許　丹(綜述)，楊幼林(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，哈爾濱 150001)

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注水式結(jié)腸鏡檢查法的臨床研究進(jìn)展

許丹△(綜述)，楊幼林※(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，哈爾濱 150001)

摘要：注水式結(jié)腸鏡檢查法是指用注水代替?zhèn)鹘y(tǒng)的注氣行腸鏡檢查的方法。1984年首次應(yīng)用并獲得了成功，從那時(shí)起研究者們通過(guò)改進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)使其更加有效，如注入溫水以及不限制注水量等。注水式結(jié)腸鏡檢查法具有減輕患者腹痛、提高插管成功率等優(yōu)勢(shì)。該文就注水式結(jié)腸鏡的發(fā)展歷程、操作方法及其特點(diǎn)予以綜述。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸鏡；注水法；腹痛；插管成功率

結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，如何在最短的時(shí)間內(nèi)完成檢查并減輕患者腹痛一直是腸鏡操作者們研究的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的注氣式結(jié)腸鏡檢查法雖然已被廣大操作者接受，但是注氣可導(dǎo)致腸管延長(zhǎng)，增加了操作的難度，也加重了患者腹痛程度。近年來(lái)，注水式結(jié)腸鏡檢查法成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，學(xué)者們不僅對(duì)注水的方式、水溫、水量等方面進(jìn)行研究，探討最有效的注水方法，而且從盲腸插管成功率、腹痛評(píng)分、插管時(shí)間、腺瘤檢出率等方面展開(kāi)臨床試驗(yàn)，揭示注水式結(jié)腸鏡檢查法的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)就此研究綜述如下。

1注水式結(jié)腸鏡的發(fā)展簡(jiǎn)史

1984年，美國(guó)的Falchuk和Griffin[1]第一次公布了他們的新方法，在為1例患有乙狀結(jié)腸巨大憩室的患者行腸鏡檢查的過(guò)程中，他們發(fā)現(xiàn)用常規(guī)的方法很難辨別哪個(gè)是真腔，于是將100 mL水注入到乙狀結(jié)腸,以使腸管擴(kuò)張并拉直乙狀結(jié)腸，操作者由此分辨出腸腔的走形方向，順利通過(guò)了乙狀結(jié)腸的巨大憩室。15年后，英國(guó)的Baumann設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果表明注水組(預(yù)先向乙狀結(jié)腸注水200 mL)在通過(guò)左半結(jié)腸所用的時(shí)間(平均155 s)顯著小于傳統(tǒng)的注氣組(平均224 s)[2]。這兩項(xiàng)試驗(yàn)中采用的都是室溫水。直到2002年，美國(guó)人Church設(shè)計(jì)了一種方法，將與人體溫度相近的水通過(guò)腸鏡的輔助通道用30 mL的注射器注入腸道來(lái)緩解腸鏡操作過(guò)程中引起的腸管痙攣，結(jié)果表明注水組的腹部不適情況顯著減輕[3]。這些有代表意義的試驗(yàn)向人們初步揭示了注水腸鏡可能存在的優(yōu)勢(shì)。

2注水式結(jié)腸鏡的檢查方法

到目前為止，如何注水能最有效地提高腸鏡檢查的效率仍未可知，主要原因在于注水的方式和量及溫度存在差異。

2.1注水的方式不同最初的一些試驗(yàn)所采用的方法都是將注水和注氣結(jié)合到一起，例如：Falchuk和Griffin[1]、Baumann[2]采用的方法是預(yù)先向腸道中灌入不等量的水，再用傳統(tǒng)的注氣法檢查，主要是為了腸鏡順利通過(guò)乙狀結(jié)腸。因?yàn)樽饪蓪?dǎo)致腸管的延長(zhǎng)而增加操作的困難，最近多項(xiàng)試驗(yàn)都采用了只注水的方法，在操作前將注氣閥關(guān)掉，進(jìn)鏡過(guò)程中用注水代替注氣來(lái)擴(kuò)張腸管，確定腸腔方向進(jìn)鏡，直至到達(dá)回盲部，在退鏡時(shí)仍采用傳統(tǒng)的注氣法，進(jìn)鏡時(shí)注入的水大部分在退鏡時(shí)吸出[4-5]。隨后Leung[6]提出了水交換法，即在進(jìn)鏡過(guò)程中注水同時(shí)將腸道中渾濁的水吸出，即持續(xù)地用清澈的水替換腸道中渾濁的水，既獲得了清晰的視野又可避免腸管的延長(zhǎng)。研究者們普遍采用的方法是將注水泵連接到腸鏡上，通過(guò)腸鏡的活檢孔道將水注入，腸鏡操作者可通過(guò)腳踏板來(lái)控制注水[7]。

2.2注入的水量不同F(xiàn)alchuk和Griffin[1]、Baumann[2]的試驗(yàn)是將水通過(guò)灌腸的方式在腸鏡檢查前注入腸道，注水量200~1000 mL不等。近年來(lái)研究者們多采用在進(jìn)鏡過(guò)程中注水的方式，注水量100~300 mL不等，但是究竟注多少水最利于腸鏡的操作仍不清楚，目前研究者普遍認(rèn)為，完成腸鏡操作可暫不考慮注入水的量，可按需注水[4-5]。

2.3注入水的溫度不同最初試驗(yàn)使用的水是室溫水[1]。Church[3]試驗(yàn)證明注入溫水可緩解腸道痙攣，減輕患者腹部不適。隨后，研究者們探討不同的水溫(從17.5~42 ℃)對(duì)腸鏡操作的影響，結(jié)果顯示在非麻醉腸鏡檢查中使用36 ℃的溫水，能顯著減輕患者腹部不適，其原因在于此溫度更接近于人體的溫度，可減輕腸管痙攣[2-3,7-8]。

3注水式結(jié)腸鏡檢查的特點(diǎn)

在美國(guó)和其他西方國(guó)家，為減輕腸鏡檢查帶來(lái)的疼痛，提高患者的耐受性，需常規(guī)行麻醉或鎮(zhèn)靜，但是麻醉或鎮(zhèn)靜既給患者帶來(lái)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，也為國(guó)家?guī)?lái)了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。在我國(guó)，大部分的腸鏡檢查為非麻醉電子結(jié)腸鏡檢查，只有少部分患者要求行無(wú)痛腸鏡，這主要是受個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件以及身體狀況的制約。所以，無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，尋找一種有效的方法減輕腸鏡檢查帶來(lái)的疼痛不適尤為重要。注水式結(jié)腸鏡檢查法就是其中之一。

3.1對(duì)腹痛的影響腸鏡檢查引起的腹痛與注氣導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張、腸系膜受牽拉、腸管成角或成攀以及操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。注水可使腸鏡順利通過(guò)乙狀結(jié)腸，減少腸道延長(zhǎng)，降低腸道成角或成攀的概率，且注入溫水可減少腸管的痙攣從而減輕患者腹部不適[10]。減輕患者腹痛是注水式結(jié)腸鏡檢查最突出的優(yōu)勢(shì)，不僅可減少麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑的用量，而且在非麻醉的情況下仍能使患者耐受檢查[10]。

3.2對(duì)插管成功率的影響插管的成功率是衡量一名腸鏡操作者技能水平的重要指標(biāo)之一。注水式結(jié)腸鏡可提高初學(xué)者和有經(jīng)驗(yàn)者的插管成功率[5,11]。初學(xué)者由于對(duì)腸腔方向判斷能力較差，經(jīng)常過(guò)度充氣，導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查失敗。蘇軍凱等[12]設(shè)計(jì)實(shí)施的一項(xiàng)試驗(yàn)表明，溫水灌注法可提高初學(xué)者結(jié)腸鏡檢查成功率，改善初學(xué)者的結(jié)腸鏡檢查學(xué)習(xí)曲線。近30年來(lái)，隨著結(jié)腸鏡輔助器械的快速發(fā)展，結(jié)腸鏡操作也有了很大進(jìn)步，但是有經(jīng)驗(yàn)的腸鏡操作者的插管失敗率仍高達(dá)18%[13]。國(guó)外的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腸鏡檢查醫(yī)師，注水組到達(dá)回盲部成功率為98%，顯著高于傳統(tǒng)注氣組的78%[14]。可見(jiàn)，此方法既可讓初學(xué)者更快地掌握腸鏡操作的要領(lǐng)，又可提高有經(jīng)驗(yàn)者的插管成功率。

3.3對(duì)結(jié)直腸腺瘤或息肉的發(fā)現(xiàn)率的影響結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸腺瘤及癌癥的篩查。研究表明，注水式結(jié)腸鏡可提高結(jié)直腸腺瘤或息肉的發(fā)現(xiàn)率[15-17]。2012年一項(xiàng)關(guān)于注水腸鏡的Meta分析也得出了同樣的結(jié)論[10]。值得注意的是Leung[6]提出的水交換的方法，較在退鏡時(shí)將注入的水吸出更能提高腺瘤的發(fā)現(xiàn)率，這主要是因?yàn)榉磸?fù)用清水代替腸道中渾濁的水，使腸道的清潔程度處于較高的水平，更容易發(fā)現(xiàn)腸道的病變，但同時(shí)增加了插管時(shí)間。

3.4對(duì)插管時(shí)間的影響插管時(shí)間是指從腸鏡進(jìn)入肛門至到達(dá)回盲部，亦是衡量腸鏡操作者操作技能的重要指標(biāo)之一。許多研究報(bào)道了注水組較注氣組插管的時(shí)間短，原因可能是注水減少了腸管的延長(zhǎng)，降低了成角、成攀的概率[7，14]。然而，另有一些試驗(yàn)報(bào)道了相反的結(jié)果[18-19]。2012年的一項(xiàng)Meta分析顯示，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腸鏡操作者，注水和注氣在插管時(shí)間上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)于初學(xué)者，注水組插管時(shí)間顯著縮短[10]。插管時(shí)間的長(zhǎng)短受多方面因素的影響，如患者的性別、既往手術(shù)史、體質(zhì)指數(shù)、腸道準(zhǔn)備等，同時(shí)也受腸鏡性能及操作者技能手法的影響[20]。

3.5注水法在困難結(jié)腸鏡中的應(yīng)用困難結(jié)腸鏡沒(méi)有絕對(duì)或客觀的標(biāo)準(zhǔn)。通常導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查困難的因素包括患者年齡大、女性、體質(zhì)指數(shù)較低、腸道準(zhǔn)備情況不理想、腹部手術(shù)史等[21]。蘇軍凱等[22]將結(jié)腸鏡初學(xué)者初次檢查不成功的結(jié)腸鏡檢查定義為困難結(jié)腸鏡，隨機(jī)分為注水組和注氣組，試驗(yàn)結(jié)果表明溫水灌注是一種有效提高困難結(jié)腸鏡檢查成功率、減輕患者腹痛程度的方法。

4小結(jié)

注水式結(jié)腸鏡檢查可顯著減輕患者腹痛、減少麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑的用量、提高患者對(duì)腸鏡檢查的接受性，提高插管的成功率和結(jié)直腸腺瘤的發(fā)現(xiàn)率，縮短插管時(shí)間。注水式結(jié)腸鏡檢查法作為一種簡(jiǎn)單、有效的新方法值得在臨床上進(jìn)一步推廣，使更多的患者受益。

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The Development of the Water Method for Colonoscopy

XUDan，YANGYou-lin.

(DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：The basic concept of water infusion method involves using water,instead of air,to distend the colon enough to obtain a clear view during insertion.In 1984,Falchunk first described a water infusion technique that facilitated colonoscopy in patients who could not undergo successful colonoscopy with air insufflation because of severe diverticular disease.Since then,some modifications have been adopted to improve the effectiveness of this technique,such as using warm water infusion and imposing no restriction on the water volum infused into the colon in most circumstances.Some research realved that water method improved cecal intubation,alleviated abdominal pain.In this article,the development process of water ralated colonoscopy,operation method and its characteristics are described.

Key words：Colonoscopy； Water method； Abdominal pain； Cecal intubation rate

收稿日期：2013-12-19修回日期：2014-04-14編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.049

中圖分類號(hào)：R57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)07-1277-03