姜新華 禹寶慶王永安 顧龍殿

（上海市浦東醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬上海浦東醫(yī)院骨科，上海201399）

掌側(cè)柱鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效分析*

姜新華 禹寶慶**王永安 顧龍殿

（上海市浦東醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬上海浦東醫(yī)院骨科，上海201399）

背景：掌側(cè)柱鎖定接骨板已經(jīng)廣泛應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其在橈骨遠(yuǎn)端C型骨折。

目的：探討掌側(cè)柱鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效。

方法：回顧分析2011年5月至2013年6月采用掌側(cè)柱鎖定接骨板治療并獲完整隨訪的38例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床資料，男12例，女26例；年齡40～77歲，平均59歲。根據(jù)AO骨折分型：C1型9例，C2型18例，C3型11例。全部患者均采用掌側(cè)入路，掌側(cè)柱鎖定接骨板固定，術(shù)后定期隨訪，觀察骨折愈合情況及腕關(guān)節(jié)功能結(jié)果。

結(jié)果：38例患者術(shù)后獲得6～31個(gè)月（平均15個(gè)月）隨訪；骨折愈合時(shí)間4～10周，平均8周。2例背側(cè)骨片輕度移位，其余患者骨折均獲解剖復(fù)位。腕關(guān)節(jié)VAS評(píng)分：完全無痛32例，中度疼痛1例，輕度疼痛5例。按改良的Gartland-Werley評(píng)分：優(yōu)23例，良12例，可3例。

結(jié)論：掌側(cè)柱鎖定接骨板符合橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”的解剖結(jié)構(gòu)，能夠牢固固定橈骨遠(yuǎn)端C型骨折并維持骨折復(fù)位。

橈骨骨折；骨板；骨折固定術(shù)，內(nèi)；治療效果

Background:ound:Volar locking platehasbeenw idely applied in distal radius fractures,especially in typeC distal radius fractures.

Objective:tive:To evaluate clinicaloutcomesof type C radial fractures fixed by volar locking plate.

Methods:hods:From May 2011 to June 2013,38 patientsw ith type C distal radial fracture were treated w ith volar locking plate. Theywere12men and 26 womenw ith an averageageof 59 years(range,40-77 years).According to the AO classification, therewere 9 cases of type C1,18 of type C2 and 11 of type C3.All fractureswere fixed through volar approach.The bone healing andw rist joint functionwereobserved during follow-up.

Results:ults:Themean follow up period was 15months(range,6-31months).The fractureswere healed 8 weeks(range,4-10 weeks)after surgery.W rist VAS score:There were 32 casesw ithoutpain,one w ithmoderate pain,5 w ithm ild pain.Treatmentoutcomewasexcellentin 23 cases,good in 12 and fair in 3 according to theGartland-Werley scoring system.

Conclusions:ions:Volar locking plate is fit for the linew ith thewatershed of distal radius anatomy.The type C distal radius fracture can be firm ly fixed by the p late and satisfactory curative effect can be achieved.

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床十分常見，約占急診骨折的17%[1]。大多數(shù)簡(jiǎn)單橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定可以獲得較為滿意的療效，但對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是累及關(guān)節(jié)面的C型骨折，采用閉合復(fù)位石膏外固定很難恢復(fù)和維持正常解剖結(jié)構(gòu)，常造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)卡壓、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[2]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高及患者對(duì)腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)的要求，近年來對(duì)橈骨遠(yuǎn)端C型骨折均提倡手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)的掌側(cè)接骨板減少了背側(cè)接骨板伸肌腱損傷并發(fā)癥的發(fā)生率，但屈指肌腱磨損、斷裂及腕管綜合征的報(bào)道不斷出現(xiàn)[4]。而橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板對(duì)原來的掌側(cè)接骨板做了許多改進(jìn)，從理論上降低了屈肌腱損傷的發(fā)生率，并逐漸應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療。2011年5月至2013年6月，我院共收治橈骨遠(yuǎn)端骨折156例，其中采用掌側(cè)柱鎖定接

骨板治療38例，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者38例，男12例，女26例；左側(cè)20例，右側(cè)18例；年齡40～77歲，平均59歲。致傷原因：摔傷25例，交通傷13例。術(shù)前均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，部分患者入院后行三維CT重建進(jìn)一步明確骨折分型。所有患者均為C型骨折，其中C1型9例，C2型18例，C3型11例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～12 d，平均2.9 d。均采用2.4mm橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板（辛迪斯公司提供）固定。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)，上臂扎空氣止血帶。切口于前臂掌側(cè)沿橈側(cè)腕屈肌腱至腕橫紋，長約8 cm，并打開橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將拇長屈肌向尺側(cè)牽開，以顯露深面的旋前方肌，近旋前方肌橈側(cè)止點(diǎn)處縱向切開并掀起以暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折線，將骨剝插入骨折線中進(jìn)行撬撥復(fù)位，并通過軸向牽引、對(duì)背側(cè)皮質(zhì)施壓、尺偏腕關(guān)節(jié)等方法間接復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位后，用克氏針臨時(shí)固定，若橈骨莖突有骨折，可游離附著于遠(yuǎn)端骨塊的肱橈肌，以避免其對(duì)骨折塊牽拉而影響復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位滿意后放置掌側(cè)柱鎖定接骨板，最佳的接骨板位置位于橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”的近側(cè)，不能凸出或超過，以免影響屈肌腱。先在接骨板近端橢圓孔內(nèi)鉆孔固定，以便調(diào)整接骨板位置，然后植入皮質(zhì)釘，正側(cè)位X線片判斷接骨板位置是否正確，確認(rèn)接骨板位置正確后在尺側(cè)柱用3枚鎖定螺釘固定，橈側(cè)柱用3枚螺釘固定，其中1枚螺釘可以固定橈骨莖突。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視反復(fù)確認(rèn)正側(cè)位下所有螺釘?shù)拈L度和方向，確保遠(yuǎn)端螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。根據(jù)骨折情況可以增加螺釘固定，以達(dá)到骨折端的穩(wěn)定性。逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1日即開始指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。第3日開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，由輔助被動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)。同時(shí)進(jìn)行上肢功能鍛煉以預(yù)防肩肘關(guān)節(jié)并發(fā)癥。術(shù)后2周拆線。術(shù)后1個(gè)月開始進(jìn)行抓持及抗阻力練習(xí)，并逐漸增加負(fù)荷，半年后可進(jìn)行與傷前相同負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，1年后每年隨訪1次。X線片及體檢查看骨折愈合情況；記錄腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度；進(jìn)行腕關(guān)節(jié)VAS評(píng)分；并按Sarm iento改良Gartland-Werley評(píng)分[5]方法進(jìn)行評(píng)分，包括：①是否殘留橈偏、背傾畸形；②患者對(duì)自身疼痛、活動(dòng)受限或功能喪失作出的主觀評(píng)價(jià)；③醫(yī)師對(duì)腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)的各個(gè)活動(dòng)度的客觀評(píng)定；④是否存在關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)損傷、手指功能障礙等并發(fā)癥；⑤握力和旋前功能。每項(xiàng)有相應(yīng)扣分值，按照扣分后的總分值評(píng)估結(jié)果：優(yōu)為0～2分；良為3～8分；可為9～20分；差≥21分。

2 結(jié)果

術(shù)后傷口均甲級(jí)愈合，無一例發(fā)生術(shù)后感染。38例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～31個(gè)月，平均15個(gè)月。影像學(xué)檢查示骨愈合時(shí)間為4～10周，平均8周。末次隨訪時(shí)患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背伸40°～60°，平均55°；掌屈45°～80°，平均60°；旋前60°～90°，平均70°；旋后60°～80°，平均70°。腕關(guān)節(jié)VAS評(píng)分：腕關(guān)節(jié)完全無痛32例，輕度疼痛5例（評(píng)分2～2.5分），中度疼痛1例（評(píng)分5分）。按Sarm iento改良的Gartland-Werley評(píng)分：優(yōu)23例，良12例，可3例，差0例。無一例出現(xiàn)肌腱激惹；無正中神經(jīng)卡壓；骨折背側(cè)骨片移位2例，未對(duì)腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，故未予以處理。典型病例見圖1。

3 討論

對(duì)大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡(jiǎn)單骨折以傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定，可以獲得較為滿意的療效，但對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是C型骨折，采用閉合復(fù)位石膏外固定很難恢復(fù)和維持正常解剖結(jié)構(gòu)，常常造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)卡壓、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高及人們對(duì)腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)的要求，近年來對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折或累及關(guān)節(jié)面者，均提倡手術(shù)治療。

橈骨遠(yuǎn)端的C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括C1型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），無干骺端粉碎；C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。特別是C3型骨折，為高能量損傷，累及橈腕關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。按橈骨遠(yuǎn)端的“三柱理論”，C型骨折常累及橈側(cè)柱、中間柱，甚至是尺側(cè)柱。橈骨遠(yuǎn)端的三柱損傷程度決定了骨折的各種分類，骨折

治療的目的是要恢復(fù)并穩(wěn)定這些受損的結(jié)構(gòu)，其核心是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)和重建三柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性[7]。對(duì)這樣的病例必須恢復(fù)關(guān)節(jié)外的各種角度和關(guān)節(jié)面的連續(xù)性，必須予以固定橈側(cè)柱和中柱。

圖1 患者，女，45歲，摔傷致橈骨遠(yuǎn)端骨折

橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過塑形的接骨板遠(yuǎn)端表面解剖形態(tài)與橈骨遠(yuǎn)端貼附性較好，與分水嶺的解剖結(jié)構(gòu)相吻合，放置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)分水嶺的近端，不但能夠?qū)锕沁h(yuǎn)端骨折有良好的固定，而且有助于減少屈肌腱的干擾和損傷；接骨板遠(yuǎn)端的有兩組螺釘孔，橈側(cè)一組螺釘可以斜向直接將橈骨莖突骨折塊固定。在正常生理情況下，橈側(cè)柱承受的負(fù)荷是很小的。能夠維持橈骨莖突的長度，使橈側(cè)柱獲得穩(wěn)定。另一組螺釘固定方向與接骨板呈90°角，而尺側(cè)分水嶺貼近關(guān)節(jié)面，螺釘可以在軟骨下骨將中柱骨折塊予以固定，中柱一般是關(guān)節(jié)面塌陷的重要部位，排釘固定法可以對(duì)關(guān)節(jié)面有良好的支撐作用。一塊接骨板可以將橈側(cè)柱和中間柱同時(shí)固定。以往對(duì)此類骨折常常需要兩塊接骨板來加以固定，由于手術(shù)暴露的范圍較大，腕管容量增加更多，容易引起腕管綜合征，在臨床應(yīng)用中受到一定的限制。而傳統(tǒng)的“T”形接骨板，不能兼顧橈側(cè)柱和中間柱，很難對(duì)C型骨折做到有效的固定。本組病例中，我們?cè)谛g(shù)后均未采用外固定，早期即可開始功能鍛煉，但術(shù)后的隨訪中也并未發(fā)現(xiàn)有骨折復(fù)位丟失、再移位等現(xiàn)象，可見該接骨板的固定強(qiáng)度是可以足夠起到穩(wěn)定骨折端的作用[8]。

掌側(cè)入路及掌側(cè)接骨板能夠滿足橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折塊的復(fù)位和固定需要，即使對(duì)于背側(cè)骨塊也能達(dá)到良好的固定效果。但有時(shí)關(guān)節(jié)面有塌陷時(shí)，一般發(fā)生在中柱背側(cè)偏多，在掌側(cè)復(fù)位比較困難，有時(shí)需要在背側(cè)顯露關(guān)節(jié)面，并將關(guān)節(jié)面予以復(fù)位，甚至需要植骨，而固定則可以通過掌側(cè)柱鎖定接骨板固定。本組中，有兩例病例的背側(cè)骨片復(fù)位欠佳，當(dāng)時(shí)由于考慮到骨片不影響關(guān)節(jié)面，所以沒有做背側(cè)輔助切口將骨片復(fù)位，雖然短期對(duì)腕關(guān)節(jié)功能沒影響，但長期的隨訪結(jié)果，還有待于進(jìn)一步的觀察。

掌側(cè)柱鎖定接骨板設(shè)計(jì)的最佳放置位置是不超過橈骨遠(yuǎn)端分水嶺，這樣對(duì)屈肌腱的干擾小，所以引起屈肌腱損傷、斷裂也明顯減少。Casaletto等[9]認(rèn)為導(dǎo)致肌腱的損傷與接骨板放置過于靠近分水嶺以及螺釘過長有關(guān)。傳統(tǒng)的“T”形接骨板都需要放置在靠近關(guān)節(jié)面的下方，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過分水嶺，對(duì)肌腱的影響較大，甚至?xí)鹜蠊芫C合征等現(xiàn)象的發(fā)生。本組病例中，沒有發(fā)生一例肌腱損傷及正中神經(jīng)卡壓癥狀，與Arorad等[3]報(bào)道的相比，肌腱損傷的比例相差較大，這可能與本文隨訪時(shí)間較短有關(guān)。另外，國人喜歡在骨折愈合后取出內(nèi)固定也是一個(gè)重要因素。

綜上所述，掌側(cè)柱鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種有效的治療方法，其新穎的設(shè)計(jì)理念提高了接骨板固定的強(qiáng)度，降低了掌側(cè)接骨板固定的并發(fā)癥。同時(shí)了解橈骨遠(yuǎn)端分水嶺的解剖形態(tài)，正確的放置接骨板位置，必要時(shí)輔助背側(cè)切口來幫助復(fù)位，可以取得更好的療效。

[1]Konstantinidis L,Helw ig P,Seifert J,et al.Internal fixation of dorsally comminuted fracruresof the distalpartof the radius:a biomechanical analysis of volar plate and intramedullary nail fracture stability.Arch Orthop Trauma Surg, 2011,131(11):1529-1537.

[2]Carrafiello G,Lagana D,ManginiM,etal.M icrowave tumors ablation:principles,clinical applications and review of preliminary experiences.Int JSurg,2008,6(Suppl 1): S65-S69.

[3]姜保國,張殿英,付中國,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(11):1147-1149.

[4]Arorad R,Lutz M,Hennerbichler A,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture w ith a palmar locking-plate.Orthop Trauma,2007,21(5): 316-322.

[5]Sarm iento A,Pratt GW,Berry NC,et al.Colles'fractures. Functional bracing in supination.J Bone Joint Surg Am, 1975,57（3）:311-317.

[6] Souer JS,Ring D,Jupiter JB,et al.Com parison of AO Type-B and Type-C volar shearing fractures of the distal part of the radius.J Bone Joint Surg Am,2009,91(11): 2605-2611.

[7]何純青,許猛,張群,等.橈背側(cè)雙接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(3):230-233.

[8]陳凱,樊健,袁鋒,等.鎖定接骨板在老年橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折中的應(yīng)用.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(5): 53-54.

[9]Casaletto JA,Machin D,Leung R,etal.Flexor pollicislongus tendon ruptures after palmar plate fixation of fractures of the distal radius.JHand Surg,2009,34(4):471-474.

Volar locking plate for treating typeC fracturesof distal radius*

JIANG Xinhua,YU Baoqing**,WANG Yong'an,GU Longdian
(Departmentof Orthopedics,ShanghaiPudong Hospital,Fudan University Pudong MedicalCenter,Shanghai201399,China)

ords:Radius fractures;Bone plates;Fracture fixation,internal;treatmentoutcomes

2095-9958（2015）04-0 157-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-013

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群建設(shè)資助（PWZxq2014-03）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com