冷天艷 陳艷 楊麗華

摘要：隨著醫(yī)學事業(yè)和醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，醫(yī)學教育尤其是本科臨床實踐能力教學的改革勢在必行。本文將傳統(tǒng)臨床教學及其弊端進行了歸納和分析，并將近幾年國內外關于對本科臨床實踐教學的改革加以總結。這些改革措施在近年臨床教學中取得了較好的效果，對我院婦科教學有一定參考意義。

關鍵詞：婦科；本科臨床實踐技能；傳統(tǒng)臨床教學；現代臨床技能教學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）37-0096-02

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科。本科臨床實踐技能教學需培養(yǎng)出具有臨床思維能力和實踐能力的實用型醫(yī)學人才，這是現代醫(yī)學教育的重要理念。婦科教學是整個醫(yī)學教育體系中重要的門類，在培養(yǎng)知識全面、技能多樣、具有一定?？铺亻L的全能型醫(yī)學人才的過程中，婦科教學具有基礎性的作用。但婦科?？菩詮娗一颊呷簽榕裕S多疾病均涉及患者的隱私問題，加之招生規(guī)模的擴大，臨床實踐學生人數多、機會少等問題均導致在臨床實踐過程中存在相當大的阻力。近幾年的婦科本科臨床實踐教學中，我們體會到學生只是掌握了大部分理論，技能上仍處于脫節(jié)狀態(tài)，對婦科的了解只是冰山一角，如何有效的使理論和臨床教學相結合，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，是我們對本科臨床技能教學改革所不斷追求的目標。

一、傳統(tǒng)臨床教學及其弊端

1.傳統(tǒng)臨床教學。傳統(tǒng)的物理診斷教學方式是學生通過臨床實習和病人接觸、交流完成病史采集、病例書寫及臨床技能的培養(yǎng)。傳統(tǒng)本科臨床教學模式的主體是教師，教師在臨床教學中處于主體地位，學生只是知識接受的客體，并具有極大的被動性，無法發(fā)揮學生的積極性，也忽視了學生自主思維和認知的特點，對于學生在教學中獨立思考的主觀能動性是一種無形的桎梏。

2.婦科患者群體的特殊性。婦科疾病主要局限于女性生殖器官，大多數疾病直接涉及患者的婚姻、家庭和生育等隱私問題，受傳統(tǒng)觀念影響，許多患者以保護隱私為借口拒絕實習學生觀摩和參與診治過程，同時婦檢如雙合診、三合診等均具有侵入性，實習學生的操作可能會加重患者的不適感，因此常拒絕作為臨床教學對象。另外，近幾年患者的法律意識及維權意識提高，進一步限制本科臨床實踐活動，久而久之造成臨床實踐機會少，加之許多男生對婦科學習存在著抵觸情緒，臨床實習熱情不高缺乏主動性，學生常處于回避、只觀察不動手狀態(tài)，進而容易產生厭卷感，婦科臨床實踐基本處于被動應付狀態(tài)。

3.角色定位不強，實習時間較短。婦科所涉及臨床技能操作項目較多，由于缺少足夠的臨床實習時間導致本科生臨床技能掌握程度偏低。目前，臨床教學并不要求實習醫(yī)生獨立管理病人，使學生在實習過程中缺乏一種責任定位，實習重于形式，無法深入角色，對患者及疾病只停留在表面認識上，忽略了疾病的處理及急癥的應對措施。婦科急診、急救等相關疾病如異位妊娠失血性休克、卵巢囊腫蒂扭轉等急癥，雖然從課本上學習理解搶救過程，但能夠參加搶救實踐機會較少，學生不能夠深刻地認識急救的處理原則及診療思維。

4.臨床技能考核制度不全。由于雙合診、三合診、窺陰器及陰道鏡使用等操作的局限性，使婦科實踐技能考核處于紙上談兵階段。部分學生對臨床技能的學習，以應試為主要目的，機械記憶，不能夠與臨床實際相結合，加之訓練模型缺乏，都使我們的考核處于口述或紙質考試，學生沒有了實際操作的緊迫感，就出現了學習不積極、動力不足、臨床技能缺乏、理論與實踐脫節(jié)等問題。

5.帶教老師風險意識增高。現如今醫(yī)療環(huán)境風險高，醫(yī)患關系緊張，《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定，醫(yī)學生在見習中所發(fā)生的差錯事故全部由帶教老師承擔，許多帶教老師既不“放手”也不“放眼”加之自身已有較重的工作任務，使許多帶教老師對帶教實習沒有足夠的熱情，直接影響臨床教學效果。

上述情況在我們傳統(tǒng)的實踐技能教學中隨處可見。本科臨床教學面臨的困難越來越顯現，醫(yī)學教育資源的不足、患者的維權意識增強、醫(yī)患矛盾的加劇，使婦科的理論學習與臨床實踐脫節(jié)，這就需要我們改革傳統(tǒng)教學理念，開展新的教學方法。下面是筆者將近幾年國內外現行的實施性強的教學模式加以總結，以尋求更加適應現代醫(yī)學教育發(fā)展要求的教學模式。

二、現代臨床技能教學模式

1.認識婦科專業(yè)的現實意義及其特殊性，使本科臨床教學模式由被動型轉化為主動型。加強同學的角色定位，調動其學習的積極性及主觀能動性，使他們明白，人是一個整體，作為一名臨床醫(yī)生，不論從事哪個專業(yè)，都必須具備全面的知識，如果不了解婦科疾病的特點就有可能誤診誤治，延誤患者的治療，并以鮮明的例子警示學生臨床上曾有異位妊娠患者就診于內科或外科誤當胃腸炎或闌尾炎治療，結果患者失血性休克死亡的病例，使學生認識到學習好婦科的重要性。婦科是一門充滿生命理念、醫(yī)學倫理、醫(yī)學道德、健康價值等具有醫(yī)學人文教育意義的特殊的臨床學科，加之，病人的保護和維權意識隨之增強，相當一部分病人不愿意配合醫(yī)學生的臨床技能操作，我們必須加強倫理教育，重視學生交流溝通能力的培養(yǎng)。婦科患者群特殊，有些患者甚至不能接受男性學員觀摩操作過程，在這種形勢下，進行模擬練習的臨床技能培訓設備就顯得非常重要。臨床教員應充分認識模擬訓練設備的價值，盡量在資金允許的情況下購置一些設備，努力提高模擬訓練水平，使訓練場景盡可能接近疾病真實狀態(tài)，為學生創(chuàng)造更好的訓練環(huán)境和條件。

在臨床教學中鼓勵學生主動思考建立系統(tǒng)疾病網絡，組織其獨立完成病史詢問、鑒別診斷、診斷、診療等過程，成立小組形式，最后將其討論結果總結，由老師及其他小組同學進行評價?？蓪⒚看斡懻撨^程每組的表現進行一個客觀評估，并計入最終的考核成績中，這樣有力于形成一種學習的動力，進而提升臨床技能教學的質量。

2.“1+3”教學模式。“1+3”教學模式即“職業(yè)價值觀”+以“學生為中心”的理論知識+以“情景模擬教學為中心”的見習+以“病人為中心”的實習教育。結果發(fā)現“1+3”教學模式課程設置以社會需求和學生的就業(yè)為導向，注重學生的職業(yè)道德、專業(yè)知識、實踐技能和通用能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)的學生頗受雇主歡迎。

3.從以講座為基礎的學習（Lecture Based Learning）到以問題為基礎的教學方法（Problem Based Learning）的轉化。PBL模式的關鍵要素包括：作為導向的問題、教師指導、團隊合作與自主學習、自我評價與小組評價。PBL教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習的引導作用，學生帶著問題探索性學習，是一個主動學習的過程，學生的學習興趣、創(chuàng)新性、解決分析問題的能力必然會得到提高。通過PBL使學生團隊合作能力、溝通能力、創(chuàng)新精神得以培養(yǎng)。在婦科臨床教學中，PBL教學法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學法，能提高婦科實習生學習的積極主動性，提高分析問題、解決問題的能力。

4.醫(yī)學生模擬標準化病人在婦科教學中的應用。學生模擬標準化病人（Student as standerdized patient，SSP）是指經過一定培訓的醫(yī)學生充當某一疾病的模擬病人，以輔助學生臨床學習或訓練。鄭嬌陽等研究結果顯示，在內分泌教學實踐中，應用SSP不僅訓練了學生的臨床實踐能力，還可以考核學生的學習效果，從而更有效地訓練學生的臨床實踐技能和培養(yǎng)學生解決臨床問題的能力。標準化病人可以為醫(yī)學生提供標準化查體及病史采集的訓練，這種訓練是作為一名病人來向醫(yī)學生訴說自己感受，并系統(tǒng)地描述較為特征性癥狀及體征，通過學生模擬標準化病人的培訓使學生對臨床問題的掌握更加準確、明了。這種學習方式不僅可以使學生在學習中產生出強烈的興趣和熱情，還極大地提高了學習的積極性，SSP扮演的病例均為該科常見典型疾病，各病例的難易度相差不大，避免了因病人疾病難易不等造成評估誤差，因而能客觀地評估學生的臨床技能能力，同時給予學生最簡潔準確的信息及合理的指導。

5.多種考核方法相結合。加強臨床技能考核制度。將學生在婦科實訓室及臨床大查房中的表現列入到考核體系之中，這樣可以提高學生對婦科實訓室學習及大查房的興趣，同時還可以增加學生的婦科知識，更會對提高學生日后面對婦科病患時的自信?？陀^結構化臨床考試（objectIve structured clinical examination，OSCE）是近二十多年來在全球醫(yī)學教育領域興起的一個新觀念，其基本思想是“以操作為基礎的測驗”。即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化患者甚至是患者來測試醫(yī)學生的臨床能力。OSCE方法，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性，增加了考試的客觀性。

婦科本科臨床實踐技能培訓體系的建立和實施是適應現代化醫(yī)學教育的要求，我們從上述革新的教學體系中聯系實際情況，總結出適合我們自己的教學方式——增強學生的角色責任性，積極組織學生以小組形式，自導自演患者與醫(yī)生，以形象生動的場景設定婦科常見病及各種急癥，并對其作出處理，由小組成員共同討論，由組長總結出該疾病的診療思維，將整個過程隊員的表現納入年終考核成績中，極大地調動了學生本科臨床學習的主動性和參與性，學生的臨床技能、社會適應能力及創(chuàng)新性顯著提高。

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