葉新青 鄺曉聰 韋常宏 黃俊琪 葉洪濤

·臨床研究與應(yīng)用·

隆突性皮膚纖維肉瘤免疫表型和COL1A1/PDGFB融合基因的臨床應(yīng)用研究

葉新青①鄺曉聰②韋常宏①黃俊琪①葉洪濤③

目的：探討隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）診斷中免疫表型和熒光原位雜交（fluores?cence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)COL1A1/PDGFB融合基因的應(yīng)用價(jià)值。方法：觀察73例DFSP中免疫組織化學(xué)標(biāo)記物vimen?tin、CD34、CD99、S100、desmin、SMA和FISH檢測(cè)COL1A1/PDGFB融合基因的表達(dá)。選取85例非DFSP作為免疫組織化學(xué)的對(duì)照組，10例非DFSP作為FISH檢測(cè)COL1A1/PDGFB融合基因的對(duì)照組。結(jié)果：vimentin、CD34、CD99、S100、desmin、SMA在73例DF?SP中陽性率分別是100%、91.78%、61.64%、0、0、6.85%，在對(duì)照組中不同程度表達(dá)，其中CD34的表達(dá)在鑒別診斷中有意義。COL1A1/PDGFB融合基因在DFSP的陽性率為86.96%（60/69），對(duì)照組均陰性。結(jié)論：在DFSP的診斷中，COL1A1/PDGFB融合基因是DFSP較為特異性、敏感性的標(biāo)記，而CD34是DFSP相對(duì)理想的標(biāo)記。

隆突性皮膚纖維肉瘤 免疫組織化學(xué) FISH COL1A1/PDGFB融合基因

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protu?berans，DFSP）是一種發(fā)病率較低的低度惡性腫瘤，具有局部侵襲性且易復(fù)發(fā)［1］。按照WHO新分類，DFSP可以分多個(gè)亞型，形態(tài)上與多種良惡性軟組織腫瘤具有相似性。應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法對(duì)vimentin、CD99、CD34、S100、desmin、SMA等標(biāo)記物進(jìn)行檢測(cè)是DFSP鑒別診斷的常用手段，但具有重復(fù)性；FISH方法對(duì)軟組織腫瘤進(jìn)行基因檢測(cè)對(duì)這些免疫表型診斷具有較高特異性和敏感性，但費(fèi)用較高［2］。本研究通過觀察73例DFSP的臨床病理特征、免疫組織化學(xué)標(biāo)記物（vimentin、CD99、CD34、S100、desmin、SMA）和COL1A1/PDGFB融合基因的表達(dá)，并設(shè)置對(duì)照組，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，探討其在DFSP診斷中的價(jià)值，旨在選擇更有效的方法進(jìn)行病理診斷。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及浙江省麗水市中心醫(yī)院2006年3月至2012年10月診斷為隆突性皮膚纖維肉瘤73例，其中男性42例，女性31例；年齡21～76歲，中位年齡38歲。腫瘤最大徑1.5～15.0 cm。另選85例非DFSP，其中纖維肉瘤（fibrosarcoma，F(xiàn)S）31例、纖維瘤?。╢i?bromatosis）30例、孤立性纖維瘤（solitaryfibroustumor，SFT）24例作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，常規(guī)制片及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)采用Envision法染色，一抗vimentin、CD99、CD34、S100、desmin、SMA和二抗均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。73例DFSP中的69例（其中4例為外院標(biāo)本，缺乏腫瘤組織未做）和對(duì)照組85例非DFSP中的10例（纖維肉瘤3例、纖維瘤病3例、孤立性纖維瘤4例）標(biāo)本進(jìn)行FISH檢測(cè)。FISH所用COL1A1/PDGFB雙色雙融合易位探針購自德國ZytoVision公司。免疫組織化學(xué)判定方法：vimentin、desmin、SMA以胞質(zhì)棕黃色著色為陽性；CD99、CD34以胞質(zhì)、細(xì)胞膜棕黃色著色為陽性；S100以細(xì)胞核棕黃色著色為陽性。染色評(píng)分方法按照陽性細(xì)胞數(shù)所占比例及著色強(qiáng)度分為：無明顯陽性細(xì)胞為陰性（-），陽性細(xì)胞數(shù)<25%為弱陽性（+），陽性細(xì)胞數(shù)25%～50%為中度陽性（++），陽性細(xì)胞數(shù)>50%為強(qiáng)陽性（+++）。FISH檢測(cè)結(jié)果判定方法：在熒光顯微鏡下觀察并計(jì)數(shù)50個(gè)帶有完整信號(hào)的間期細(xì)胞核，觀察紅綠信號(hào)并計(jì)數(shù)，正常狀態(tài)是2個(gè)紅色信號(hào)和2個(gè)綠色信號(hào)，若15%以上計(jì)數(shù)的細(xì)胞核出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上黃色信號(hào)或紅綠信號(hào)之間距離<2個(gè)信號(hào)的直徑，均表示存在COL1A1/PDGFB基因融合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩個(gè)樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

73例DFSP的發(fā)病部位：腹壁20例，胸壁10例，肩部5例，大腿7例，臀部5例，前臂3例，腹股溝3例，腰部3例，上臂2例，面部2例，額部3例，腹股溝區(qū)2例，鎖骨上2例，枕部2例，頸部1例，頭頂1例，小腿1例、外陰1例。手術(shù)切除局部復(fù)發(fā)率為21.91%（16/ 73），復(fù)發(fā)次數(shù)最多為8次，復(fù)發(fā)時(shí)間距離手術(shù)時(shí)間2個(gè)月至7年，其中1例術(shù)后復(fù)發(fā)4次并兩肺、肝臟、腹腔轉(zhuǎn)移。巨檢觀察：皮膚真皮內(nèi)見單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與表皮緊密黏連，形狀不規(guī)則，無包膜，切面灰白色。個(gè)別病例腫塊不明顯，皮膚表面斑片狀，質(zhì)硬，顏色加深。光鏡觀察：73例DFSP中經(jīng)典型67例，黏液型3例，纖維肉瘤型2例，色素型1例。經(jīng)典型DFSP的組織學(xué)形態(tài)為：真皮內(nèi)腫瘤組織與表皮之間有一條狹長(zhǎng)的細(xì)胞稀疏帶，部分腫瘤緊貼表皮；腫瘤細(xì)胞核短梭形、較纖細(xì)，核分裂象不明顯，胞質(zhì)豐富；瘤細(xì)胞呈不規(guī)則束狀、席紋狀、車幅狀結(jié)構(gòu)排列；腫瘤組織呈蟹足樣向深部浸潤，浸潤至脂肪內(nèi)可形成特征性的蜂窩樣圖像（圖1A～C）；腫瘤周邊無包膜。3例黏液型DFSP可見黏液基質(zhì)背景中短梭形或星形細(xì)胞呈束狀排列，黏液樣成份分別占50%、70%、90%（圖1D）。2例肉瘤樣型DFSP為經(jīng)典型DFSP形態(tài)中出現(xiàn)纖維肉瘤區(qū)域，即細(xì)胞豐富，核異型性明顯，可見有較多核分裂象（>4個(gè)/10HPF），呈典型的魚骨樣或束狀或“人”字形排列（圖1E）。1例色素型DFSP為經(jīng)典型DFSP形態(tài)中散在黑色素細(xì)胞（圖1F）。

圖1 隆突性皮膚纖維肉瘤Figure 1 Dermatofibrosarcoma protuberans（DFSP）

2.2 免疫組織化學(xué)染色

vimentin、CD34、CD99、S100、desmin、SMA在DF?SP、纖維肉瘤、纖維瘤病、孤立性纖維瘤中的表達(dá)見表1。其中DFSP中vimentin、CD34、CD99、S100、desmin、SMA陽性率分別為100%、91.78%、61.64%，0、0、6.85%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，CD34和CD99在DFSP與纖維肉瘤和纖維瘤病中表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，圖2）。其中CD34陽性表達(dá)病例中大部分（>90%）為彌漫陽性，少部分（<10%）病例呈弱～中等表達(dá)，其中黏液樣型黏液區(qū)域表達(dá)較弱。SMA在DFSP與纖維瘤病和孤立性纖維瘤中表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但SMA的陽性率僅6.85%，為灶狀表達(dá)。vimentin、S100、desmin在DFSP與纖維肉瘤、纖維瘤病、孤立性纖維瘤中表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。S-100蛋白在瘤細(xì)胞中呈陰性，色素型DFSP的少量色素細(xì)胞胞核S100表達(dá)呈弱陽性。

2.3 FISH檢測(cè)

69例DFSP標(biāo)本中COL1A1/PFGFB雙色雙融合探針出現(xiàn)典型的融合信號(hào)的陽性率是86.96%（60/69）；非經(jīng)典型DFSP中黏液型3例，纖維肉瘤型2例，色素型1例均見陽性信號(hào)，而對(duì)照組非DFSP均為陰性。FISH結(jié)果的特異性高于免疫組織化學(xué)結(jié)果（圖3）。

圖2 隆突性皮膚纖維肉瘤免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（Envision×100）Figure 2 Immunohistochemical results for DFSP（Envision×100）

表1 隆突性皮膚纖維肉瘤與非隆突性皮膚纖維肉瘤的免疫組織化學(xué)結(jié)果Table 1 Immunohistochemical results for DFSP and non-DFSP cases

圖3 隆突性皮膚纖維肉瘤FISH結(jié)果（FISH×1 000）Figure 3 FISH results of dermatofibrosarcoma protuberans（FISH×1 000）

3 討論

DFSP是一種常見的低度惡性/交界性皮膚纖維組織細(xì)胞腫瘤，容易局部復(fù)發(fā)，但轉(zhuǎn)移率低。任何年齡均可發(fā)生，成年人多見，高峰年齡20～50歲，最小的發(fā)生于嬰幼兒，男性多于女性，病程幾個(gè)月至數(shù)年，以無痛性皮膚腫塊為主要癥狀，但部分病例呈斑塊狀，皮損特點(diǎn)缺乏特異性［3］。DFSP好發(fā)部位主要是軀干，其次是四肢近端和頭頸部，罕見于女性外陰、乳腺［4］。該病復(fù)發(fā)常見，復(fù)發(fā)次數(shù)多者可達(dá)10余次，隨復(fù)發(fā)次數(shù)增多，復(fù)發(fā)間隔縮短，腫瘤惡性程度增加，侵襲性明顯增強(qiáng)，其中纖維肉瘤樣型DFSP的復(fù)發(fā)次數(shù)較多，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率更大［5］。本組病例臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似，其復(fù)發(fā)率高達(dá)21.91%（16/ 73），其主要原因是腫瘤沿皮下組織呈蟹足樣浸潤性生長(zhǎng)，導(dǎo)致手術(shù)切除不凈。另外發(fā)生于特殊部位或腫瘤體積較大而未能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)切除，也成為手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)的重要因素。

DFSP的病理形態(tài)除經(jīng)典型外，還有黏液樣型、纖維肉瘤型、色素型、含有肌樣結(jié)節(jié)或肌纖維母細(xì)胞樣分化型、含有巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤區(qū)域樣型、萎縮性或斑塊樣型、硬化樣型、顆粒細(xì)胞樣型、柵欄狀和含有較多Verocay小體和伴有大量腦膜上皮旋渦的DFSP等10多個(gè)亞型［3］，極易與其他腫瘤混淆，診斷和鑒別診斷非常重要。經(jīng)典型DFSP的組織學(xué)形態(tài)是瘤細(xì)胞梭形、核纖細(xì)，異型性??；排列呈車輻狀結(jié)構(gòu)或席紋狀圖像；表皮萎縮，在表皮與腫瘤之間形成一條狹層的細(xì)胞稀疏帶，與腫瘤界限清；瘤組織向深部組織蟹足樣浸潤性生長(zhǎng)，以及浸潤脂肪組織可形成蜂窩狀結(jié)構(gòu)。其他亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，但均可見到經(jīng)典型的形態(tài)。其中纖維肉瘤樣DFSP診斷應(yīng)出現(xiàn)纖維肉瘤樣改變區(qū)域超過腫瘤的5%，即瘤細(xì)胞密集，核異型性大，有較多病理性核分裂象（>4個(gè)/10HPF），瘤細(xì)胞排列成典型的魚骨樣或“人”字形結(jié)構(gòu)［3，5］。黏液樣型的診斷標(biāo)準(zhǔn)是黏液樣區(qū)域必需占腫瘤的50%以上［6］。色素型DFSP又稱Bednar瘤［7］，除了經(jīng)典型DFSP的組織學(xué)形態(tài)特征外，還可見多少不等的黑色素細(xì)胞，易誤診為黑色素腫瘤。萎縮性或斑塊樣型、柵欄狀和含有較多Vero?cay小體型、伴有肌樣/肌纖維母細(xì)胞樣分化型、巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤樣區(qū)域樣型、顆粒細(xì)胞樣型、硬化樣型、伴有大量腦膜上皮旋渦的DFSP均較少見，僅見個(gè)案報(bào)道［8～12］。本組病例嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)分型，可分為經(jīng)典型67例，黏液型3例，纖維肉瘤型2例，色素型1例。鑒別診斷上，與纖維瘤病、孤立性纖維瘤，纖維肉瘤等形態(tài)和免疫組織化學(xué)較相近，需要注意鑒別。

免疫組織化學(xué)檢測(cè)是診斷DFSP的重要輔助診斷手段，常用的免疫表型有vimentin、CD34、CD99、S100、desmin、SMA等。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，CD34的表達(dá)率為70%～100%。任曉冰等［13］對(duì)72例DFSP進(jìn)行CD34免疫組織化學(xué)檢測(cè)，結(jié)果陽性率87.7%。Palmerini等［14］報(bào)道CD34在DFSP陽性率為70%。本研究檢測(cè)73例DFSP中CD34的表達(dá)，陽性率為91.78%，敏感性較高，但與其孤立性纖維瘤中的表達(dá)無顯著性差異。因此CD34在DFSP中具有較高敏感性，但非特異性。Kazlouskaya等［15］用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)了DFSP和纖維肉瘤中CD99的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)DFSP中CD99陽性率為61.76%，呈部分細(xì)胞表達(dá)或弱表達(dá)，而纖維肉瘤病例中陽性率100%，呈彌漫表達(dá)或強(qiáng)表達(dá)。還發(fā)現(xiàn)CD99可以在孤立性纖維性腫瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤和分化差的腫瘤中不同程度表達(dá)，本研究DFSP中CD99陽性率為61.64%，與孤立性纖維瘤的鑒別無意義，也證實(shí)了CD99對(duì)診斷DFSP的敏感性和特異性并不理想。本研究在DFSP中檢測(cè)vi?mentin、S100、desmin、SMA結(jié)果顯示：vimentin敏感性高，但無特異性，對(duì)于鑒別診斷無意義；S100、desmin在DFSP中的未見陽性表達(dá)，SMA大部分陰性，僅個(gè)別病例呈灶性胞質(zhì)表達(dá)，缺乏敏感性和特異性，不能作為陽性標(biāo)記，但可以作為與神經(jīng)源性腫瘤、肌源性腫瘤鑒別的陰性指標(biāo)。提示在DFSP的診斷和鑒別診斷中免疫標(biāo)記物CD34是一個(gè)相對(duì)理想的指標(biāo)，可以作為DFSP的輔助診斷手段。

DFSP發(fā)病的分子機(jī)制是DFSP中存在17號(hào)染色體和22號(hào)染色體易位及額外環(huán)狀染色體，導(dǎo)致17號(hào)染色體上的Ⅰ型A1膠原基因（collagen typeⅠa gene，COL1A1）同22號(hào)染色體上血小板衍生的生長(zhǎng)因子β鏈基因（platelet-derived growth factor B-chain gene，PDGFB）相融合，發(fā)生分子結(jié)構(gòu)重排，產(chǎn)生COL1A1/ PDGFB融合基因，COL1A1/PDGFB融合基因是DFSP特異性、唯一的融合基因，在其他腫瘤中未檢測(cè)到該基因［16-17］。COL1A1基因和PDGFB基因融合過程中，PDGFB的第1號(hào)外顯子缺失，被不同片段的COL1A1序列所取代，使PDGFB失去了上游負(fù)性調(diào)控（PDGFB轉(zhuǎn)錄與翻譯的抑制序列調(diào)控）而引起其克隆性增多，增多的PDGFB可以剌激細(xì)胞表面PDGFR表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致自分泌/旁分泌循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)PDGFB的形成；PDGFB可以使蛋白酪氨酸激酶信號(hào)通路處于持續(xù)激活狀態(tài)，導(dǎo)致DFSP的發(fā)生和發(fā)展，酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼可以選擇性抑制PDGFRB、ABC和KIT激酶的表達(dá)，從而抑制DFSP細(xì)胞的增生。因此檢測(cè)DFSP中COL1A1/PDGFB融合基因的表達(dá)對(duì)DFSP的診斷有重要價(jià)值，同時(shí)可為DFSP的伊馬替尼靶向治療提供理論依據(jù)［18］。Patel等［19］通過RT-PCR和FISH方法檢測(cè)COL1A1/PDGFB融合基因在DFSP中的表達(dá)，陽性率高達(dá)96%。有報(bào)道［11］在各種亞型的DFSP，如硬化型、含有巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤樣區(qū)域樣型、色素型、黏液樣型、顆粒細(xì)胞變性型、纖維肉瘤型等中均可檢測(cè)到COL1A1/PDGFB融合基因的高表達(dá)，與腫瘤類型無關(guān)。以上結(jié)果顯示COL1A1/ PDGFB融合基因具有較高的特異性和敏感性，而且無需考慮DFSP的組織學(xué)亞型，為DFSP的診斷提供了更好的方法。本研究應(yīng)用FISH方法檢測(cè)COL1A1/ PFGFB融合基因的表達(dá)，COL1A1/PFGFB融合基因的陽性率較高（86.96%），其中黏液型、纖維肉瘤型、色素型均陽性，對(duì)照組陰性，這也證實(shí)了COL1A1/PF?GFB融合基因的表達(dá)與病理類型無關(guān)，具有特異性。因此用COL1A1/PFGFB融合易位探針的檢測(cè)DFSP中COL1A1/PFGFB融合基因具有較高的診斷應(yīng)用價(jià)值。

總之，DFSP發(fā)病率相對(duì)較低，是具有高復(fù)發(fā)性的低度惡性腫瘤，其病理類型多樣，形態(tài)復(fù)雜，需要準(zhǔn)確診斷，但診斷中缺乏一種高敏感性且高特異性免疫表型，而CD34是這些表型中相對(duì)較為理想的表型。COL1A1/PDGFB融合基因是DFSP的特異性、敏感性基因，用FISH方法檢測(cè)COL1A1/PDGFB融合基因可作為DFSP診斷的重要手段。

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（2015-09-10收稿）

（2015-10-22修回）

（編輯：邢穎）

Clinical study of molecular markers and COL1A1/PDGFB fusion gene in dermatofibrosarcoma protuberans

Xinqing YE1,Xiaocong KUANG2,Changhong WEI1,Junqi HUANG1,Hongtao YE3

1Department of Pathology,The Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China.2Teaching and Research Section of Pathophysiology,College of Basic Medicine,Guangxi Medical University,Yulin 530021,China.3DepartmentofPathology,Yulin No.1 People's Hospital,Yulin 537000,China.

Objective:To investigate the values of immunophenotype and the Collagen type1 alpha1/Proto-oncogene Proteins c-sis (COL1A1/PDGFB)fusion gene in the diagnosis of dermatofibrosarcoma protuberans(DFSP).Methods:IHC markers and the COL1A1/ PDGFB fusion gene were detected by IHC staining and interphase fluorescence in situ hybridization(FISH)in 73 cases previously diagnosed as DFSP.A total of 85 and 10 non-DFSP cases were also included as controls for IHC staining and FISH,respectively.Results:In the 73 DFSP cases,the positive detection rates for immunohistochemical marker vimentin,CD34,CD99,S100,desmin and SMA were 100%, 91.78%,61.64%,0,0,and 6.85%,correspondingly.Protein expression levels in these cases varied from the control group,and CD34 expression was significantly different among the differential diagnoses.The positive detection rate for the COL1A1/PDGFB fusion gene was 86.96%(60/69),whereas the gene expression in the control group was negative.Conclusion:The COL1A1/PDGFB fusion gene is a highly specific and sensitive marker in the diagnosis of DFSP.CD34 is a suitable marker for DFSP.

dermatofibrosarcoma protuberans,immunohistochemistry,FISH,COL1A1/PDGFB fusion gene

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.21.953

①廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科（南寧市530021）；②廣西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室；③廣西玉林市第一人民醫(yī)院病理科

葉洪濤 dr.hongtaoye@goolemail.com

葉新青 專業(yè)方向?yàn)槟[瘤病理診斷。

E-mail：nanningyxq@163.com