高珣，李愛煥，李娜，張瑋，李雅琴，王嵐，王維展

血漿B型利鈉肽、心肌肌鈣蛋白I及心肌酶評估有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害的研究*

高珣，李愛煥，李娜，張瑋，李雅琴，王嵐，王維展

目的：血漿B型利鈉肽、心肌肌鈣蛋白I、心肌酶評估有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害的價(jià)值。

方法：128例有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害患者為有機(jī)磷中毒組，并根據(jù)中毒程度分為輕度中毒亞組41例，中度中毒亞組47例，重度中毒亞組40例。32例健康者作為對照組，給以受試者常規(guī)治療后第1、3、5、7天進(jìn)行靜脈取血，檢測血漿B型利鈉肽和血清心肌肌鈣蛋白I、心肌酶濃度。

結(jié)果：四個(gè)時(shí)間點(diǎn)有機(jī)磷中毒組患者血漿B型利鈉肽和血清心肌肌鈣蛋白I、心肌酶濃度均顯著高于對照組（P＜0.05）；有機(jī)磷中毒組患者隨著中毒程度的加深，血漿B型利鈉肽和血清心肌肌鈣蛋白I、心肌酶濃度隨之顯著性增高（P＜0.05）。

結(jié)論：血漿B型利鈉肽和血清心肌肌鈣蛋白I、心肌酶濃度隨著有機(jī)磷中毒程度的加深而不斷增大，可用于有機(jī)磷中毒并發(fā)心肌損害的及時(shí)、有效的診斷和評估。

有機(jī)磷中毒；心肌損害；B型利鈉肽；心肌肌鈣蛋白；心肌酶

Methods: A total of 128 AOPP patients with myocardial injury were divided into 3 groups according to poisoning level: Mild poisoning group, n=41, Moderate poisoning group, n=47 and Severe poisoning group, n=40. There was a Control group including 32 healthy subjects. All patients received conventional therapy and the blood levels of BNP, CTNI, myocardial enzyme were examined and compared among different groups at 1, 3, 5, 7 days after treatment.

Results: Compared with Control group, all AOPP patients had increased blood levels of BNP, CTNI and myocardial enzyme at different time points, all P＜0.05. The blood levels of BNP, CTNI and myocardial enzyme elevated with the increased AOPP level accordingly, all P＜0.05.

Conclusion: Blood levels of BNP, CTNI and myocardial enzyme gradually elevating with the severity of AOPP combined myocardial injury, and the above indexes could be used for the comprehensive and effective diagnosis in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:264.)

有機(jī)磷農(nóng)藥在我國被廣泛使用，由于在生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管過程中的不慎以及錯(cuò)誤使用、保護(hù)措施不當(dāng)?shù)纫蛩豙1-2]，有機(jī)磷中毒在臨床上較為常見，盡管各種治療措施初始階段取得一定療效，如特效解毒劑療法、輸血療法、中藥注射液療法、中間綜合癥療法等[3-5]，但是由于發(fā)病迅速、病情變化復(fù)雜、中毒后導(dǎo)致的多臟器損傷以及反跳現(xiàn)象等因素，患者死亡率仍較高[6]。其中有機(jī)磷中毒對心肌的損害已有公論，如心力衰竭、心肌纖維斷裂等病理現(xiàn)象，由于表現(xiàn)極為隱匿而往往得不到重視，導(dǎo)致患者病情惡化，因此對有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損傷患者做出及時(shí)、有效、正確的評估極其重要。目前臨床對有機(jī)磷中毒患者檢測仍以全血、血清膽堿酯酶、電解質(zhì)等為主，關(guān)于心肌損傷方面的檢測仍較少[7]。心肌肌鈣蛋白I、心肌酶的檢測近年來備受關(guān)注，其與有機(jī)磷中毒的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后均相關(guān)[8]，但是對心肌損害標(biāo)志物血漿B型利鈉肽在有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害患者體內(nèi)的變化規(guī)律和臨床意義的研究仍較少。本研究對128例有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害患者檢測心肌肌鈣蛋白I和心肌酶的同時(shí)檢測B型利鈉肽水平變化，觀察其對有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害的評估價(jià)值。

1 資料與方法

臨床資料 ：納入2011-06至2012-10期間于我院診治的有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害患者128例（男性52例，女性76例）為有機(jī)磷中毒組，年齡20～65歲，平均年齡（36.7±5.8）歲?；颊呔锌诜袡C(jī)磷農(nóng)藥或者接觸史，經(jīng)心電圖檢查確診心肌損害[9]。根據(jù)國家急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)對有機(jī)磷中毒患者根據(jù)不同中毒程度進(jìn)行分級[10]，其中輕度中毒41例，中度中毒47例，重度中毒40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度中毒亞組：頭暈、頭痛、胸悶、嘔吐、視力不清、瞳孔縮小等癥狀，且血清膽堿酯酶活性處于50%～70%；②中度中毒：除輕度中毒癥狀外，伴有呼吸困難、流涎、行走不穩(wěn)、腹瀉等癥狀，且血清膽堿酯酶活性處于30%～50%；③重度中毒：除上述輕、中度中毒癥狀外，伴有昏迷、呼吸麻痹等癥狀，且血清膽堿酯酶活性處于30%以下。心電圖變化診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)竇性心動過緩、竇性心律不齊、異常搏動、心房顫動、頻發(fā)室性早搏、嚴(yán)重心動過緩、ST段下移、T波低而平緩等現(xiàn)象判定為有心電圖變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓患者，肝、肺、腎、腦等器官疾病患者。選擇32例健康者作為對照組，男性、女性例數(shù)、年齡等資料與有機(jī)磷中毒組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法：有機(jī)磷中毒患者住院后，去除嘔吐等雜物；洗凈皮膚，序貫、活性炭等方法洗胃，硫酸鎂、甘露醇等藥物助瀉，昏迷、呼吸不暢患者進(jìn)行插管治療；使用膽堿酯酶復(fù)能劑、阿托品等解毒劑，并保護(hù)患者臟器（心臟、肝臟等）。

指標(biāo)檢測： 給予有機(jī)磷中毒組患者常規(guī)治療后第1、3、5、7天進(jìn)行靜脈取血（2 ml），對照組抽取空腹外周靜脈取血（2 ml），分離血漿、血清，采用微粒子免疫化學(xué)發(fā)光法檢測患者血漿B型利鈉肽濃度以及血清心肌肌鈣蛋白I濃度；血清心肌酶濃度檢測包括肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、α-羥丁酸脫氫酶，采用速率法檢測。

2 結(jié)果

2.1 血漿B型利鈉肽濃度檢測結(jié)果

對有機(jī)磷中毒組和對照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)B型利鈉肽檢測結(jié)果如表1所示。與對照組比較，有機(jī)磷中毒組患者血漿B型利鈉肽濃度均顯著增加（P＜0.0001），且在第3天B型利鈉肽濃度達(dá)到最大值，高于對照組10倍多，隨著治療的進(jìn)展，B型利鈉肽濃度逐漸降低，第7天降至（48.77±17.23）ng/ml，仍顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血漿B型利鈉肽濃度比較

表1 兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血漿B型利鈉肽濃度比較

注：與對照組比**P＜0.0001

?

對第3天不同中毒程度的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，輕度中毒亞組患者的血漿B型利鈉肽濃度為（207.21±45.46）ng/ml，中度中毒亞組患者的血漿B型利鈉肽濃度為（418.77±156.21）ng/ml，重度中毒亞組患者血漿B型利鈉肽濃度高達(dá)（633.29±221.67）

ng/ml，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.0001）?？梢婋S著中毒程度的深入，血漿B型利鈉肽濃度顯著增高。

2.2 血清心肌肌鈣蛋白I濃度檢測情況

有機(jī)磷中毒組和對照組患者在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血清心肌肌鈣蛋白I濃度檢測情況如表2所示。與對照組比較，有機(jī)磷中毒組患者血清心肌肌鈣蛋白I濃度均顯著增加，在第3天達(dá)最大值，為（1.28±0.45） pg/ml，隨著治療的天數(shù)增加，心肌肌鈣蛋白I濃度度逐漸降低，但是仍顯著高于對照組（P均＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血清心肌肌鈣蛋白I濃度比較

表2 兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血清心肌肌鈣蛋白I濃度比較

注：與對照組比*P＜0.05**P＜0.001

?

對第3天不同中毒程度的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，輕度中毒亞組的血清心肌肌鈣蛋白I濃度為（0.36±0.13）μg /L，中度中毒亞組的血清心肌肌鈣蛋白I濃度為（1.08±0.32）μg/L，重度中毒亞組的血清心肌肌鈣蛋白I濃度為（1.98±0.75）μg/L，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.0001）?？梢婋S著患者中毒程度的深入，血清心肌肌鈣蛋白I濃度顯著增高。

2.3 血清心肌酶濃度檢測結(jié)果

兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的血清心肌酶濃度檢測結(jié)果如表3所示。與對照組比較，有機(jī)磷中毒組患者的心肌酶濃度均升高，第1～3天，有機(jī)磷中毒患者血清各項(xiàng)心肌酶指標(biāo)均處于升高階段，第3天均達(dá)到最大值，高于對照組三倍之多，然后逐漸下降，但是不同時(shí)間點(diǎn)的各項(xiàng)指標(biāo)仍明顯高于對照組（P均＜0.05）；對于不同中毒程度的有機(jī)磷中毒患者，重度中毒患者的肌酸激酶、、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、α-羥丁酸脫氫酶濃度均顯著高于中度、輕度中毒患者（P＜0.05），中度中毒患者也高于輕度中毒患者。表4

表3 兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血清心肌酶濃度比較情況

表3 兩組患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)血清心肌酶濃度比較情況

注：與對照組比*P＜0.05

?

表4 不同中毒亞組患者第3天血清心肌酶濃度的比較

表4 不同中毒亞組患者第3天血清心肌酶濃度的比較

注：與輕度中毒亞組比**P＜0.0001；與中度中毒亞組比△△P＜0.0001

組別例數(shù) 肌酸激酶 乳酸脫氫酶肌酸激酶同工酶α-羥丁酸脫氫酶輕度中毒亞組41210.4±40.1234.8±50.828.9±10.3202.3±60.4中度中毒亞組47352.7±132.4**365.8±80.4**50.8±14.2**432.3±136.2**重度中毒亞組40567.3±167.3**△△615.6 ±167.1**△△85.3±30.8**△△652.9±231.2**△△

3 討論

有機(jī)磷中毒由于其自身突發(fā)性、復(fù)雜性等特點(diǎn)給臨床治療帶來了一定的困難，因而對其毒理作用特點(diǎn)以及傷害進(jìn)行相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，可顯著性抑制膽堿酯酶活性，導(dǎo)致乙酰膽堿大量沉積，間接使中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及膽堿能神經(jīng)持續(xù)亢奮，最終轉(zhuǎn)換為抑制、減弱、衰竭，使患者表現(xiàn)出各種相關(guān)癥狀。除此之外，神經(jīng)細(xì)胞也由于神經(jīng)元功能障礙而出現(xiàn)死亡的現(xiàn)象，引發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)病變。有機(jī)磷中毒往往導(dǎo)致各種臟器損傷，除了肺水腫、肝細(xì)胞壞死、腎功能衰竭等臟器功能受損，心臟亦受到明顯的直接傷害，且范圍較為廣泛，其中心肌損傷較為常見，主要通過以下機(jī)制：①直接損害患者心肌細(xì)胞，阻礙三羧酸循環(huán)，造成中毒性心肌炎、心室顫動等；②患者中毒后，機(jī)體內(nèi)腎上腺素、兒茶酚胺水平升高，導(dǎo)致冠狀動脈收縮，心臟缺血，引起心肌受損；再加上臨床癥狀較為隱蔽，有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損傷儼然成為導(dǎo)致患者猝死的重要原因之一[7]。因而對有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害患者做出及時(shí)、有效、科學(xué)的診斷評估顯得尤為重要。心肌酶濃度水平與心肌損害有著較為密切的關(guān)系，如肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、α-羥丁酸脫氫酶等均是心肌細(xì)胞能量代謝的極為關(guān)鍵的大分子量的酶類，在正常人體內(nèi)血清中濃度較低，而當(dāng)患者出現(xiàn)心肌損害時(shí)，心外膜出血、心肌間質(zhì)充血水腫以及心肌纖維斷裂等病理癥狀，均導(dǎo)致其含量明顯升高，且與損害程度增加而不斷增大，在臨床上常常作為常規(guī)檢測指標(biāo)[11]。但是考慮到除了心肌作為主要器官，其余器官仍含有心肌酶，以及有機(jī)磷中毒對肝臟等器官的損傷等因素，心肌酶并不能作為檢測有機(jī)磷中毒伴心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；心肌肌鈣蛋白I是目前一種特異性較高的反映心肌損害的生物標(biāo)志物，其僅存在于心肌部位，相對分子質(zhì)量相比于肌酸激酶較小，更

容易從心肌細(xì)胞中彌散出來，臨床上常用于心肌缺血、急性心肌梗死、急性冠狀動脈綜合癥等心血管事件的檢測和診斷，具有組織特異性高、診斷窗口期長等特點(diǎn)[12-15]。B型利鈉肽是一種分布于脊髓、肺、腦等組織的多肽，是腎素-血管緊張素的天然拮抗劑，其中在心臟中含量最高，可促進(jìn)排鈉利尿，具有擴(kuò)張血管、降低交感神經(jīng)壓力、通過作用于血管而改善心肌重構(gòu)等作用，與心血管疾病關(guān)系密切[16]。研究發(fā)現(xiàn)，動物心肌梗死后B型利鈉肽分泌來自于梗死區(qū)域與非梗死區(qū)域交界處的存活的缺血損傷心肌細(xì)胞以及梗死區(qū)存活的缺血損傷心肌細(xì)胞，且其分泌量的增加與缺血損傷與局部室壁牽張力增加有關(guān)[17]。本文考慮到B型利鈉肽作為一種對急性組織損傷的快速反應(yīng)，以及有機(jī)磷中毒伴心肌損傷患者心室收縮以及舒張功能降低導(dǎo)致的心室受到牽張、心肌周圍缺血結(jié)果，均極有可能導(dǎo)致B型利鈉肽表達(dá)，分泌量增加，因而觀察有機(jī)磷中毒患者心肌損害時(shí)選擇其作為一項(xiàng)新型指標(biāo)。

本文選擇B型利鈉肽、心肌肌鈣蛋白I、心肌酶作為有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害患者診斷指標(biāo)，并以健康患者作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷中毒伴發(fā)心肌損害患者在第1、3、5、7天的血漿B型利鈉肽濃度顯著性高于對照組，且在第3天濃度值最大，高于對照組10倍之多，且隨著患者中毒程度的深入，其濃度顯著性增高，重度中毒患者達(dá)（633.29±221.67）ng/ml，分析其原因是有機(jī)磷中毒患者伴發(fā)心肌損傷后，心臟利鈉肽系統(tǒng)激活，梗死區(qū)域非梗死區(qū)交界部位的牽拉力使心室壁張力增大，導(dǎo)致B型利鈉肽分泌量增量；血清心肌肌鈣蛋白I濃度、血清心肌酶濃度變化趨勢與B型利鈉肽接近，均在第3天達(dá)到最大值，且各個(gè)時(shí)間點(diǎn)濃度值顯著高于對照組，隨著有機(jī)磷中毒并發(fā)心肌損害患者中毒程度的加深，心肌肌鈣蛋白I、心肌酶含量值呈顯著性增高，說明心肌肌鈣蛋白I、心肌酶的升高水平與患者的心肌損傷程度密切相關(guān)；因而綜上所述，B型利鈉肽作為有機(jī)磷中毒患者伴發(fā)心肌損傷的一項(xiàng)新型指標(biāo)，與心肌肌鈣蛋白I、心肌酶濃度變化趨勢較為一致，均隨著有機(jī)磷中毒患者中毒程度的加深不斷增高，可作為臨床有機(jī)磷中毒并發(fā)心肌損害患者的早期和中后期的診斷和評估，且在診治時(shí)應(yīng)全面檢測，綜合、科學(xué)、有效的對患者病情作出評價(jià)。

[1] 張呈祥, 侯明, 鮑海詠, 等. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的相關(guān)進(jìn)展. 青海師范大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）, 2012, 1: 54-55.

[2] 路偉紅, 王宏艷. 急性有機(jī)磷中毒診治體會. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2009, 6: 152.

[3] Abdollahi M, Karami-Mohajeri S. A comprehensive review on experimental and clinical findings in intermediate syndrome caused by etorganophosphate poisoning. Toxicol Appl Pharmacol, 2012, 258: 310-312.

[4] Azazh A. Severe organophosphate poisoning with delayed cholinergic crisis, intermediate syndrome and organophosphate induced delayed polyneuropathy on succession. Ethiopian journal of health sciences, 2011, 21: 204-207.

[5] Delgado M, Catalan I, Masclans J, et al. Simultaneous cholinergic and intermediate syndromes in organophosphate poisoning. Med Intensiva, 2010, 34: 573.

[6] 劉暢, 李靜. 急性有機(jī)磷中毒的治療進(jìn)展. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 34: 83-84.

[7] 梁東良, 楊亞勤, 楊玉海, 等. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并心肌損害64例臨床分析. 醫(yī)學(xué)信息內(nèi)·外科版, 2009, 22: 318-319.

[8] 孫景春, 艾清, 張玲, 等. 乳酸脫氫酶同工酶1在診斷兒童心肌細(xì)胞損傷中的應(yīng)用. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2009, 13: 81-82.

[9] 南會澤. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致心肌損害79例臨床觀察. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2012, 16: 1904.

[10] 董強(qiáng), 張?jiān)绿m. 急性有機(jī)磷中毒引起心肌損傷的臨床觀察. 使用心腦肺血管病雜志, 2007, 15: 509-510.

[11] 張伶輝. 傳統(tǒng)心肌酶譜檢測在急性心肌梗死診斷中的臨床意義.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013, 19: 108.

[12] Apple FS, Pearce LA, Smith SW, et al. Role of monitoring changes in sensitive cardiac troponin I assay results for early diagnosis of myocardial infarction and prediction of risk of adverse events. Clin Chem, 2009, 55: 931-936.

[13] Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, et al. Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay. Clin Chem, 2010, 56: 255-260.

[14] Alehagen U, Dahlstrm U, Rehfeld JF, et al. Prognostic assessment of elderly patients with symptoms of heart failure by combining highsensitivity troponinT and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide measurements. Clin Chem, 2010, 56: 1719-1723.

[15] Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med, 2009, 361: 859-866.

[16] Mayer O JR, Simon J, Plaskova M, et al. N-terminal pro B-type natriuretic peptide as prognostic marker for mortality in coronary patients without clinically manifeat heart failure. Eur J Epidemiol, 2009, 24: 364-367.

[17] 劉英, 李紅, 韓瑋, 等. 急性心肌梗死患者血漿腦鈉肽含量的變化.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21: 495-496.

The Diagnostic Value of Plasma Brain Natriuretic Peptide, Cardiac Troponin and Myocardial Enzyme in Patients With Acute Organic Phosphorous Poisoning Combining Myocardial Injury

GAO Xun, LI Ai-huan, LI Na, ZHANG Wei, LI Ya-qin, WANG Lan, WANG Wei-zhan.
Department of Emergency, Harrison International Peace Hospital of Hengshui City, Hengshui (053000), Hebei, China
Corresponding Auttur: GAO Xun, Email: 6321531@qq.com

Objective: To evaluate the diagnostic value of blood levels of brain natriuretic peptide (BNP), cardiac troponin (CTNI) and myocardial enzyme in patients with acute organic phosphorous poisoning (AOPP) combing myocardial injury.

Acute organic phosphorous poisoning; Myocardial injury; Brain natriuretic peptide; Cardiac troponin; Myocardial enzyme

2014-12-23）

（編輯：許 菁）

衡水市科技基金項(xiàng)目（11026A）

053000 河北省衡水市，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院 急診科

高珣 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事中毒、急危重癥的搶救與治療研究 Email：6321531@qq.com 通訊作者：高珣

R54

A

1000-3614（2015）03-0264-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.016