癥狀與體征明顯改善，偶爾短暫性加重，頸椎活動(dòng)基本正常，日常工作與生活基本正常，偶爾伴不適癥狀者評(píng)定為好轉(zhuǎn)；疼痛減輕后復(fù)發(fā)，常需要服用止痛藥物以緩解疼痛程度，臨床癥狀與體征較治療前無(wú)改變甚至加重，頸椎活動(dòng)、日常工作與日常生活較治療前無(wú)改變，甚至日常生活不能自理者評(píng)定為無(wú)效，治療有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率，比較兩組患者手術(shù)后6個(gè)月的臨床療效。

1.4.2疼痛程度

采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analog scale，VAS）標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后7 d、手術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月疼痛程度，其中0分提示為無(wú)疼痛，10分提示為疼痛程度最為劇烈。比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后7 d，手術(shù)后1個(gè)月與6個(gè)月VAS評(píng)分的差異。

1.4.3神經(jīng)功能改善情況

采用頸椎日本整形外科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，神經(jīng)功能改善率=[（手術(shù)后隨訪12個(gè)月JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分）/（17分－術(shù)前JOA評(píng)分）]×100.00%，根據(jù)神經(jīng)功能改善率將其分為四個(gè)級(jí)別，其中75%～100%評(píng)定為優(yōu)，50%～74%評(píng)定為良，25%～74%評(píng)定為一般，0～24%評(píng)定為差，比較兩組患者手術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善優(yōu)良率的差異。

1.4.4MRI矢狀面頸椎突出物面積

采用MRI影像存檔與通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）測(cè)量手術(shù)前與手術(shù)后3個(gè)月MRI矢狀面頸椎突出物面積，比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月MRI矢狀面頸椎突出物面積的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療有效率明顯高于對(duì)照組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1　臨床療效比較

2.2兩組患者疼痛程度的比較

手術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后7 d，手術(shù)后1個(gè)月，手術(shù)后6個(gè)月，全部患者VAS評(píng)分均明顯低于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組上述VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2　VAS評(píng)分的比較（±s，分）

表2　VAS評(píng)分的比較（±s，分）

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，a）與同組手術(shù)前比較，P＜0.05；b）與對(duì)照組比較， P＜0.05

手術(shù)后6個(gè)月觀察組408.05±2.013.05±1.01a,b)2.84±0.62a,b)2.02±0.51a,b)對(duì)照組398.11±2.134.19±1.12a)3.31±0.87a)3.26±0.74a)t 0.134.752.778.69 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)手術(shù)前手術(shù)后7 d手術(shù)后1個(gè)月

2.3兩組患者手術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善優(yōu)良率的比較

觀察組患者手術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3　手術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善優(yōu)良率比較

2.4兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月MRI矢狀面頸椎突出物面積的比較

手術(shù)前，兩組患者M(jìn)RI矢狀面頸椎突出物面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后，全部患者M(jìn)RI矢狀面頸椎突出物面積明顯低于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組患者M(jìn)RI矢狀面頸椎突出物面積明顯低于對(duì)照組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4　MRI矢狀面頸椎突出物面積比較（±s，mm2）

表4　MRI矢狀面頸椎突出物面積比較（±s，mm2）

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，a）與同組手術(shù)前比較，P＜0.05；b）與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別椎體數(shù)手術(shù)前手術(shù)后3個(gè)月觀察組6524.63±4.2412.45±2.21a,b)對(duì)照組6024.71±4.1918.62±3.02a)t 0.1113.10 P＞0.05＜0.05

3　討論

頸椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的疾病之一，主要由于椎間盤(pán)突出、退變、壓迫刺激脊髓、竇椎神經(jīng)、交感神經(jīng)、頸神經(jīng)根，從而導(dǎo)致頸肩部、背部與上肢疼痛麻木等臨床癥狀綜合群。部分病情較為嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、下肢癱瘓、排尿障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作[5]。射頻治療是椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)治療手段之一，其利用射頻電極在椎間盤(pán)內(nèi)形成100 kHz～3 MHz高頻電場(chǎng)，射頻能量經(jīng)射頻針氣化頸椎間盤(pán)髓核組織，收縮膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)，同時(shí)維持髓核組織活性，縮小頸椎間盤(pán)髓核體積，從而減輕頸椎間盤(pán)受壓程度[6]。同時(shí)，射頻熱凝效應(yīng)有助于減輕痛覺(jué)感受、炎癥介質(zhì)，致痛因子的活性。射頻治療期間通過(guò)調(diào)節(jié)溫度、時(shí)間，且通過(guò)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)，以確保射頻熱凝治療的安全性，顯著降低治療的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，膠原酶化學(xué)溶解術(shù)是治療椎間盤(pán)突出癥的有效手段，其通過(guò)膠原酶對(duì)膠原蛋白的水解作用，以減少頸椎突出物面積，減輕頸椎突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫作用。但相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，膠原酶化學(xué)溶解術(shù)期間，椎間盤(pán)內(nèi)壓與椎管內(nèi)壓可加重神經(jīng)根受壓程度，增加手術(shù)疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)脊髓損傷與神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，且其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與膠原酶劑量具有明顯的正性相關(guān)[7]。因此，本研究適當(dāng)減少膠原酶劑量，在不影響臨床療效的基礎(chǔ)上以降低神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療患者手術(shù)后6個(gè)月治療有效率明顯高于單純射頻熱凝治療患者，手術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善優(yōu)良率明顯高于單純射頻熱凝治療患者；手術(shù)后7 d、1個(gè)月和6個(gè)月，全部患者VAS評(píng)分均明顯低于手術(shù)前，手術(shù)后3個(gè)月MRI矢狀面頸椎突出物面積明顯低于手術(shù)前，其中射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療患者VAS評(píng)分與MRI矢狀面頸椎突出物面積降低幅度更顯著。揭示了聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù)在改善臨床療效、神經(jīng)功能、疼痛程度與頸椎突出物面積中具有重要的價(jià)值。根據(jù)造影劑在頸椎間盤(pán)彌散量不給予常規(guī)劑量（75 IU）膠原酶，而給予小劑量（60 IU）膠原酶，置入射頻電極性感覺(jué)誘發(fā)與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)刺激，確保射頻電極處于頸椎突出物內(nèi)基底部并遠(yuǎn)離神經(jīng)根，以降低神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。射頻熱凝治療通過(guò)產(chǎn)生局部髓核固縮效應(yīng)，縮小頸椎突出物面積，減輕神經(jīng)根與脊髓的壓迫程度，從而顯著減輕疼痛程度[9]。同時(shí)，采用小劑量膠原酶有助于確保彌散至突出物內(nèi)的膠原酶活性并確保膠原酶充分作用于頸椎病變椎體突出物，從而顯著減少頸椎突出物面積，減輕神經(jīng)壓迫程度，緩解疼痛程度[10]。另一方面，椎間盤(pán)內(nèi)射頻熱凝椎間盤(pán)內(nèi)部分膠原酶底物，清除頸椎間隙內(nèi)膠原酶，減輕膠原酶對(duì)功能椎間盤(pán)的水解作用，減輕功能椎間盤(pán)的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，并保留功能椎間盤(pán)的正常結(jié)構(gòu)[11]。因此，射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療頸椎間盤(pán)突出癥臨床療效滿意，可顯著改善神經(jīng)功能，減少突出物面積，從而顯著降低頸椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛程度。

綜上所述，射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療頸椎間盤(pán)突出癥臨床療效顯著，有助于顯著改善疼痛程度與神經(jīng)功能，減少病變頸椎突出物面積，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical efficacy of radiofrequency thermocoagulation combined with lowdose of collagenase on 40 cases of cervical disc herniation*

GONG Guohua**

(Department of Pain, The Hospital affiliated to Jinggangshan University, Jiangxi, Ji’an 343000, China)

Objective: To investigate the clinical efficacy of radiofrequency thermocoagulation combined with low dose of collagenase on cervical disc herniation. Methods: Seventy-nine patients with cervical disc herniation were randomly divided into an observation group (n=40) and a control group (n=39), in which the control group were treated by radiofrequency thermocoagulation while the observation group by radiofrequency thermocoagulation combined with low dose of collagenase. The clinical efficacy between two groups was compared. Results: The efficiency at 6 months after operation was significantly higher in the observation group than in the control group and the excellent and good rate for nerve function improvement at the twelfth month after operation was also significantly higher in the observation group than in the control group (P＜0.05). The comparison of VAS score and MRI sagittal plane cervical spine highlight area between two groups had no significant difference. The VAS scores at the seventh day, first and sixth month after operation were significantly lower in the observation group than in the control group and the MRI sagittal plane cervical spine highlight area at the third month after operation were also significantly lower in the observation group than in the control group (P＜0.05). Conclusion: The clinical efficacy of radiofrequency thermocoagulation combined with low dose of collagenase on cervical disc herniation is significant and it can significantly improve pain degree and neurological function, reduce cervical spine lesions and is worthy of further clinical study.

radiofrequency thermocoagulation; collagenase; cervical disc herniation

R454.1; R681.53

B

1006-1533(2015)23-0048-04

*2012年江西省衛(wèi)生廳科研計(jì)劃（普通）課題（20155111）

**

龔國(guó)華，副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)慢性疼痛病的診療。E-mail: ggh8830858@163.com

（2015-09-15）