陳景偉(綜述)，程可洛(審校)

(廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023)

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保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)治療老年退行性瓣膜病的進展

陳景偉△※(綜述)，程可洛(審校)

(廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023)

摘要：老年退行性瓣膜病的發(fā)病率近年來有逐漸增加的趨勢。嚴(yán)重的退行性二尖瓣病變需要外科手術(shù)治療。老年患者的病程較長，各重要臟器功能退化不全，手術(shù)病死率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)能保持瓣葉、腱索、乳頭肌與左心室之間的正常聯(lián)系，維護了心室壁原有的收縮支撐力，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥和改善術(shù)后左心室功能，提高老年退行性瓣膜病的手術(shù)治愈率和維持較好的遠(yuǎn)期心功能狀況。該文就保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)治療老年退行性瓣膜病的臨床應(yīng)用進行綜述。

關(guān)鍵詞：老年退行性瓣膜??；二尖瓣置換術(shù)；保留；全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)

老年退行性瓣膜病又稱老年鈣化性心臟瓣膜病，發(fā)病機制可能與瓣膜自然衰老，過重壓力負(fù)荷引起積累性損傷，鈣化，脂、糖代謝異常等有關(guān)[1]，常累及左心瓣膜；以主動脈瓣狹窄多見，二尖瓣關(guān)閉不全次之。2002年有學(xué)者報道[2]，年齡>70歲的瓣膜病手術(shù)患者占所有患者的比例在10年間增加了1倍，年齡>70歲的患者占30%以上。國內(nèi)有報道，老年退行性瓣膜病在人群中患病率為28%~43%[3]。我國人口老齡化帶來的老年退行性瓣膜病的增加是必然趨勢。嚴(yán)重的老年退行性二尖瓣病變可引起左心房、左心室擴大、心力衰竭、心律失常和猝死，需要外科治療。老年患者的病程較長、各重要臟器功能的退化不全決定了手術(shù)病死率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長等特點；有報道老年瓣膜手術(shù)病死率達5%~7%[4]。Lillehei等[5]從1964年起開始在二尖瓣置換手術(shù)中不切除原來的二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，有效地降低了術(shù)后病死率。目前該種手術(shù)方式為廣大心臟外科醫(yī)師所接受。目前多數(shù)心臟中心采用二尖瓣置換術(shù)治療老年退行性二尖瓣病變。現(xiàn)就其中保留全部二尖瓣及二尖瓣下結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式的臨床應(yīng)用予以綜述。

1二尖瓣成形修復(fù)術(shù)和二尖瓣置換術(shù)

風(fēng)濕性二尖瓣病變通常進行機械人工瓣膜置換術(shù)治療。機械人工二尖瓣的置換手術(shù)需要長期抗凝，抗凝不當(dāng)可能引起出血及凝血相關(guān)并發(fā)癥。同時，機械人工二尖瓣的植入也增加了感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。Vassileva等[6]報道對就診65歲及以上的心臟瓣膜患者術(shù)后長期隨訪顯示，二尖瓣成形術(shù)后較二尖瓣置換術(shù)后有更低的病死率，認(rèn)為成形術(shù)保存了原有的瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，有利于維護心臟的血流動力學(xué)，從而降低術(shù)后心功能不全的風(fēng)險。鄭向陽等[7]報道采用瓣葉切除、心包修補、雙孔法及人工瓣環(huán)植入等方法行二尖瓣成形術(shù)54例，死亡2例。二尖瓣成形術(shù)相對瓣膜置換術(shù)而言技術(shù)較為復(fù)雜，心肌阻斷時間較長，術(shù)中需要配置食管彩色多普勒超聲檢查評價手術(shù)效果[8]，瓣膜反流容易復(fù)發(fā)，二次手術(shù)的風(fēng)險相對偏高。隨著人工瓣膜制作工藝的提高，特別是生物瓣耐久性能的提高，結(jié)合保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)式的應(yīng)用，目前許多老年心臟瓣膜病患者仍選擇二尖瓣置換術(shù)[9]。

2傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)與保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)

有學(xué)者指出，術(shù)后心功能不全、低心排血量甚至左心室破裂等可能與二尖瓣置換術(shù)中完全切除原有的瓣葉和腱索有關(guān)，因為左心室與二尖瓣的聯(lián)系喪失，心臟復(fù)跳后心室腔可能擴大過多[10-11]。二尖瓣葉及腱索聯(lián)系乳頭肌，在維護左心室腔原有形態(tài)中提供牽引支撐力，從而改善術(shù)后左心室功能[12]，有效地防止左室破裂，對于巨大左心患者能明顯地降低術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率[13]。常見的保留瓣下結(jié)構(gòu)的方式有兩種，即依據(jù)術(shù)中二尖瓣病理狀況，采取保留部分瓣葉及瓣下裝置或者保留全部瓣葉及瓣下裝置進行二尖瓣置換術(shù)。

3保留全部結(jié)構(gòu)或者保留部分結(jié)構(gòu)

保留全部瓣下結(jié)構(gòu)則保持了原始的心室牽引支撐力，比僅保留部分結(jié)構(gòu)無疑更能維持和改善心功能[14]。Takeda和Lee[15]報道保留的二尖瓣葉術(shù)后早期對植入的人工二尖瓣干擾導(dǎo)致功能不全，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。Fontaine等[16]應(yīng)用體外脈動流模型對保留瓣下結(jié)構(gòu)的跨瓣血流進行了研究，得出瓣下結(jié)構(gòu)對跨瓣血流產(chǎn)生的湍流剪應(yīng)力對血液、人工瓣甚至心室壁將會產(chǎn)生損害。國內(nèi)外研究[17-18]顯示，保留瓣下結(jié)構(gòu)可增大跨瓣湍流強度，保留全瓣者更明顯，其中單葉瓣大于雙葉瓣，雙葉瓣大于生物瓣；但保留后瓣組和未保留瓣下結(jié)構(gòu)組的術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)均低于保留全瓣組。保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)的操作相對簡單，保留的瓣下結(jié)構(gòu)不多，產(chǎn)生的湍流剪應(yīng)力較小，同時術(shù)后能起到一定程度的心功能保護作用，因此成為目前應(yīng)用最廣泛的保留二尖瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)式。

由于各種保留全瓣的二尖瓣置換術(shù)式的改進以及人工瓣膜尤其是雙葉機械瓣、生物瓣膜的工藝進步，使保留全瓣的二尖瓣置換術(shù)對跨瓣血流的負(fù)面影響變小。國內(nèi)有報道[19-20]，在條件允許的情況下，術(shù)中應(yīng)盡可能多地保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，二尖瓣置換術(shù)更安全和有效。國內(nèi)亦有報道[21]，保留全瓣者術(shù)后心功能恢復(fù)優(yōu)于保留后瓣者；保留全瓣尤其適合于瓣葉輕度鈣化融合的巨大心臟患者，以及缺血性心臟病和老年患者。

4保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)方式

4.1原位完整保留二尖瓣即“瓣中瓣”[21]。此種手術(shù)方式，無需對原有瓣膜結(jié)構(gòu)作任何操作，節(jié)省了心肌阻斷時間；同時，原有的二尖瓣葉、腱索、乳頭肌與左心室的聯(lián)系得以最大保全，防止了腱索斷裂或左心室破裂[22]，改善了術(shù)后心功能。此種方法對瓣下血流影響偏大，可能影響左心室流出道血流[23]，尤其是單葉機械人工瓣植入時。近年來具有較高瓣架的雙葉機械人工瓣膜及生物瓣膜的普及使用，使瓣下結(jié)構(gòu)不容易干擾人工瓣葉。

4.2Feikes 技術(shù)Feikes等[24]1990年施行了將二尖瓣前葉及腱索切開，然后移位、固定于后葉瓣環(huán)的全部保留瓣下結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式，稱此為Feikes技術(shù)。此種手術(shù)方式首先是將二尖瓣整個前葉距瓣環(huán)2~3 mm完整切離瓣環(huán)，不切除前瓣瓣下腱索與乳頭肌，不切除后瓣葉或后瓣腱索，接著將前瓣葉和腱索翻向后瓣方向，均勻平鋪在后瓣環(huán)上，用間斷縫合法同時將后瓣環(huán)與前瓣葉縫合在人工瓣縫合環(huán)上[25]。此種方式影響左心室流出道血流較少，對人工瓣葉的干擾亦未見報道。

4.3部分切除、修剪前瓣瓣體技術(shù)此種術(shù)式的要點是首先是將二尖瓣整個前葉距瓣環(huán)2~3 mm完整切離瓣環(huán)，切除過多的前瓣葉及腱索，即保留聯(lián)系乳頭肌的主要前葉腱索以及腱索附著部位的小片前瓣瓣葉，將小片前瓣瓣葉翻向后瓣方向，或固定在前后瓣交界，用間斷縫合法縫合人工瓣時在相應(yīng)位置一起縫合固定前瓣小瓣葉在人工瓣縫合環(huán)上。周方等[26]報道，將前瓣葉剪成“紐扣狀”及剪除部分多余腱索進行保留全瓣的二尖瓣置換術(shù)。亦有報道將前瓣對半分開交叉固定在瓣環(huán)交界[27]。此類方式在保留全瓣的手術(shù)方式中瓣葉及腱索保留程度最少，對人工瓣及瓣下血流影響也最小，因此臨床應(yīng)用較多。

5保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)的注意事項

保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)應(yīng)避免瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)造成左心室流出道梗阻，避免影響人工瓣葉活動，避免影響植入人工心臟瓣膜的型號大小。肖巍和張健群[28]認(rèn)為,對于確實不適合保留瓣下結(jié)構(gòu)者應(yīng)不予保留，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中探查二尖瓣病變情況，瓣下腱索是否明顯攣縮變短，瓣環(huán)是否有縮窄或嚴(yán)重鈣化，心腔是否較小，會直接影響二尖瓣置換術(shù)式的選擇[21]。同時，主術(shù)者的換瓣手術(shù)經(jīng)歷與認(rèn)識水平也直接影響手術(shù)方式的選擇。原則是應(yīng)在手術(shù)安全、血流動力學(xué)良好的前提下，能保留全瓣則應(yīng)盡量保留。

6結(jié)語

老年退行性二尖瓣病變是老齡心臟瓣膜疾病的重要組成部分。國內(nèi)有報道[21,29]采用保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)治療65~70歲以上瓣膜疾病，取得較好的臨床效果。保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)為治療嚴(yán)重的老年退行性二尖瓣病變提供了較安全有效、長遠(yuǎn)效果良好的手術(shù)方式。由于部分切除、修剪前瓣瓣體技術(shù)的應(yīng)用以及生物瓣工藝的進步，這種術(shù)式產(chǎn)生的不良瓣下湍流或左心室流出道狹窄的影響較小，同時保持了瓣葉、腱索、乳頭肌、心室的原有聯(lián)系，維護了左心室收縮過程中原有的牽引支撐力，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥及改善術(shù)后左心室功能，降低老年退行性瓣膜病圍術(shù)期風(fēng)險和病死率，改善手術(shù)預(yù)后和遠(yuǎn)期心功能狀況。

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Progress in Mitral Valve Replacement of Complete Apparatus Preservation in Treating Senile Degenerative Valvular Heart Disease

CHENJing-wei,CHENGKe-luo.

(GuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524023,China)

Abstract：The morbidity of senile degenerative valvular heart disease has been increasing in recent years.Severe cases need surgery.Because of the long course of disease and functional failure of important organs,the surgical mortality and complication rate of mitral valve replacement is still high in elder people.Mitral valve replacement of complete apparatus preservation can keep the normal connection of valvular leaflet,tendinous chorda,papillary muscle and ventricle,and maintain the original constriction support of ventricular wall,so as to avoid severe complications and promote left ventricular function after surgery,and increase the cure rate of senile degenerative valvular heart disease and preserve better heart function of long term.Here is to make a review of the clinical application of mitral valve replacement of complete apparatus preservation in surgical therapy for senile degenerative valvular heart disease.

Key words：Senile degenerative valvular heart disease; Mitral valve replacement; Preservation; Complete valvular apparatus

收稿日期：2014-06-23修回日期：2014-09-02編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.037

中圖分類號：R654.2

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1248-03