邱全興，湯　瑜，胡學(xué)軍，姚　平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 江陰　214400)

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窄帶成像放大內(nèi)鏡靶向活檢在胃黏膜腸上皮 化生中的臨床運(yùn)用

邱全興，湯瑜，胡學(xué)軍，姚平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 江陰214400)

摘要：目的探討窄帶成像放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy with narrow-band imaging NBI-ME)下胃黏膜腸上皮化生(intestinal metaplasia IM)的形態(tài)學(xué)特征,并結(jié)合病理學(xué)探討NBI-ME下靶向活檢診斷IM的臨床運(yùn)用。方法對(duì)50例患者行常規(guī)檢查,窄帶成像放大內(nèi)鏡(NBI-ME)觀察胃體有無淺藍(lán)色的嵴狀結(jié)構(gòu)(light blue crestLBC)、邊緣透光帶(marginal turbid band MTB)區(qū)域,分別在LBC、MTB區(qū)域或陰性區(qū)域活檢,并對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果50例患者中,共獲得112塊活檢組織，其中88塊組織取自MTB+區(qū)域，其中病理學(xué)診斷IM：68例，靈敏度:97.1%,特異度:52.3%；24塊組織取自LBC+區(qū)域，其中病理學(xué)診斷IM：22例，靈敏度:31.4%,特異度:95.2%；MTB+/LBC+區(qū)域重度IM比例最高.NBI-ME下在LBC、MTB陽性黏膜區(qū)活檢可明顯提高IM的檢出率(P

關(guān)鍵詞：窄帶成像；胃黏膜；腸上皮化生

胃黏膜腸上皮化生(gastric intestinal metaplasiaIM) 是胃黏膜上皮及腺上皮在病理情況下被類似腸黏膜上皮及腺上皮所代替。IM程度與胃黏膜萎縮程度和不典型增生的發(fā)生率相關(guān)，是一種公認(rèn)的癌前病變，目前診斷IM主要通過內(nèi)鏡下活檢，病理檢查來確診，但此種活檢隨機(jī)性較大，漏診率高。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)在胃黏膜腸化生上皮部位的腺管邊緣上皮邊緣存在淺藍(lán)色的嵴狀結(jié)構(gòu)(light blue crest LBC)，國(guó)內(nèi)外研究較多[1]，最近，An J等研究發(fā)現(xiàn)胃體黏膜上皮腺體表面邊緣透光帶(marginal turbid band MTB)與IM有關(guān)[2]，國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。本研究通過ME-NBI觀察胃體黏膜腺體表面有無MTB、LBC，引導(dǎo)精確活檢，探討ME-NBI下靶向活檢在診斷IM的可行性。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2013年1至8月既往內(nèi)鏡診斷IM或萎縮性胃炎內(nèi)鏡復(fù)查者共50例，其中男33例，女17例，年齡38～76歲，本研究根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)推薦的中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見[3]活檢取材標(biāo)準(zhǔn)對(duì)內(nèi)鏡下胃體可疑IM的部位進(jìn)行NBI檢查和活檢。有以下情況的患者剔除：既往HP根治、肝硬化、糖尿病、胃癌術(shù)后、凝血功能障礙、腎功能不全等。所有研究對(duì)象均由內(nèi)鏡中心同一內(nèi)鏡醫(yī)師完成。

1.2研究方法入選患者均簽署知情同意書，接受ME-NBl檢查。本研究采用Olympus GIF—H260 Z電子放大胃鏡，光學(xué)放大80倍，先端部前置塑料帽，主機(jī)采用Olympus具有NBI功能的EVIS-260系統(tǒng)。檢查前患者靜脈注射丁溴東莨菪堿解痙，常規(guī)胃鏡檢查，反復(fù)予以西甲硅油和清水沖洗觀察區(qū)域，去除泡沫。在胃體，予以ME-NBI仔細(xì)觀察。LBC在NBI下表現(xiàn)為胃黏膜上皮腺管邊緣上皮邊緣存在淺藍(lán)色的嵴狀結(jié)構(gòu)(light blue crestLBC)，MTB在NBI下表現(xiàn)為胃黏膜上皮腺管表面邊緣透光帶(marginal turbid band MTB)，在研究中發(fā)現(xiàn)[2]，NBI檢查中，只要發(fā)現(xiàn)LBC陽性區(qū)域，均可以發(fā)現(xiàn)MTB陽性，但發(fā)現(xiàn)MTB陽性區(qū)域，不一定能發(fā)現(xiàn)LBC陽性。在NBI下發(fā)現(xiàn)LBC或MTB，即LBC+或MTB+，在陽性區(qū)域活檢1～2塊。

1.3病理組織學(xué)檢查活檢標(biāo)本甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、HE染色，由不知內(nèi)鏡檢查結(jié)果的同一位病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷。按2012年中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見制定的病理診斷和分類方法，將IM病變程度分為輕度、中度、重度3級(jí)。若2塊活檢組織病變等級(jí)不同，以重者為準(zhǔn)。以病理診斷為最終診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0數(shù)據(jù)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì),采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況50例患者接受了ME-NBI檢查，共獲得112塊活檢組織，其中24塊取自MTB-/LBC-區(qū)域，88塊組織取自MTB+區(qū)域，88塊組織中24塊取自LBC+區(qū)域。在LBC+區(qū)域，均可以發(fā)現(xiàn)MTB+。

2.2MTB、LBC在胃黏膜腸上皮化生中獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值在50例患者中，其中88塊組織取自MTB+區(qū)域，其中病理學(xué)診斷IM：68例，陽性預(yù)測(cè)值：77.2%,陰性預(yù)測(cè)值:91.6%,靈敏度:97.1%,特異度:52.3%；24塊組織取自LBC+區(qū)域，其中病理學(xué)診斷IM：22例，陽性預(yù)測(cè)值：91.6%,陰性預(yù)測(cè)值:45.4%,靈敏度:31.4%,特異度:95.2%。

2.3MTB/LBC聯(lián)合在預(yù)測(cè)胃黏膜萎縮的結(jié)果在研究中，將結(jié)果分為三組：MTB+/LBC+、MTB+/LBC-、MTB-/LBC-,在三組中，IM所占比例分別為：91.6%，71.9%，8.3%，MTB-/LBC-組與MTB+/LBC+組、MTB+/LBC-組分別比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，中—重度腸化在MTB+/LBC+組所占比例最高。

3討論

萎縮性胃炎指胃固有腺減少，分為兩種類型：(1)化生性萎縮：胃固有腺被腸化或假幽門腺化生的腺體替代；(2)非化生性萎縮：胃固有腺被纖維或纖維肌性組織替代，或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺數(shù)量減少。目前診斷萎縮主要以病理診斷為準(zhǔn)。

色素內(nèi)鏡是通過各種途徑(如直接噴灑，注射等)將色素導(dǎo)入內(nèi)鏡下所要觀察的區(qū)域，使病灶與正常黏膜顏色對(duì)比更加明顯，為靶向活檢提供指導(dǎo)，色素可沉積于腺管開口內(nèi)，使表面染色與非染色部分形成對(duì)比，并借助色素沉積顯示腺管開口形態(tài)結(jié)構(gòu)，結(jié)合活檢及病理，可提高胃黏膜病變的診斷率[4]，但費(fèi)時(shí)、復(fù)雜；隨著技術(shù)的發(fā)展，窄帶成像放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy with narrow-band imaging ME-NBI)運(yùn)用于臨床。NBI內(nèi)鏡使用了優(yōu)化的藍(lán)色和綠色窄譜濾光片，使光源的波譜變窄、波長(zhǎng)變短，能夠強(qiáng)化顯示黏膜表淺的微血管形態(tài)和微細(xì)表面結(jié)構(gòu)，并提高成像的對(duì)比度，NBI內(nèi)鏡采用了窄譜光源，視野很暗，目前認(rèn)為，單純應(yīng)用NBI對(duì)胃黏膜異常結(jié)構(gòu)的觀察沒有任何優(yōu)勢(shì)，只有將NBI和放大內(nèi)鏡結(jié)合，才能顯示胃黏膜的表面形態(tài)結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常的黏膜病變[5]。使用ME-NBI較色素內(nèi)鏡簡(jiǎn)單，無傷害，同時(shí)通過內(nèi)鏡下靶向活檢，使內(nèi)鏡下病理診斷成為可能[6]。

在NBI-ME模式下，胃體黏膜IM可能表現(xiàn)如下：(1)腺管邊緣上皮邊緣存在淺藍(lán)色的嵴狀結(jié)構(gòu)(light blue crestLBC),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LBC的出現(xiàn)與吸收上皮的存在密切相關(guān)。其原因可能是：NBI下無IM的胃黏膜由于微絨毛小，限制了光線的衍射，IM黏膜在放大內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為絨毛狀、棒狀、纖毛結(jié)構(gòu)，對(duì)光線的反射不同，遂形成LBC；(2)胃黏膜上皮腺體表面邊緣透光帶(marginal turbid band MTB)，其形成原因尚不明確，推測(cè)可能與胃小凹之間間隙變化有關(guān)；本研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)，胃腔不同部位，胃黏膜ME-NBI表現(xiàn)也不同，在部分正常胃竇黏膜可見類似于MTB結(jié)構(gòu)，故本研究取材都取自胃體。

Uedo在2005年首次報(bào)道NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)在胃黏膜腸化生上皮部位的腺管邊緣上皮邊緣存在淺藍(lán)色的嵴狀結(jié)構(gòu)(light blue crestLBC)，最近，An J等[2]研究發(fā)現(xiàn)胃體黏膜上皮腺體表面邊緣透光帶(marginal turbid band MTB)、LBC與胃體IM有關(guān)。在本研究中，筆者通過ME-NBI觀察胃體MTB、LBC存在與否來預(yù)測(cè)胃體黏膜腸化，研究發(fā)現(xiàn)MTB/LBC與胃黏膜萎縮或腸化有一定的關(guān)系，LBC對(duì)于IM的陽性預(yù)測(cè)值、特異度分別為91.6%，95.2%，MTB對(duì)于IM的陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度分別為91.6%，97.1%；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，LBC陽性病例中，MTB亦陽性，但MTB陽性病例LBC不一定陽性。與MTB-/LBC-、MTB+/LBC-兩組相比，中—重度腸化在MTB+/LBC+組所占比例最高，隨著MTB/LBC陽性率的升高，IM嚴(yán)重程度亦相應(yīng)增加。筆者推測(cè)，MTB形成可能與胃小凹之間間隙變化有關(guān)，故主要存在于輕度IM，或炎性病變，而LBC主要存在與中—重度IM。但研究發(fā)現(xiàn)LBC對(duì)IM預(yù)測(cè)的靈敏度僅為31.4%，本研究發(fā)現(xiàn)LBC對(duì)IM預(yù)測(cè)的靈敏度較低，可能原因如下：(1)研究所選病例中，中—重度腸化患者比例較少(26/112),而LBC+主要存在于中—重度腸化的黏膜,；(2)所取病灶局限于胃體有關(guān)，不是萎縮或腸化好發(fā)部位。

通過ME-NBI，可更清晰地觀察黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)，有助于在內(nèi)鏡直視下對(duì)MTB/LBC區(qū)域靶向活檢，提高胃黏膜IM的診斷率，同時(shí)可以在胃黏膜IM隨訪中發(fā)揮作用[7]，與其他內(nèi)鏡下分型相比較[8-9]，本方法簡(jiǎn)單，操作性強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用養(yǎng)胃舒和葉酸可有效提高慢性萎縮性胃炎的臨床療效、改善病理分級(jí)[10]，因此中醫(yī)藥結(jié)合ME-NBI靶向活檢將發(fā)揮重要作用，將是我們下一步研究的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Corbo M,Dulbecco P,Gemignani L,et al.The Diagnostic Value of Narrow-Band Imaging With Magnifying Endoscopy in the Detection of Gastric Intestinal Metaplasia: A Prospective Study in an Unselected Population [J].Gastroenterology,2012,142(5):335．

[2]An J,Song G,Kim G，et al.Marginal turbid band and light blue crest,signs observed in magnifying narrow-band imaging endoscopy,are indicative of gastric intestinal metaplasia [J].BMC Gastroenterology,2012,12:169.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(2012年，上海) [J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013，30(1):5-16.

[4]于中麟.再談色素內(nèi)鏡的應(yīng)用及進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(8)：421.

[5]姚方.窄帶成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的VS分類標(biāo)準(zhǔn)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012，29(7)：361-363.

[6]Rerknimitr R,Imraporn B,Klaikeaw N,et al.Non-sequential narrow band imaging for targeted biopsy and monitoring of gastric intestinal metaplasia[J].World J Gastroenterol,2011,17(10):1336-1342.

[7]周穎,周忠杰,趙佳宏.窄帶成像放大內(nèi)鏡在胃黏膜腸上皮化生隨訪中的應(yīng)用[J].胃腸病學(xué),2012,17(1): 36-38.

[8]Pimentel-Nunes P,Dinis-Ribeiro M,Soares J,et al.A multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band imaging for gastric precancerous and cancerous lesions[J].Endoscopy,2012,44(3):236-246.

[9]李鵬,王擁軍,孫明炯,等.內(nèi)鏡下醋酸與美蘭染色診斷胃黏膜腸上皮化生的臨床價(jià)值[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(5):679-683.

[10] 張艷，盧光新.養(yǎng)胃舒聯(lián)合葉酸治療慢性萎縮性胃炎的療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2013,17(4)：666-667.

The clinical application of magnifying endoscopy with narrow-band

imaging(ME-NBI)in targeted-biopsy of intestinal metaplasla

QIU Quan-xing,TANG Yu,HU Xue-jun,et al

(DepartmentofGastroenterology，JiangyinAffiliatedHospitalof

NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine，Jiangsu214400)

Abstract :ObjectiveTo investigate the morphologic features of gastric intestinal metaplasia (IM) using magnifying endoscopy with narrow-band imaging(ME-NBI)and its clinical use in the diagnosis of IM under ME-NBI targeted biopsy.MethodsThe endoscopic examination was performed on 50 patients and suspected lesions of gastric body associated with IM were further observed by ME-NBI.The biopsy specimens were obtained from regions containing light blue crest (LBC),marginal turbid band ( MTB ) mucosa or normal area for pathological examination，and the results were analyzed．ResultsIn 50 patients examined with ME-NBI，we received 112 pieces of biopsy samples.IM was pathologically confirmed in patients．For the diagnosis of IM,MTB had a sensitivity and specificity of 97.1% and 52.3%,respectively,and the corresponding values for LBC were 31.4 % and 95.2%.When groups classified according to the presence or absence of MTB and LBC were compared,severe IM was more commonly seen in MTB+/LBC+ areas than in the other two regions.ConclusionIt has been demonstrated that NBI -ME can improve the diagnosis of IM by targeted-biopsy in LBC or MTB region,which is helpful in early diagnosis of gastric cancer．

Key words：narrow band imaging；gastric mucosa；Intestinal metaplasla

(收稿日期：2014-05-11，修回日期：2014-08-21)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.044