沈弋楨

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科,濟(jì)南 250031)

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保留腎單位手術(shù)和腎癌根治手術(shù)治療局限性腎癌的臨床療效

沈弋楨

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科,濟(jì)南 250031)

摘要：目的比較保留腎單位手術(shù)(NSS)和腎癌根治手術(shù)(RN)對局限性腎癌的臨床應(yīng)用可行性及療效。方法回顧性分析2010年1月至2014年1月濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院收治的124例局限性腎癌患者的病例資料，根據(jù)術(shù)式分為保留腎單位手術(shù)61例(NSS組)和腎癌根治手術(shù)63例(RN組)，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后引流管放置時間以及遠(yuǎn)期預(yù)后效果。結(jié)果RN組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均高于NSS組[(142±32)min 比(104±22) min,(302±128) mL 比 (165±87) mL,(14±4) d 比(9±4) d,P<0.05或P<0.01]，兩組術(shù)后引流管放置時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率、患者病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論兩種術(shù)式治療局限性腎衰竭的臨床效果肯定，保留腎單位手術(shù)較腎癌根治手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院短、復(fù)發(fā)少等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：局限性腎癌；保留腎單位手術(shù)；腎癌根治手術(shù)

腎癌起源于近曲小管上皮細(xì)胞，是外科泌尿系統(tǒng)疾病中發(fā)病率最高、治愈性最低的惡性腫瘤[1]。局限性腎癌則是美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)分期中 T1~T2N0M0(Ⅰ、Ⅱ期)的早期腎癌[2]。目前，局限性腎癌多以外科手術(shù)治療為主，輔以遠(yuǎn)期預(yù)后監(jiān)測。腎癌根治手術(shù)(nephron sparing surgery,NSS)和保留腎單位手術(shù)(radical nephrectomy,RN)治療局限性腎癌因其傷口小、痛感輕、術(shù)后并發(fā)癥少及腫瘤控制情況明顯等優(yōu)點而逐步取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)[3-4]。因此，為了針對不同腫瘤形狀、大小、分期選擇合適的手術(shù)類型，縮短患者的住院時間并提供其高生活質(zhì)量，現(xiàn)對比兩種術(shù)式，評價其臨床療效、可行性和安全性，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月至2014年1月于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科住院并行手術(shù)治療的124例局限性腎癌患者病例資料，患者術(shù)前行B超、CT確診定位，均為單側(cè)腫瘤，經(jīng)影像學(xué)、組織學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯腎動/靜脈、淋巴結(jié)、腎上腺組織結(jié)構(gòu)，術(shù)前分期均為局限性腎癌(T1~T2N0M0)。行NSS治療患者61例(NSS組)，男39例、女22例，年齡21~80歲，平均(59±10)歲；腫瘤直徑1.2~6.8 cm，平均(3.1±1.8) cm；腫瘤位于腎上極23例，中極9例，腎下極29例；左側(cè) 28例，右側(cè)33例。行RN 治療患者63例(RN組)，男42例、女21例，年齡25~82歲，平均(59±12)歲；腫瘤直徑1.8~7.0 cm，平均 (3.3±1.5) cm；腫瘤位于腎上極24例，中極11例，腎下極28 例；左側(cè) 30 例，右側(cè)33例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1NSS組全身靜脈復(fù)合麻醉成功后取手術(shù)健側(cè)臥位，腹膜切開后利用血管鉗逐層剖開分離皮下組織、腰背肌肉及Gerota 筋膜，避免腫瘤細(xì)胞被擠壓擴(kuò)散，于腹膜間隙進(jìn)入，游離腎蒂解剖分離出腎動脈，整體切除腫瘤及其表面的腎周脂肪囊，取切下組織檢查樣本切緣情況并做病理學(xué)分析。根據(jù)腎血管阻斷時間確定是否行冰泥降溫處理，若阻斷時間持續(xù)超過0.5 h，則應(yīng)予以腎局部降溫并靜脈滴注肌苷，以 2-0 可吸收線縫合腎內(nèi)小血管后塞入止血明膠海綿，再以1-0可吸收線縫扎腎實質(zhì)創(chuàng)面，放置腎周引流管，記錄患者恢復(fù)情況。

1.2.2RN組全身麻醉后輔助患者取健側(cè)臥位，腰部墊高，于11肋間緣下做斜切口，依次切開皮下組織及腹膜，向內(nèi)推開腹膜的同時分離腎周筋膜，切斷腎蒂血管，整塊切除淋巴結(jié)、患腎、腫瘤及區(qū)域脂肪囊，傷口縫合后常規(guī)放置引流管，同時記錄患者恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo)觀察并統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時間、住院時間，術(shù)后每3個月內(nèi)行腹部B超復(fù)查，跟蹤隨訪1年，對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及腫瘤復(fù)發(fā)率、腎功能恢復(fù)情況及患者生存質(zhì)量。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)療效指標(biāo)比較所有病例手術(shù)均成功，RN組患者手術(shù)時間、住院時間均顯著長于NSS組、術(shù)中出血量多于NSS組(P<0.05或P<0.01)，術(shù)后引流管放置時間兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。

NSS：腎癌根治手術(shù)；RN：保留腎單位手術(shù)

2.2兩組患者1年后預(yù)后比較所有病例均獲隨訪。NSS組平均隨訪(12.0±2.8)個月，RN組平均隨訪(12.6±3.2)個月后，NSS組中3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后繼發(fā)性出血2例，不完全性腸梗阻1例，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)；局部復(fù)發(fā)1例，行根治性手術(shù)切除；1例出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，未采用免疫治療等輔助治療，已死亡，其余無局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及少尿、尿瘺等急性腎衰竭表現(xiàn)。RN組術(shù)后并發(fā)癥0例；局部復(fù)發(fā)4例，2例行根治性手術(shù)切除，2例帶瘤生存，予分子靶向治療1例出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，行根治性手術(shù)切除，1年后死亡；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、遠(yuǎn)期腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率、患者病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

3討論

RN是早期被公認(rèn)能在一定程度治愈局限性腎癌的有效術(shù)式，但其需要將功能性或器質(zhì)性病變部位及其表面脂肪組織全部切除，患者必須依附于腎臟代替治療維持其正常的生命活動[5-6]。研究表明[7]，該方法可造成腎單位迅速降低，殘存腎單位能出現(xiàn)尿蛋白、高灌注、高血壓，對側(cè)腎代償性血流動力學(xué)變化顯著，能極大程度地增加腎衰竭及腎癌復(fù)發(fā)的危險。隨著醫(yī)療設(shè)備及科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，患者對生活質(zhì)量及自身疾病的高度重視，對傳統(tǒng)腎癌根治手術(shù)的治療理念有了逐步深入的了解。目前，臨床開展應(yīng)用NSS治療局限性腎癌已逐漸成為流行趨勢，該手術(shù)方法在去除病灶的基礎(chǔ)上可最大限度地保留腎單位和腎臟功能，改善患者生存質(zhì)量，同時避免術(shù)后腎衰竭的發(fā)生[8]。

但目前臨床應(yīng)用NSS治療局限性腎癌仍存在一定爭議，相關(guān)研究人員就該手術(shù)方法與傳統(tǒng)根治性手術(shù)進(jìn)行深入研究和長期臨床實踐證明，兩者對局限性腎癌的治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但RN能影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果，增加血液透析的風(fēng)險并給患者帶來腎功能不同的嚴(yán)重后果[9-10]。多數(shù)研究表明，實施RN最佳時機為腫瘤直徑≤4 cm且在單側(cè)腎，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低，如李泉林等[11]報道腎細(xì)胞癌伴隨多中心灶的產(chǎn)生率為15.7%，其中腫瘤直徑在4 cm內(nèi)的復(fù)發(fā)率為4.9%，多中心灶的產(chǎn)生率隨腫瘤直徑的增加而增加。因此，本研究通過收集整理4年間采用這兩種手術(shù)患者的臨床資料并隨訪比較，結(jié)果顯示，兩組患者遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率和病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示NSS治療局限性腎癌具有復(fù)發(fā)率低、生存率高的優(yōu)勢，最大限度地保留腎功能。此結(jié)論與楊江根[12]報道一致。盡管腎癌伴多中心灶的病發(fā)率未見上升，但腎癌的多灶性存在對手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后恢復(fù)效果選擇有一定關(guān)聯(lián)，因此需要對接受保留的腎功能手術(shù)的局限性腎癌患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，以評估手術(shù)的最終效果。NSS對手術(shù)醫(yī)師的規(guī)范性操作要求較高，因其操作時間和技術(shù)的制約，增加傷口感染及皮膚區(qū)域不適感等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過評價兩組術(shù)后基本恢復(fù)情況及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，RN組手術(shù)時間、住院時間均長于NSS組，術(shù)中出血量多于NSS組，提示NSS較RN更有利于改善并恢復(fù)患者的生命體質(zhì)和預(yù)防、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，本研究認(rèn)為局限性腎癌采用NSS治療效果尤為突出，但臨床針對早期局限性腎病在術(shù)式選擇上應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和病灶特點，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備熟練的操作技巧和豐富的臨床經(jīng)驗，以提高患者的生存質(zhì)量并降低術(shù)后腎衰竭的危險性。

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Clinical Comparison of Nephron Sparing Surgery and Radical Nephrectomy in the Treatment for Patients with Focal Renal Carcinoma

SHENYi-zhen.

(DepartmentofUrology，JinanMilitaryGeneralHospital，Jinan250031,China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical application feasibility and efficacy of the retention nephron sparing surgery(NSS) and radical surgery(RN) for limited focal renal cell carcinoma.MethodsA total of 124 patients with focal renal carcinoma in Jinan Military General Hospital from Jan.2010 to Jan.2014 were selected and given a retrospective analysis, which according to the procedure were divided into a group with 61 cases receiving nephron sparing surgery(NSS group) and a group with 63 cases receiving radical surgery(RN group).The operation time, intraoperative bleeding amount, hospitalization days,and the postoperative remaining period of drainage tube were compared between the two groups.ResultsThe NSS group′s operation time, intraoperative blood loss, and hospital stay were all higher than the RN group[(142±32)min vs (104±22) min,(302±128) mL vs (165±87) mL,(14±4) d vs (9±4) d,P<0.05 or P<0.01], and postoperative drainage tube remaining time was not statistically significantly different between the two groups(P>0.05);the long-term complications,recurrence of tumor, mortality rate of the two groups were not statistically significantly different(P>0.05).ConclusionThe two kinds of operative methods for treatment of focal renal carcinoma have affirmative effect,and the NSS is featured with the advantages of minimally invasive, quick recovery, shorter hospitalization and less recurrence.

Key words:Focal renal carcinoma; Nephron sparing surgery; Radical nephrectomy

收稿日期：2014-07-23修回日期：2014-12-30編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.055

中圖分類號：R61

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1292-02