安攀，楊志強(qiáng)，王照謙，賈崇富，孫喜霞，李琳，劉欣，陳愛(ài)軍，鄒玉潔

多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)在主動(dòng)脈竇瘤破裂手術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值

安攀，楊志強(qiáng)，王照謙，賈崇富，孫喜霞，李琳，劉欣，陳愛(ài)軍，鄒玉潔

目的：初步探討多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（MSCT）在主動(dòng)脈竇瘤破裂（RSVA）術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

方法：回顧性分析2011-08至2014-06 MSCT診斷并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的12例RSVA患者的MSCT影像特點(diǎn)，并與手術(shù)結(jié)果對(duì)比。

結(jié)果：12例RSVA患者中右冠狀竇瘤9例，無(wú)冠狀竇瘤2例，左冠狀竇瘤1例；其中竇瘤破入右心室流出道7例，破入右心室3例，破入右心房2例。MSCT診斷RSVA發(fā)生部位和破入心腔位置方面與手術(shù)結(jié)果一致。但MSCT分別漏診室間隔缺損5例和室間隔膜部瘤1例。

結(jié)論：MSCT在RSVA術(shù)前診斷中具有優(yōu)良價(jià)值。但在臨床工作中應(yīng)仔細(xì)觀察，避免漏診RSVA合并的其他心血管畸形。

主動(dòng)脈竇瘤；破裂；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

Methods: We retrospectively analyzed the characteristics of MSCT in 12 RSVA patients with surgically confirmed diagnosis from 2011-08 to 2014-06 in our hospital and compared the MSCT findings with the surgical results.

Results: There were 9/12 patients with RSVA originated from right sinus, 2 originated from non-coronary sinus and 1 originated from left sinus. There were 7 patients with the rupture into right ventricular outflow tract, 3 with rupture into right ventricle and 2 with rupture into right atrium. MSCT findings of RSVA location and rupture into heart chamber position were consistent with surgical results, while MSCT missed 5 cases of ventricular septal defect and 1 case of aneurysm at membranous septum.

Conclusion: MSCT has the excellent value for RSVA pre-operative diagnosis; while careful observation is important in clinical practice to avoid missing the RSVA combined cardiovascular malformation.

(Chinese Circulation Journal, 2015, 30:268.)

主動(dòng)脈竇瘤破裂（rupture sinus of valsalva aneurysm，RSVA）是臨床上后果較為嚴(yán)重的先天性心臟病之一，需及時(shí)診斷，盡早手術(shù)治療。超聲心動(dòng)圖是診斷RSVA的首選檢查方法[1]。盡管多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（Multislice spiral CT，MSCT）已廣泛用于心血管疾病的診斷[2]，但采用MSCT評(píng)價(jià)

RSVA的報(bào)道少見(jiàn)。本文旨在回顧總結(jié)經(jīng)手術(shù)證實(shí)的12例RSVA的MSCT影像特點(diǎn)，初步探討MSCT在RSVA術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

搜集我院2011-08至2014-06間經(jīng)MSCT診斷為RSVA的12例患者，所有患者同期均行超聲心動(dòng)圖和手術(shù)證實(shí)，其中1例行導(dǎo)管法造影。12例患者中男5例，女7例，年齡16～64歲，平均年齡（41.17±14.87）歲。10例患者間斷有勞累后心悸、氣促病史，因劇烈運(yùn)動(dòng)后突發(fā)胸痛、胸悶入院首次檢出RSVA。另2例患者自幼發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈竇瘤，間斷胸悶、氣短，此次為臨床癥狀突然加重入院發(fā)現(xiàn)竇瘤破裂。術(shù)前患者胸骨左緣第3～4肋間均可聞及連續(xù)性雜音。

1.2 掃描技術(shù)和方法

設(shè)備采用德國(guó)西門(mén)子第二代炫速雙源CT（SOMATOM Definition Flash，Siemens，Germany）。掃描模式：前瞻性或回顧性心電門(mén)控序列掃描。掃描方向：仰臥位頭足方向。掃描范圍：主動(dòng)脈弓至心臟膈面下2 cm。掃描時(shí)均勻呼吸后屏氣。掃描參數(shù)：旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s/r，管電壓100～120 Kv，管電流300～400 mAs，螺距0.17～0.3，重建層厚0.75 mm，卷積核B26f，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm×128 mm；掃描野：A球管50 cm，B球管32 cm。使用德國(guó)歐利奇（Ulrich，Germany）高壓注射器三時(shí)相注射，經(jīng)肘部靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑（碘海醇300 mg/ml，揚(yáng)子江藥業(yè)）。第一時(shí)相注射對(duì)比劑50～60 ml，流速5.5～6.0 ml/s；第二時(shí)相注射對(duì)比劑20～30 ml，流速4.0 ml/s；第三時(shí)相注射生理鹽水50 ml，流速4.0 ml/s。應(yīng)用對(duì)比劑示蹤法（Bolus Tracking）在升主動(dòng)脈根部層面選擇感興趣區(qū)，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)設(shè)定的域值達(dá)到設(shè)定的100 Hu時(shí)，延遲5 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。自動(dòng)選取最佳舒張期和最佳收縮期進(jìn)行圖像重建。

1.3 圖像后處理和觀察指標(biāo)

將MSCT原始橫斷面圖像傳至西門(mén)子syngo后處理工作站，利用橫斷面圖像、多平面重組和容積再現(xiàn)等多種后處理技術(shù)詳細(xì)觀察主動(dòng)脈竇瘤的位置、形態(tài)、大小及瘤壁有無(wú)鈣化；觀察竇瘤破口的數(shù)量、大小及破入位置；主動(dòng)脈瓣葉是否增厚鈣化，有無(wú)升主動(dòng)脈擴(kuò)張和（或）左心室擴(kuò)大，是否合并室間隔缺損、房間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等其他心血管畸形；有無(wú)主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包或胸腔積液等。在冠狀位、矢狀位和多平面重組圖像上多角度顯示主動(dòng)脈竇瘤，并在舒張期橫斷面圖像上測(cè)量主動(dòng)脈竇瘤基底部最大寬度、竇瘤最大深度及竇瘤破口的直徑。依據(jù)陸敏杰等[3]磁共振成像（MRI）對(duì)心臟各房室腔主要參數(shù)的研究，本組定義左心房前后徑≥2.9 cm、右心房徑≥3.6 cm、左心室舒張末內(nèi)徑≥5.0 cm和右心室舒張末內(nèi)徑≥2.7 cm為心臟各房室腔擴(kuò)大。

主動(dòng)脈竇瘤破裂CT表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈竇局限性向外膨出，依據(jù)形態(tài)大致分為囊袋狀、隧道狀（呈窄基底長(zhǎng)條狀）和漏斗狀（寬基底）等；破口一般在竇瘤頂部，多為單個(gè)破口，也可為多個(gè)；竇瘤破入位置不定，一般右冠狀竇瘤破入右心室流出道多見(jiàn)，右冠狀竇瘤破入右心室及右心房次之；可因竇瘤破入位置不同引起心臟不同房室擴(kuò)大，破入右心室流出道及右心室者主要為左心房、室擴(kuò)大，破入右心房者主要為右心房、室擴(kuò)大，合并其他心血管畸形如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等有相應(yīng)的CT表現(xiàn)。以手術(shù)所見(jiàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 主動(dòng)脈竇瘤破裂手術(shù)

12例患者均在全身麻醉體外循環(huán)下行心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中所有患者均切開(kāi)主動(dòng)脈根部及破入的心腔進(jìn)行主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)手術(shù)，對(duì)合并中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，同時(shí)行主動(dòng)脈瓣成形或置換術(shù)。手術(shù)原則是有效閉合破裂的主動(dòng)脈竇瘤和矯治合并的心臟畸形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

12例RSVA的MSCT表現(xiàn)：主動(dòng)脈竇瘤在橫斷面圖像和多平面重組圖像上呈長(zhǎng)囊袋狀、隧道狀或漏斗狀等；瘤壁可見(jiàn)不規(guī)則鈣化；竇瘤破入心腔位置不定，多數(shù)破入右心室流出道，其他破入右心室和右心房；11例為單一破口，破口均位于竇瘤頂部，1例為兩個(gè)破口；竇瘤破入位置不同引起心臟不同房室擴(kuò)大；合并室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等心血管畸形者有相應(yīng)的CT表現(xiàn)。

12例RSVA中右冠狀竇瘤9例（占75.0%），

無(wú)冠狀竇瘤2例（占16.7%），左冠狀竇瘤1例（占8.3%）；竇瘤破口位置，破入右心室流出道7例（占58.3%）（圖1），破入右心室3例（占25.0%）（圖2），破入右心房2例（16.7%），其中1例行導(dǎo)管法造影（圖3）；竇瘤形態(tài)呈長(zhǎng)囊袋狀5例，隧道狀5例，漏斗狀2例；主動(dòng)脈竇瘤壁鈣化4例；11例心臟擴(kuò)大（其中左心室擴(kuò)大6例，右心房、室擴(kuò)大2例，左心房、室擴(kuò)大1例，左、右心室擴(kuò)大1例，右心室擴(kuò)大1例）；主動(dòng)脈瓣葉增厚、鈣化2例；合并室間隔缺損2例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例；胸腔和心包少量積液各4例。12例RSVA患者M(jìn)SCT、超聲心動(dòng)圖和手術(shù)結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表1。

圖1 右冠狀竇瘤破入右心室流出道

圖2 右冠狀竇瘤破入右心室

圖3 無(wú)冠狀竇瘤破入右心房

表1 12例主動(dòng)脈竇瘤破裂患者多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)、超聲心動(dòng)圖和手術(shù)結(jié)果對(duì)照（例）

12例RSVA的MSCT測(cè)量結(jié)果：竇瘤基底寬約8.4～19.2 mm，平均（12.93±3.96） mm，竇瘤深度約6.8～34.7 mm，平均（15.09±8.20）mm；竇瘤破口大小約5.5～13.0 mm，平均（7.36±2.00）mm。

手術(shù)所見(jiàn)：MSCT診斷的12例RSVA均為手術(shù)證實(shí)，竇瘤的起源及破入心腔位置均與手術(shù)結(jié)果一致；但MSCT漏診室間隔缺損5例,漏診室間隔膜部瘤1例。12例RSVA患者均在全麻下行竇瘤修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)行合并畸形矯治術(shù)：室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)7例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉修補(bǔ)術(shù)2例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)4例（2例主動(dòng)脈瓣中－重度關(guān)閉不全，2例同時(shí)合并主動(dòng)脈瓣中－重度關(guān)閉不全和感染性心內(nèi)膜炎）。術(shù)中測(cè)量結(jié)果：12例RSVA竇瘤基底寬約9～18 mm，平均（13.00±1.09） mm，竇瘤深度約7～33 mm，平均（14.92±2.24）mm；竇瘤破口大小約5～13 mm，平均（7.33±0.58）mm。

3 討論

主動(dòng)脈竇瘤是由于胚胎時(shí)期主動(dòng)脈根部中層彈力纖維和瓣環(huán)纖維組織發(fā)育異常，造成局部管壁薄弱，受主動(dòng)脈高壓血流的長(zhǎng)期反復(fù)沖擊，逐步向鄰近低壓心腔突出形成竇瘤[4]。文獻(xiàn)報(bào)道右冠狀竇瘤約占65%～85%，無(wú)冠狀竇瘤約占10%～30%，左冠狀竇瘤極少，小于5%[5]。本組右冠狀竇瘤占75.0%、無(wú)冠狀竇瘤占16.7%和左冠狀竇瘤占8.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。單純性主動(dòng)脈竇瘤一般無(wú)明顯癥狀。主動(dòng)脈竇瘤可在某種外因作用下穿孔破裂，一旦發(fā)生破裂，將導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，可引起心臟負(fù)荷急劇增加，甚至可以在破裂后短時(shí)間內(nèi)死亡[6]。竇瘤主要破入右心室和右心房，破入左心房、左心

室、肺動(dòng)脈及心包等少見(jiàn)[7]。本組患者中破入右心室流出道最多，約占58.3%，破入右心室和右心房各占25.0%和16.7%，未見(jiàn)破入左心系統(tǒng)、肺動(dòng)脈或心包者。臨床及時(shí)、準(zhǔn)確診斷RSVA對(duì)患者的治療及預(yù)后具有重要的意義。

超聲心動(dòng)圖能確定竇瘤及其破口的位置及大小、提供血流動(dòng)力學(xué)資料以及判斷是否合并其他畸形等，是診斷RSVA首選的檢查方法。但超聲心動(dòng)圖缺乏對(duì)主動(dòng)脈竇瘤及周圍組織結(jié)構(gòu)的整體性觀察，易受肋骨、肺部疾病及操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素的影響。MSCT具有較高的時(shí)間和空間分辨率，檢查不依賴操作者，可對(duì)RSVA進(jìn)行立體和多角度觀察，顯示RSVA細(xì)節(jié)具有不重疊、避免觀察死角等優(yōu)點(diǎn)，還可評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈和心臟結(jié)構(gòu)[8]。本組12例RSVA均顯示清楚，滿足臨床評(píng)價(jià)。

RSVA患者外科治療原則是及時(shí)封堵竇瘤破口，同時(shí)矯治合并的其他心血管畸形[9]，故全面、準(zhǔn)確了解RSVA的解剖細(xì)節(jié)以及合并畸形等情況對(duì)手術(shù)方案的選擇和預(yù)后有重要臨床意義。MSCT可對(duì)RSVA的起源、形狀、大小以及破入心腔的位置、破口形狀和大小進(jìn)行準(zhǔn)確顯示和測(cè)量，并可顯示繼發(fā)心臟和大血管的改變及合并其他畸形等。本組MSCT診斷的12例RSVA患者，竇瘤的起源部位和破入心腔位置均與手術(shù)結(jié)果一致；竇瘤大小及破口大小的測(cè)量值與手術(shù)相近?？偨Y(jié)本組破裂竇瘤的MSCT特點(diǎn)，大多呈長(zhǎng)囊袋狀、隧道狀和漏斗狀，破口多位于竇瘤頂端，竇瘤基底較寬（平均寬度≥13 mm）和竇瘤較深（深度≥15 mm）可能是造成瘤腔壓力較高、容易破裂的原因之一，在臨床工作中應(yīng)警惕此類形狀竇瘤破裂的可能。

RSVA多合并其他心血管畸形，其中合并室間隔缺損最常見(jiàn)，亦可并發(fā)房間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等[10]。本組手術(shù)證實(shí)合并室間隔缺損7例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，室間隔膜部瘤1例。值得注意的是與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，本組MSCT漏診室間隔缺損5例和室間隔膜部瘤1例,其中室間隔漏診均為嵴上型，分析漏診原因可能與室間隔缺損位置較高、缺損較小以及較大竇瘤破入右心室流出道或右心室遮擋了室間隔缺損有關(guān)；室間隔膜部瘤漏診亦可能與竇瘤和室間隔膜部瘤位置鄰近，竇瘤破裂掩蓋了室間隔膜部所致。術(shù)后回顧分析原始MSCT圖像，其中漏診的3例小室間隔缺損可以顯示，提示在臨床工作中應(yīng)考慮到RSVA合并室間隔缺損等心血管畸形的可能，仔細(xì)逐層觀察原始MSCT薄層橫斷面圖像并結(jié)合MSCT多種后處理技術(shù)將有助于減少合并畸形的漏診。

在實(shí)際CT診斷工作中，單純主動(dòng)脈竇瘤或（和）破裂診斷容易。但是，竇瘤常合并室間隔缺損，特別是CT對(duì)RSVA與嵴上型室間隔缺損的鑒別診斷有一定的困難。該組病例，同時(shí)常合并主動(dòng)脈瓣脫垂及關(guān)閉不全[11]，為診斷帶來(lái)更大困難。即使常規(guī)導(dǎo)管法造影也有限度。所以對(duì)于復(fù)雜病例，超聲心動(dòng)圖、MSCT及導(dǎo)管法造影等多種診斷方法應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用與優(yōu)選，由簡(jiǎn)入繁、由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，是我們?cè)谂R床診斷中應(yīng)該遵循的原則。

總之，MSCT可作為超聲心動(dòng)圖診斷RSVA的有益補(bǔ)充手段，其評(píng)價(jià)RSVA有如下優(yōu)勢(shì)：①檢查不依賴操作者，客觀性和重復(fù)性好；②直觀、立體地顯示竇瘤及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系；一次掃描還可評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈和心臟結(jié)構(gòu)。本研究尚有不足之處：③本研究病例數(shù)少，尚不能提供破裂竇瘤血流動(dòng)力學(xué)資料等；④使用回顧性心電門(mén)控或?qū)挻扒罢靶孕碾娪|發(fā)掃描來(lái)獲得收縮期和舒張期圖像，大大增加了CT輻射劑量，有待今后進(jìn)一步研究降低有效輻射劑量。

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Pre-operative Diagnostic Value of Multislce Spiral Computed Tomography in Patients With Rupture Sinus of Valsalva Aneurysm

AN Pan, YANG Zhi-qiang, WANG Zhao-qian, JIA Chong-fu, SUN Xi-xia, LI Lin, LIU Xin, CHEN Ai-jun, ZOU Yu-jie.
Department of Cardiac Imaging, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116011), Liaoning, China

Objective: To preliminarily explore the pre-operative diagnostic value of rupture sinus of valsalva aneurysm (RSVA) by multislce spiral computed tomography (MSCT).

Sinus of valsalva aneurysm; Rupture; Tomography, X-ray computed

2014-09-03）

（編輯：漆利萍）

116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟CT檢查科

安攀 碩士研究生 研究方向?yàn)樾难芗膊∮跋裨\斷 Email：anpan135@163.com 通訊作者：楊志強(qiáng) Email：yzq_0708@126.com

R541

A

1000-3614（2015）03-0268-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.017