賈 曼，李曉丹，張 虹

(1.文山州人民醫(yī)院，云南 文山 663000 ；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

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針灸配合中醫(yī)綜合療法治療術(shù)后臂叢神經(jīng)損傷驗(yàn)案舉隅

賈 曼1，李曉丹1，張 虹2*

(1.文山州人民醫(yī)院，云南 文山 663000 ；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

以肩三針、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽(yáng)溪、中渚等陽(yáng)明經(jīng)穴為主治療術(shù)后臂叢神經(jīng)損傷效果顯著，可明顯縮短病程，幫助疾病恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

術(shù)后臂叢神經(jīng)損傷；針灸；陽(yáng)明經(jīng)穴；案例分析

臂叢神經(jīng)(Brachial Plexus)損傷為周圍神經(jīng)損傷的常見(jiàn)類型，主要表現(xiàn)為以肩胛帶肌為主的疼痛、無(wú)力及肌萎縮。臂叢損傷常見(jiàn)于外傷(如肩頸部槍彈、彈片炸傷等火器性貫通傷或盲管傷、刀刺傷、玻璃切割傷、藥物性損傷及手術(shù)誤傷等)，該類型損傷多較局限，但損傷程度較嚴(yán)重，多為神經(jīng)根干部斷裂，可伴有鎖骨下、腋動(dòng)靜脈等損傷；此外，鎖骨骨折、肩關(guān)節(jié)前脫位、頸肋、前斜角肌綜合征、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移至臂叢附近的腫瘤也可壓迫損傷臂叢神經(jīng)。臂叢神經(jīng)損傷一般分為上臂叢損傷(Erb損傷)、下臂叢損傷(Klumpke損傷)和全臂叢損傷。目前，臨床治療臂叢神經(jīng)損傷主要有藥物治療(包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及鎮(zhèn)痛藥物的使用)、高壓氧艙治療及手術(shù)治療等方式，但療效均不理想。筆者采用針灸配合中醫(yī)綜合療法治療左上縱膈成熟性畸胎瘤切除術(shù)后臂叢神經(jīng)損傷患者1例，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者陸某，女性，31歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔占位3月余”于2014年8月25日入住云南省文山州人民醫(yī)院胸外科，入院前曾因胸痛在我院ICU及呼吸科保守治療(因患者當(dāng)時(shí)懷孕狀態(tài))，經(jīng)保守治療后患者癥狀有所緩解，于本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后患者病情穩(wěn)定，為進(jìn)一步手術(shù)治療胸腔占位再次到胸外科就診?；颊咄河?014年7月18日胸部CT提示：左肺上葉舌段(心包旁)見(jiàn)囊狀影，包裹性積液與心包囊腫及其他病變待鑒別?；颊呷朐汉筮M(jìn)行術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后于2014年9月4日在全麻插管下行胸腔鏡輔助下左側(cè)胸腔占位切除術(shù)。手術(shù)取出大小約8cm×8cm的包塊，行病理診斷為：(左上縱膈)成熟性囊性畸胎瘤。

術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)，但發(fā)現(xiàn)左上肢肌力減退，運(yùn)動(dòng)受限，尤以腕關(guān)節(jié)明顯，胸外科醫(yī)師認(rèn)為與術(shù)中體位致局部神經(jīng)損傷有關(guān)，給予積極抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持處理。囑患者加強(qiáng)左上肢功能鍛煉。術(shù)后第5天，患者左上肢無(wú)力及活動(dòng)受限未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診確診：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷。建議行左上肢肌電圖檢查進(jìn)一步明確診斷。

患者于2014年9月17日行肌電圖檢查，檢查報(bào)告示：雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期、波幅均正常。雙側(cè)橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期正常，波幅左側(cè)明顯減低，右側(cè)正常。雙側(cè)肌皮神經(jīng)、雙側(cè)肩胛上神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)正常。右側(cè)腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)正常，左側(cè)腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期較對(duì)側(cè)延長(zhǎng)，波幅較對(duì)側(cè)減低90%。左側(cè)三角肌放松時(shí)，無(wú)自發(fā)電位，輕收縮時(shí)未引出單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位。電生理表現(xiàn)提示：左側(cè)腋神經(jīng)、左側(cè)橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損。及時(shí)請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，考慮左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，?？撇轶w：左上肢肌力II級(jí)，手腕肌力I級(jí)，左上肢不能外展，肩部輕度肌肉萎縮為“方肩”，左側(cè)肱三頭肌肌肉萎縮明顯，肘肌輕度萎縮，左腕關(guān)節(jié)不能抬腕成“垂腕“狀。左手掌大魚(yú)際肌輕度萎縮，不能伸指，第1、2掌骨間背面皮膚感覺(jué)減退。建議患者行電針、溫針灸、中藥外敷、紅外線及推拿和局部點(diǎn)穴治療。

中醫(yī)診斷：痿證(氣虛血瘀)。治宜補(bǔ)氣溫陽(yáng)、祛瘀通絡(luò)。針灸選穴：肩三針、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽(yáng)溪、中渚。針?lè)ㄟx用新杏林針灸針(北京天宇恒科技有限責(zé)任公司)28號(hào)1～3寸毫針直刺 0.5～1.5寸(根據(jù)肌肉豐厚程度及穴位所處不一)，針感以脹麻為主，采用平補(bǔ)平瀉法；在肩三針、臂臑、曲池、手三里及外關(guān)、陽(yáng)溪穴套以艾柱溫灸，其他穴位均用電針刺激，采用康嶺G91-A電針儀(揚(yáng)州康嶺醫(yī)用電子儀器有限公司)，疏密波根據(jù)患者承受力度調(diào)節(jié)頻率。電針刺激30min，艾柱灸1壯后出針。出針后給予自制活血化瘀藥酒(方選獨(dú)活濟(jì)生湯合身痛逐瘀湯加減)外敷，紅外線照射30min。外敷后局部肌肉行推拿及點(diǎn)穴治療，穴位同針刺穴位，對(duì)三角肌及大魚(yú)際肌進(jìn)行重點(diǎn)刺激。上述治療每天行1次。

治療42天后，患者復(fù)查肌電圖顯示：左側(cè)橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，左側(cè)腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)波度減低，左側(cè)橈神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)正常，提示左側(cè)腋神經(jīng)、橈神經(jīng)不全性受損電生理表現(xiàn)。查體：左上肢肌力IV級(jí)，手腕肌力III級(jí)，左上肢能外展90°，肩部肌肉逐漸豐滿，未見(jiàn)“方肩”。肱三頭肌肌肉逐漸恢復(fù)正常，但仍然有輕度萎縮；左腕關(guān)節(jié)已能正常幅度抬腕，但尚乏力，未見(jiàn)“垂腕“狀。左手掌大魚(yú)際肌正常未見(jiàn)萎縮，左側(cè)手指能正常伸直，但速度較正常稍慢。第1、2掌骨間背面皮膚感覺(jué)較治療前靈敏，但較健側(cè)皮膚稍有遲鈍?；颊甙Y狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方案治療28天后患者自覺(jué)所有功能恢復(fù)，正常出院。囑患者出院后繼續(xù)加強(qiáng)左上肢功能訓(xùn)練，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不適隨診。

2 討論

臂叢神經(jīng)(Brachial Plexus) 是由第5～8頸神經(jīng)C5～C8前支與第一胸神經(jīng)(T1)的大部分組成[1]。本研究患者為左側(cè)腋神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷，治療前腋神經(jīng)支配的肌支和皮支均有受損，臨床主要表現(xiàn)為：左上肢肌力II級(jí)，左上肢不能外展，肩部輕度肌肉萎縮為“方肩”，左側(cè)肱三頭肌肌肉萎縮明顯，肘肌輕度萎縮，橈神經(jīng)的皮支及肌支受損為左腕關(guān)節(jié)不能抬腕成“垂腕”狀。左手掌大魚(yú)際肌輕度萎縮，不能伸指，第1、2掌骨間背面皮膚感覺(jué)減退?；颊弑蹍采窠?jīng)損傷屬周圍神經(jīng)損傷，屬中醫(yī)“痿證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痿證是指肢體筋脈弛緩,軟弱無(wú)力,不能隨意運(yùn)動(dòng),或伴有肌肉萎縮[2]。周圍神經(jīng)損傷所致痿證為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,是致殘的重要原因之一[3]。其損傷神經(jīng)所支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和營(yíng)養(yǎng)均會(huì)發(fā)生障礙,臨床主要表現(xiàn)為肌肉癱瘓、皮膚萎縮、感覺(jué)減退或消失。

本研究中，患者主要為左上肢腋神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為左上肢陽(yáng)面手陽(yáng)明大腸經(jīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙及肌肉萎縮，治療獨(dú)取“陽(yáng)明經(jīng)”穴正是吸取《素問(wèn)·痿論》中“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之精髓?！鹅`樞·根結(jié)篇》曰：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞……合折則氣所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之陽(yáng)明?！薄端貑?wèn)·痿論篇》云：“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。”痿證病變部位在筋脈肌肉,而根柢在于五臟虛損。因五臟病變,耗傷五臟精氣,致使精氣血津液虧損。五臟受損,功能失調(diào),生化乏源,加重精血津液的不足,故四肢筋骨肌肉失去濡養(yǎng)而致肌肉萎縮、遲緩無(wú)力。故治宜補(bǔ)氣溫陽(yáng)、祛瘀通絡(luò)。針灸選穴：肩三針、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽(yáng)溪、中渚。其中，肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽(yáng)溪均為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴位，同時(shí)做阿是穴，患者神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙均循該經(jīng)絡(luò)走行，電針刺激，施以灸法意在溫陽(yáng)益氣通絡(luò)，因患者行剖腹產(chǎn)及胸部畸胎瘤術(shù)，術(shù)后及產(chǎn)后多虛多瘀，溫灸法溫陽(yáng)益氣通絡(luò)；針灸后以血化瘀藥酒(方選獨(dú)活濟(jì)生湯合身痛逐瘀湯加減)外敷，紅外線照射意在祛瘀通絡(luò)，改善患者循環(huán)。經(jīng)治療，患者周圍神經(jīng)恢復(fù)供血供氧使神經(jīng)功能可逆，從而幫助已損傷的周圍神經(jīng)功能得到改善。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針灸可能通過(guò)刺激神經(jīng),促進(jìn)周圍神經(jīng)再生,加速神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。中藥外敷后輔以推拿，重點(diǎn)在疏通萎縮的局部肌肉及痙攣肌肉，改善感覺(jué)功能的供血供氧狀態(tài)。隨訪后，患者癥狀明顯改善，肌力、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙及肌肉萎縮程度均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，肌電圖亦顯示患者神經(jīng)功能得到明顯恢復(fù)。提示針灸可明顯縮短患者病程，但逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重受損的神經(jīng)功能尚缺乏臨床研究證據(jù)，針灸及中醫(yī)綜合療法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，具有一定的自限性，有待于進(jìn)一步的大樣本臨床研究證實(shí)，以便于臨床推廣應(yīng)用。

[1] 白麗敏,李亞?wèn)|.神經(jīng)解剖學(xué)[M] .北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:42.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M] .北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:481.

[3] 王淑榮,孫忠人.針刺治療周圍神經(jīng)損傷及機(jī)理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2005,12(2):127-128.

[4] 韓陽(yáng),于學(xué)平,鄭春浩.針刺治療上肢周圍神經(jīng)損傷療效觀察[J].針灸臨床雜志,2011,27(2):22-23.

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2015-06-09

賈曼(1985-)，女，云南省文山州人民醫(yī)院住院醫(yī)師，研究方向?yàn)獒樉募翱祻?fù)臨床；李曉丹(1966-)，女，云南省文山州人民醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向?yàn)獒樉募翱祻?fù)臨床。

張虹(1960-)，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)檠C醫(yī)學(xué)與針灸臨床療效評(píng)價(jià)。

R285;R493

A

1673-2197(2015)20-0097-02

10.11954/ytctyy.201520046