劉蘭群，李惠蘭，陳之罡，徐基民，盧虎英，陳洪雷

隔鹽隔姜灸神闕穴治療腦卒中后急迫性尿失禁的效果觀察①

劉蘭群，李惠蘭，陳之罡，徐基民，盧虎英，陳洪雷

目的探討隔鹽隔姜灸神闕穴治療腦卒中后急迫性尿失禁的臨床效果。方法對(duì)腦卒中后出現(xiàn)急迫性尿失禁的40例患者按區(qū)組隨機(jī)法分為觀察組(n=20)與對(duì)照組(n=20)。對(duì)照組行常規(guī)治療，觀察組行隔鹽隔姜灸神闕穴治療和常規(guī)治療。4周療程結(jié)束后觀察療效。結(jié)果36例完成治療，其中對(duì)照組17例，觀察組19例。治療后，兩組72 h總排尿次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)顯著減少(P＜0.001)，平均每次尿量顯著增加(P＜0.001)，膀胱殘余尿量減少(P＜0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。同時(shí)，兩組MBI評(píng)分明顯增加(P＜0.01)，但兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論隔鹽隔姜灸神闕穴治療腦卒中后排尿障礙效果明顯。

腦卒中；針灸；急迫性尿失禁；隔姜灸；隔鹽灸；神闕穴；尿流動(dòng)力學(xué)

[本文著錄格式]劉蘭群，李惠蘭，陳之罡，等.隔鹽隔姜灸神闕穴治療腦卒中后急迫性尿失禁的效果觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(4):475-478.

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排尿障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。以尿失禁、尿急、尿頻為主要表現(xiàn)的急迫性尿失禁，是腦卒中后排尿障礙的最常見(jiàn)類型，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，干擾康復(fù)進(jìn)程[1]。

國(guó)外對(duì)卒中后排尿障礙的發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制研究較多，但治無(wú)良策。國(guó)內(nèi)治療腦卒中后排尿障礙，西藥治療由于存在副作用大、遠(yuǎn)期療效差、難以長(zhǎng)期堅(jiān)持等不足，故臨床使用受到限制；中醫(yī)針灸治療取得了一定的療效，由于治療手段較多且取穴各異，缺乏規(guī)范化治療方法[2-3]。

我們?cè)谂R床上采用隔姜隔鹽灸神闕穴治療腦卒中后排尿障礙，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2011年6月～2014年5月在北京博愛(ài)醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科住院治療的腦卒中后排尿障礙患者

40例，診斷符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]和急迫性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程4～24周；②腦卒中前排尿功能正常，卒中后出現(xiàn)尿失禁，且病情穩(wěn)定后仍存在；或腦卒中前排尿功能正常，病情穩(wěn)定后出現(xiàn)明顯的尿急癥狀(患者一有尿意即迫不及待地需要排尿，難以控制)、尿頻(全天排尿次數(shù)≥8次或夜尿≥3次)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量；③意識(shí)清晰，語(yǔ)言和認(rèn)知功能不影響一般交流；④年齡35～75歲[8-9]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全；②發(fā)病前已經(jīng)存在慢性尿潴留、尿失禁；③嚴(yán)重失語(yǔ)、交流困難或有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；④發(fā)病前長(zhǎng)期存在慢性泌尿系感染；⑤納入后合并使用其他治療尿失禁方法，或中途更換治療方案；⑥依從性不良；⑦出現(xiàn)不良反應(yīng)(燙傷)。

患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=20)和觀察組(n=20)。隨機(jī)方案由北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)中心制定，使用SAS 9.1軟件，區(qū)組隨機(jī)法，區(qū)組大小為4。隨機(jī)信封為不透明，實(shí)現(xiàn)隨機(jī)隱藏，信封外標(biāo)有入組序號(hào)，信封內(nèi)印有組別，根據(jù)納入病例的時(shí)間順序依次打開(kāi)信封，根據(jù)信封內(nèi)的組別進(jìn)入觀察組或?qū)φ战M。

治療結(jié)束時(shí)，脫落4例，36例完成治療，其中對(duì)照組17例，觀察組19例。兩組患者在性別、年齡、病程和腦卒中類型方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療

兩組患者均接受針對(duì)卒中的常規(guī)針灸治療、西醫(yī)腦血管病的基礎(chǔ)藥物治療和偏癱肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

中風(fēng)常規(guī)針灸治療：取偏癱側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖，選用0.30 mm×40 mm毫針，針刺深度、針刺方向參照新世紀(jì)《針灸學(xué)》教材，留針30 min，每周5次。療程為4周。

西醫(yī)腦血管病基礎(chǔ)藥物治療：給予改善循環(huán)、促腦細(xì)胞代謝藥物以及降壓、降糖、調(diào)脂等對(duì)癥治療，禁止使用改善排尿障礙的藥物(如乙酰膽堿、托特羅定、黃酮哌酯、三環(huán)類抗抑郁藥等)。

肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：采用Bobath和Brunnstrom技術(shù)為主，聯(lián)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案，由專業(yè)康復(fù)治療師完成，每周5次。療程為4周。

1.2.2 隔鹽隔姜灸神闕穴

觀察組同時(shí)行隔鹽隔姜灸神闕穴治療?；颊呷⊙雠P位，暴露臍部。把生姜切成厚度約0.6～0.7 cm、直徑約4～5 cm近圓形的姜片，用牙簽扎10～15個(gè)眼孔，有利于溫?zé)嵯蛳峦赴l(fā)。將艾絨捏成直徑3 cm、高3 cm的圓錐形，置于姜片之上。食用鹽填滿神闕穴，再將姜片置于填滿食鹽的神闕穴上。點(diǎn)燃艾絨，待其全部燒盡。連續(xù)灸3壯，每天1次，每周5次。療程為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 72 h排尿日記

包括總排尿次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)、平均每次尿量等。

排尿日記從7:00開(kāi)始記錄，連續(xù)72 h。記錄每次排尿發(fā)生時(shí)間、每次尿量、白天非尿失禁排尿次數(shù)、白天尿失禁次數(shù)、夜間因?yàn)榕拍蜃o(hù)理者被叫起次數(shù)、夜間發(fā)生尿失禁次數(shù)。

白天特指7:00至22:00期間；夜間特指22:00至次日7:00期間。對(duì)于發(fā)生的非尿失禁排尿，均先收集到接尿器測(cè)量排尿量。對(duì)于每次尿失禁，要求估計(jì)當(dāng)時(shí)尿量(稱重法)并記錄。平均每次尿量，是指72 h內(nèi)總尿量除以總排尿次數(shù)。

兩組患者均于治療開(kāi)始前72 h和治療結(jié)束后72 h內(nèi)記錄排尿日志。

1.3.2 殘余尿量

分別于治療前與完成治療后1周內(nèi)用經(jīng)腹B超測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)

采用簡(jiǎn)體中文版MBI[10]評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。于治療前1周內(nèi)與治療結(jié)束后1周內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件處理，如數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊，計(jì)量資料以(±s)表示，所得數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布或總體方差不齊，以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q)]表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比描述，

采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后，實(shí)際完成36例，對(duì)照組17例，觀察組19例。脫落4例，其中3例因自身原因出院回家未能完成4周治療，1例因?yàn)橹委熎陂g口服鹽酸替扎尼定以緩解排尿癥狀而脫落。兩組患者全部完成治療前后的72 h排尿日志記錄、殘余尿量測(cè)定和MBI評(píng)分評(píng)定。

治療前兩組72 h總排尿次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)、平均每次尿量、膀胱殘余尿量、MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

治療后，兩組72 h總排尿次數(shù)、急迫性尿失禁次數(shù)、夜尿次數(shù)顯著減少(P＜0.001)，平均每次尿量顯著增加(P＜0.001)，膀胱殘余尿量減少(P＜0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2～表6。

同時(shí)，兩組MBI評(píng)分明顯增加(P＜0.01)，但兩組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表7。

表2 兩組治療前后72 h總排尿次數(shù)比較

表3 兩組治療前后72 h急迫性尿失禁次數(shù)比較

表4 兩組治療前后72 h夜尿次數(shù)比較

表5 兩組治療前后平均每次尿量比較(ml)

表6 兩組治療前后膀胱殘余尿量比較(ml)

表7 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

3 討論

急迫性尿失禁是指有強(qiáng)烈的尿意，尿液不能由意志控制而經(jīng)尿道流出[11-12]。腦卒中后急迫性尿失禁的發(fā)病率約為29%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，干擾康復(fù)的進(jìn)程，同時(shí)也加重護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，增大家屬的經(jīng)濟(jì)壓力[13-14]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急迫性尿失禁常用方法有西藥治療、神經(jīng)電刺激、手術(shù)治療、行為治療和中醫(yī)治療。

常用西藥主要是抗膽堿能藥物或具有抗膽堿能樣作用的藥物，包括托特羅定、奧西布寧等，目的是降低逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)、增加膀胱容量，但均存在較明顯的口干、排尿困難、便秘等不良反應(yīng)。

神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱有效，其中骶神經(jīng)電刺激最具應(yīng)用前景，但疼痛、感染、電脈沖發(fā)生器移位等并發(fā)癥的發(fā)生率常高達(dá)30%。

手術(shù)治療創(chuàng)傷大且費(fèi)用昂貴，腦卒中患者多為中老年人，難以耐受，故目前在國(guó)內(nèi)未廣泛應(yīng)用。

行為治療包括盆底鍛練和膀胱訓(xùn)練，目的是通過(guò)主觀鍛煉改善膀胱的功能，達(dá)到功能的部分恢復(fù)，但腦血管病患者常伴有認(rèn)知障礙、行動(dòng)不便、便秘等情況，影響行為治療的效果。

近幾年國(guó)內(nèi)有不少針灸、中藥治療急迫性尿失禁的報(bào)道[15-18]，治愈率為26%～62%，但在診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)方法、隨機(jī)方法、對(duì)照方法、治療方法等方面存在不足，研究結(jié)論可靠性差。

本研究發(fā)現(xiàn)，隔姜隔鹽灸神闕穴可以有效地改善腦卒中恢復(fù)期患者尿頻、尿急、尿失禁和夜尿增多癥狀，尿量增加，殘余尿減少。

既往多項(xiàng)有關(guān)腦卒中后排尿障礙的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果表明，腦梗死初期殘余尿量較多，膀胱順應(yīng)性

高，囑患者咳嗽少見(jiàn)有膀胱無(wú)抑制性收縮，逼尿肌反射低下；康復(fù)期患者殘余尿量少，膀胱容量小，膀胱壓力測(cè)定顯示膀胱順應(yīng)性低，常伴有膀胱無(wú)抑制性收縮，逼尿肌反射亢進(jìn)[19-21]。

本研究治療前有17例(對(duì)照組7例，觀察組10例)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，觀察組治療前逼尿肌反射亢進(jìn)、無(wú)抑制性收縮9例，其中膀胱順應(yīng)性低下5例；逼尿肌無(wú)反射亢進(jìn)1例，膀胱順應(yīng)性大致正常。對(duì)照組治療前逼尿肌反射亢進(jìn)、無(wú)抑制性收縮6例，其中膀胱順應(yīng)性低下4例；逼尿肌無(wú)反射亢進(jìn)1例，膀胱順應(yīng)性均大致正常。

治療后9例(對(duì)照組3例，觀察組6例)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。觀察組逼尿肌反射亢進(jìn)消失5例，其中膀胱順應(yīng)性增高4例，正常1例；仍有1例逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱順應(yīng)性低下。對(duì)照組逼尿肌反射亢進(jìn)2例，其中膀胱順應(yīng)性增高1例，順應(yīng)性正常1例；1例逼尿肌反射亢進(jìn)消失，膀胱順應(yīng)性增高。

隔鹽隔姜灸神闕穴改善腦卒中后患者急迫性尿失禁癥狀，可能與減小逼尿肌壓力、提高膀胱順應(yīng)性等有關(guān)。

尿失禁屬中醫(yī)“遺尿”、“小便不禁”范疇。腦卒中患者大多年老體衰，肝腎氣血虧虛，且久臥傷氣；腎陽(yáng)不足，腎氣不固，膀胱失約，則致尿失禁。神闕穴是任脈要穴，又為沖任循行之所，為經(jīng)絡(luò)之總樞，經(jīng)氣之海。灸神闕穴可溫陽(yáng)散寒、回陽(yáng)固脫、扶陽(yáng)培元，改善腎和膀胱功能。姜性味辛，有發(fā)散作用，可溫通經(jīng)脈，主要起溫腎、溫脾的作用。中醫(yī)認(rèn)為“咸入腎”，鹽散熱慢，不僅可更好地保證艾灸的熱力，殺菌消炎，也把藥力引入腎。三者結(jié)合，能夠很好地起到補(bǔ)腎、固腎氣的作用[22-26]。

本方法操作簡(jiǎn)單，無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)損害，患者易于接受；臨床療效顯著，不僅可以提高患者生活質(zhì)量，樹(shù)立患者排尿信心，而且能減輕護(hù)理員負(fù)擔(dān)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力，可進(jìn)一步推廣。

本研究也存在不足，如治療時(shí)間較短，療效是否隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而提高，有待進(jìn)一步研究；隨訪期短，僅在4周后評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)。尿動(dòng)力檢查由于費(fèi)用昂貴，且有一定創(chuàng)傷性，僅少數(shù)患者完成尿動(dòng)力檢查。在未來(lái)的研究中應(yīng)爭(zhēng)取運(yùn)用尿動(dòng)力學(xué)檢查作為療效評(píng)定指標(biāo)，定期隨訪長(zhǎng)期療效，并對(duì)隔鹽隔姜灸神闕穴治療尿失禁機(jī)理進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

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Effect of Ginger-salt-partitioned Moxibustion at Shenque(CV8)on Urge Incontinence after Stroke

LIU Lan-qun,LI Hui-lan,CHEN Zhi-gang,XU Ji-min,LU Hu-ying,CHEN Hong-lei
1.Department of TCM,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

Objective To probe the therapeutic effect of ginger-salt-partitioned moxibustion on urge incontinence after stroke.Methods 40 stroke patients following urge incontinence were randomly divided into control group(n=20)and experimental group(n=20).2 groups all received the same treatment,routine acupuncture and rehabilitation.Additionally,the experimental group received ginger-salt-partitioned moxibustion at Shenque(CV8).The curative effect was compared after treatment(4 weeks).Results 36 cases finished the treatment,17 in the control group and 19 in the experimental group.Total number of urination,urinary incontinence and nocturia reduced,and the average volume of each urine increased(P＜0.05),and volume of bladder residual urine reduced in 2 groups after treatment(P＜0.001),while the experimental group was better than the control group(P＜0.05).The scores of modified Barthel Index increased in 2 groups after treatment,but there was no significant difference between 2 groups(P＞0.05).Conclusion The effect of ginger-salt-partitioned moxibustion at Shenque on poststroke following urination disorders is remarkable.

stroke;acupuncture;urge incontinence;ginger-partitioned moxibustion;salt-partitioned moxibustion;Shenque point;urodynamic

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.04.025

R743.3

A

1006-9771(2015)04-0475-04

2014-09-15

2014-11-05)

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：劉蘭群(1981-)，女，漢族，湖南常德市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)。