彭軍周雪峰 白克文 王蒙 鮑磊

（解放軍306醫(yī)院骨科全軍脊柱外科中心，北京100101）

雙柱雙接骨板技術(shù)治療伴背側(cè)骨質(zhì)缺損的C型橈骨遠端骨折30例

彭軍*周雪峰 白克文 王蒙 鮑磊

（解放軍306醫(yī)院骨科全軍脊柱外科中心，北京100101）

背景：對于背側(cè)骨質(zhì)缺損的C型橈骨遠端骨折的治療，掌側(cè)入路接骨板固定雖為常用手術(shù)方式，但其固定不牢固，臨床療效欠佳，而背側(cè)入路使用雙接骨板技術(shù)的臨床報道較少。

目的：探討使用雙接骨板技術(shù)治療背側(cè)骨質(zhì)缺損的C型橈骨遠端骨折的效果。

方法：2012年9月至2014年3月，采用背側(cè)入路在橈骨的橈側(cè)柱與中間柱放置兩塊解剖自鎖接骨板治療背側(cè)皮質(zhì)缺損的C型橈骨遠端骨折30例。男17例，女13例；年齡55～76歲，平均60.5歲。骨折按AO分型：C2型21例，C3型9例。術(shù)后定期攝X線片檢查復位情況，采用Gartland-Werley評分評估腕關(guān)節(jié)功能。

結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間50～70m in，平均60m in。隨訪時間12～36個月，平均22個月。骨折均獲得骨性愈合，腕關(guān)節(jié)功能恢復良好，目前無與內(nèi)固定物相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：應(yīng)用中間柱和橈側(cè)柱雙接骨板固定技術(shù)治療背側(cè)骨質(zhì)缺損的C型橈骨遠端骨折是一種固定可靠、臨床療效滿意的治療方法。

雙接骨板；內(nèi)固定；骨質(zhì)缺損；橈骨遠端骨折

Background:ound:For the treatmentof dorsal type C distal radius fracturesw ith bone defects,volar plate fixation is commonly used.However,the fixation is not firm,and clinical efficacy is poor.Meanwhile,there are few of reports on dorsalapproach using double plate technique.

Objective:tive:To investigate clinicaloutcomesof double plate technique for type C distal radius fractureswith bone defects.

Methods:hods:Thirty patientsw ith type C distal radius fracturesw ith dorsal cortical defectswere treated by using two anatom ical locking platesbetween September 2012 and March 2014.The plateswere placedon the radialcolumn and themiddle column bythe dorsal approach.Therewere 17males and 13 femaleswith amean age of 60.5 years(range,55-76 years).According to AO classification,there were 21 patients w ith type C2 fracture and 9 patients w ith type C3 fracture.Gartland-Werley scoring system wasused to evaluate thew rist joint function.

Results:ults:The surgery was successfully finished in all patients.Themean operation time was 60 min(range,50-70m in). Bony healingwas achieved in all fractures inmore than one year follow-up.Thew rist function recoveredwell.Nocomplicationsrelated to p latesoccurred untilnow.

Conclusions:ions:Double plate fixation inthem iddle column and radial column is a reliable and useful treatment for C type distal radius fracturesof dorsalbony defect.

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折，約為急診創(chuàng)傷骨科病例數(shù)的1/6[1]。隨著人口老齡化社會的到來，由于輕微外力（如不慎跌倒）引起的骨質(zhì)疏松性骨折越來越多，而橈骨遠端骨折占該類型骨折的很大一部分。其骨折特點為粉碎性、多波及關(guān)節(jié)面，骨缺損明顯，AO分型大多為C型，臨床處置較為棘手，以往常采用保守治療，行手法復位、石膏固定。但是該方法常難以維持骨折復位位置，固定時間較長，骨折多畸形愈合，功能恢復不理想。為了獲得良好的

腕關(guān)節(jié)功能，需要進行切開復位并配合早期康復功能鍛煉。2012年9月至2014年3月，我們采用背側(cè)入路，雙柱接骨板固定技術(shù)治療30例背側(cè)骨質(zhì)缺損的C型橈骨遠端骨折的患者，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者30例，男17例，女13例；年齡55～76歲，平均60.5歲。受傷原因：自行摔傷25例，機動車撞傷5例，均為閉合性骨折。骨折按AO分型：C2型21例，C3型9例。手術(shù)時間為受傷時急診至傷后1周。本組病例排除腕部開放性骨折及有腕部手術(shù)史的患者。

術(shù)前均行X線、CT檢查及三維重建，明確骨折的粉碎程度及關(guān)節(jié)面的塌陷情況。行骨密度檢查，明確骨質(zhì)疏松情況。本組患者年齡相對偏大，常伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，其中17例經(jīng)術(shù)前檢查無明確手術(shù)禁忌的行急診手術(shù)，其余13例經(jīng)全面檢查，內(nèi)科會診及進行相應(yīng)的內(nèi)科處置后，在傷后1周左右，行擇期切開復位，雙接骨板內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢麻醉下進行，常規(guī)使用止血帶。取腕部背側(cè)偏橈側(cè)縱切口，自腕背側(cè)伸肌腱第3間室進入，部分切開長伸肌腱鞘并適當顯露長伸肌腱。在長伸肌腱的尺側(cè)進行骨膜下剝離，顯露橈骨中間柱，在該肌腱的橈側(cè)進行剝離，必要時切開第2間室，顯露橈骨橈側(cè)柱。根據(jù)骨折情況，通常先復位橈骨中間柱骨折，恢復關(guān)節(jié)面平整及高度后，克氏針臨時固定，背側(cè)骨質(zhì)缺損處植入同種異體骨，以維持與填充骨質(zhì)疏松性骨折后引起的骨缺損，并支撐塌陷的關(guān)節(jié)面。然后，復位橈側(cè)柱，臨時固定后，C型臂透視觀察復位情況，再在中間柱及橈側(cè)柱分別放置2.7mm的鎖定接骨板（康輝公司）。中間柱一般使用L型接骨板，其遠端螺絲釘盡量放置在軟骨面下，以達到最大強度的維持復位與支撐。

1.3 術(shù)后處理與康復措施

術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h，腕關(guān)節(jié)功能位石膏保護1周。之后在醫(yī)師的指導下進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后定期拍片檢查骨折愈合情況。

2 結(jié)果

所有患者均安全完成手術(shù)，傷口一期甲級愈合，無感染，手術(shù)時間50～70 m in，平均60m in，隨訪時間12～36個月，平均22個月。骨折達到骨性愈合，無內(nèi)固定斷裂及松動。術(shù)后X線檢查結(jié)果：掌傾角7°～15°，平均11°；尺偏角12°～26°，平均19°；橈骨短縮1例，短縮1.5mm。腕關(guān)節(jié)屈伸活動無明顯受限者28例，可以接受1例，明顯受限1例。

術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評分采用Gartland-Werley評分[2]，從患者主觀不適、手部的握持力、腕關(guān)節(jié)活動度等方面進行評定，分為優(yōu)、良、可、差，其中0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。本組患者優(yōu)21例，良5例，可3例，差1例。優(yōu)良率達86.6%（26/ 30）。典型病例影像學資料見圖1。

3 討論

3.1 C C型橈骨遠端骨折的特點再認識

圖1 患者，女，65歲，自行摔傷

從AO骨折分型來講[3]，橈骨遠端C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折通常為粉碎性，極不穩(wěn)定。而隨著社會的進步與人們生活水平的提高、人口老齡化的出現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為一個嚴重的社會問題，而伴隨其出現(xiàn)的是骨質(zhì)疏松引起的骨折明顯增多，橈骨遠端骨折占中老年骨折的26.3%[4]，僅次于脊柱及髖部骨折。該類型骨折的特點是：由于骨質(zhì)的強度大為下降，即使輕微的外力即可造成嚴重的粉碎

性骨折，以C型橈骨遠端骨折最為常見，骨折遠端粉碎，為三柱骨折，同時出現(xiàn)骨折處的骨質(zhì)缺損，骨折嚴重不穩(wěn)定，治療較為棘手，保守治療效果欠佳，常需手術(shù)治療。該骨折多見于老年人，尤其是絕經(jīng)期的女性，其總體發(fā)病率女性多于男性，但本組病例男17例，女13例，分析原因可能本組病例樣本量較小，而且全是住院接受手術(shù)的患者，同一時期的門、急診保守治療患者未進行完全統(tǒng)計，從而造成性別比例差異與總體發(fā)病率有別。本組患者年齡偏大，平均60.5歲，大部分為自行摔傷導致的低能量損傷，要廣泛關(guān)注該型骨折。

3.2 橈骨遠端骨折的治療與三柱理論

對于橈骨遠端大部分A型骨折及部分B型骨折，通常使用手法復位及夾板或石膏固定就能達到理想的功能效果。而C型骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人，手法復位的失敗率高達87%，尤其是C2及C3型骨折，常需采用手術(shù)治療[5,6]。

對于手術(shù)治療橈骨遠端骨折，其原則是將移位的骨折段達到解剖復位后使其固定牢固。掌側(cè)Henry入路是目前的常用手術(shù)入路[7,8]，而對于背側(cè)骨質(zhì)缺損的骨折，尤其是背側(cè)Barton骨折及“die-punch”骨折，更適合背側(cè)入路，接骨板固定[9]。

根據(jù)橈骨遠端應(yīng)力傳導的特點，Rikli等[10]將橈骨遠端分為3柱：橈骨遠端的橈側(cè)部分為橈側(cè)柱，橈骨遠端的中間部分為中間柱，下尺橈關(guān)節(jié)及尺骨遠端為尺側(cè)柱。單一接骨板固定存在接骨板體積大，強度相對較低等缺點，根據(jù)三柱理論的原則，目前更注重中間柱的處理，由此為雙接骨板固定橈骨遠端骨折提供了理論支持，接骨板分別放置在橈側(cè)柱與中間柱，兩塊接骨板呈50°～70°的夾角，符合生物力學原則[11]，固定強度大大增加，允許早期進行功能鍛煉，可以獲得較好的臨床效果。

3.3 雙柱雙接骨板治療橈骨遠端骨折的適應(yīng)證及優(yōu)點

由于橈骨遠端掌側(cè)面平坦，利于接骨板的放置，同時其軟組織覆蓋好，目前掌側(cè)入路治療橈骨遠端骨折已經(jīng)成為主流，為廣大骨科醫(yī)師所接受[12]。但當橈骨遠端骨折為粉碎性，尤其是骨質(zhì)疏松性骨折，常伴有背側(cè)皮質(zhì)粉碎，存在骨缺損，常規(guī)掌側(cè)入路固定困難，且極不穩(wěn)定，常需要輔以背側(cè)切口進行復位[13]，手術(shù)難度極大，效果常不理想。而常規(guī)的背側(cè)入路由于Lister結(jié)節(jié)的存在，普通接骨板很難貼附，且常出現(xiàn)肌腱激惹情況，甚至有伸肌腱斷裂的報道。目前采用的雙接骨板技術(shù)很好地解決了這一問題，雙接骨板分別置于Lister結(jié)節(jié)的兩側(cè)，固定牢固，同時增加了遠排螺絲釘?shù)墓潭〝?shù)目，提高了固定強度，而鎖定接骨板通過螺絲釘與接骨板之間的鎖定，更進一步增加了骨折固定的穩(wěn)定，尤其對于骨質(zhì)疏松性骨折的患者[14]。

通過本組患者使用雙接骨板技術(shù)的治療效果來看，優(yōu)21例，良5例，可3例，差1例。優(yōu)良率達86.6%（26/30）。功能差的1例患者為C3型骨折，由于骨折粉碎嚴重，內(nèi)固定后使用外固定的時間較長，石膏輔助固定4周，患者腕關(guān)節(jié)功能恢復不理想，同時存在疼痛。

3.4 關(guān)于植骨問題

對于背側(cè)骨質(zhì)缺損的C型橈骨遠端骨折，其背側(cè)的骨質(zhì)在復位后往往存在丟失，同時為了維持橈骨復位后的正常高度及正常的掌傾角，需要進行植骨。植骨的來源有自體骨、同種異體骨及異體骨，自體骨是植骨的金標準，通常需要取髂骨，但同時會額外增加一處手術(shù)切口，增加患者的痛苦，而且大多數(shù)患者不愿取髂骨作為植骨材料。我們常使用同種異體骨進行骨缺損的填充，以增加支撐、促進骨折愈合。背側(cè)入路解決了復位后位置的維持及骨量缺失的修復，而掌側(cè)入路很難處置此類問題，從臨床隨訪看，本組患者的骨折均達到骨性愈合，未出現(xiàn)復位后的丟失，這與植骨及固定牢固關(guān)系密切。

總之，C型橈骨遠端骨折的治療是當今骨科面臨的難題之一[15]，對于背側(cè)骨質(zhì)缺損的C型橈骨遠端骨折，采用背側(cè)入路，雙接骨板技術(shù)取得了良好的臨床療效，該手術(shù)方式值得臨床推廣與應(yīng)用。

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Double column double plate tech e tech nique used in sed in 3030 patientsw ith sw ith type C distal radius fractures

PENG Jun*,ZHOU Xuefeng,BAIKewei,WANGMeng,BAO Lei
(Departmentof Orthopadics,No.306 Hospitalof PLA,Beijing 100101,China)

ords:Double plates;Internal fixation;Bonedefect;Distal radius fracture

2095-9958（2015）08-0 332-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-013

*通信作者：彭軍，E-mail：slp_1972@163.com