梅 俏，許建明，李素文，許業(yè)傳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科;2.普外科，安徽合肥 230022)

隨著醫(yī)學(xué)?？瓢l(fā)展的深入，越來越多的臨床醫(yī)生認識到在臨床實踐中?？苹瘜εR床復(fù)雜病例診治工作的缺點。為此，多學(xué)科綜合診治逐漸成為復(fù)雜疾病診療的重要模式。部分醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)組建針對特定疾病的多學(xué)科診療小組［1-4］，對復(fù)雜疾病的診療處理提供新的思路。多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)診治模式是以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo)，以病人為中心、多個學(xué)科共同參與診療，制定患者最適合的診療方案，是一種新型的診療模式［5-6］。

對于消化內(nèi)科臨床研究生和培訓(xùn)醫(yī)師，正確掌握和運用肝膽胰疾病診療措施一直是消化病學(xué)臨床教學(xué)的難點。肝膽胰疾病臨床表現(xiàn)多樣，以及患者個體化的因素，診療相對復(fù)雜。從既往教學(xué)模式來看，肝膽胰疾病的教學(xué)內(nèi)容豐富復(fù)雜，需要結(jié)合具體病例進行綜合分析，理論授課常難以取得理想教學(xué)效果。為解決該難題，結(jié)合我院肝膽胰多學(xué)科診療模式和教學(xué)經(jīng)驗，探索參加多學(xué)科診療模式對研究生和培訓(xùn)醫(yī)師教學(xué)的影響，以利于開展肝膽胰疾病的規(guī)范化診療和保證教學(xué)質(zhì)量，提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

1 傳統(tǒng)臨床教學(xué)的缺點

在以往的肝膽胰疾病課程教學(xué)中，教師主要采用理論講解和查房講解的傳統(tǒng)教學(xué)方式，包括多媒體授課和?？茖嵺`等。但在臨床實踐中，最重要的是根據(jù)具體病例選擇和應(yīng)用具體診療方案。傳統(tǒng)的理論授課和查房講解多由授課教師從專科理論出發(fā)，難以滿足具體病例處理的各種要求。研究生了解本學(xué)科常用技術(shù)，難以對肝膽胰疾病的診療形成整體印象。盡管有多媒體課件的幫助，但對于具體肝膽胰疾病病例，大部分研究生和住院醫(yī)師仍感到困惑。

鑒于傳統(tǒng)教學(xué)方法與肝膽胰臨床實踐需求的脫節(jié)的實際，筆者整合肝膽胰多學(xué)科會診模式和研究生教學(xué)實踐。將肝膽胰相關(guān)疾病教學(xué)分為三個步驟，即理論教學(xué)、臨床講解和多學(xué)科診療實踐。理論教學(xué)主要講授疾病病因及發(fā)病機制、病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、實驗室和相關(guān)檢查、診斷和鑒別診斷以及治療方案等。經(jīng)過理論授課研究生和培訓(xùn)醫(yī)師對相關(guān)疾病形成總體印象。臨床講解主要是結(jié)合具體病例講解理論知識，以及相關(guān)診療方案。由于各學(xué)科的專業(yè)性，講授者常結(jié)合本?？苾?yōu)勢技術(shù)進行講解，如涉及其它?？铺幚矸桨?，講授者往往不能準(zhǔn)確詳細講解，這是傳統(tǒng)臨床教學(xué)的不足之處。

傳統(tǒng)的綜合診療體系不能在治療前完成整體治療計劃，在治療中具有隨意性和片面性，沒有統(tǒng)一的臨床治療路徑與標(biāo)準(zhǔn)，無法為患者提供全方位的診療策略，往往延誤治療時機，降低治療效果。MDT可通過多學(xué)科的會診解決患者在診斷和治療中的難題，制定最合理的治療方案。例如消化內(nèi)科的胰腺囊性疾病患者，如果需要進行手術(shù)治療，如何根據(jù)具體情況選擇手術(shù)術(shù)式以及手術(shù)中應(yīng)該注意的問題，消化科醫(yī)師往往難以做出準(zhǔn)確講解。此時需要請胰腺外科醫(yī)師參與授課。

2 多學(xué)科會診教學(xué)的流程和方法

鑒于肝膽胰疾病治療難度相對較大，整合相關(guān)消化內(nèi)科、影像科、肝膽胰外科以及病理科等科室的優(yōu)勢力量，已經(jīng)成為重要的工作模式［7］，并取得一定的效果［8］。如何選擇實際需要多學(xué)科診治的病例并及時組織相關(guān)專家進行討論是多學(xué)科診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院肝膽胰多學(xué)科診療病例均由在臨床一線工作的醫(yī)師提出，主要任務(wù)是對患者進行登記、檢查、資料收集;進一步完備臨床資料并安排會診;將患者的病情和會診可達到的效果及時與患者溝通。醫(yī)師在綜合分析患者病情后向醫(yī)務(wù)處多學(xué)科管理中心提出申請。醫(yī)務(wù)處根據(jù)申請病例的具體情況從多學(xué)科診療專家組中選擇相關(guān)專家［9］。由于各個科室工作性質(zhì)不同，醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)多學(xué)科專家形成合作緊密的團隊［10］。我院肝膽胰綜合診療實現(xiàn)了“定時間、定地點和定專家”的工作方式。每次討論由主管醫(yī)師匯報病史，與會專家共同討論并審核制定處理意見。并且由多學(xué)科協(xié)調(diào)員定期匯報前期會診病例的意見執(zhí)行情況以及效果［11］。MDT會診完成明確診斷、制定治療計劃、規(guī)定治療計劃的完成科室和時間、階段性療效評估等。MDT治療計劃確定后，患者需按照治療計劃前往相應(yīng)的科室，由參加該患者MDT的醫(yī)生負責(zé)安排檢查和治療。治療過程中，同樣需要各學(xué)科緊密配合，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案.如有需要可再次提請MDT會診，保證治療效果。

3 多學(xué)科綜合診療的教學(xué)意義

為了解決肝膽胰疾病臨床教學(xué)的難題，結(jié)合我院的肝膽胰多學(xué)科診療模式，將多學(xué)科診療模式引入到研究生教學(xué)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。具體教學(xué)過程中，研究生和培訓(xùn)醫(yī)師針對具體病例充分學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的理論基礎(chǔ)知識，分析具體病情。通過理論學(xué)習(xí)和病情分析，研究生和培訓(xùn)醫(yī)師能對具體病例具有一定了解。在多學(xué)科共同參與的診療過程中，各個?？漆t(yī)師結(jié)合具體病例各抒己見，能交流各?？谱钚碌墓沧R意見和最有效的臨床實踐經(jīng)驗。并就本專科的優(yōu)勢技術(shù)和治療方案進行講解。在此過程中研究生和培訓(xùn)醫(yī)師全程參與，可以隨時提出自己的問題。各個?？漆t(yī)師也可以提出自己關(guān)切的問題，多學(xué)科醫(yī)師互相交流共同提高。

傳統(tǒng)教學(xué)中，由于相關(guān)醫(yī)師難以解釋其它科室的問題，需要等待相關(guān)科室醫(yī)生會診。會診醫(yī)師提出診療意見，但是不參與科室臨床教學(xué)，難以詳細解答研究生和培訓(xùn)醫(yī)生的問題。研究生和培訓(xùn)醫(yī)生執(zhí)行會診科室的處理意見，這是傳統(tǒng)臨床教學(xué)的主要缺點，漸漸地“研究型學(xué)習(xí)”就變成了“被動學(xué)習(xí)”［12］。在多學(xué)科綜合會診模式中，多科室專家能在討論病例的同時，可以即時回答與會研究生和培訓(xùn)醫(yī)師的問題。比如，影像學(xué)醫(yī)師采用多媒體教學(xué)方法詳細講解具體病例的影像學(xué)特點以及鑒別要點，影像學(xué)教學(xué)整合到消化科教學(xué)中。外科醫(yī)師結(jié)合具體臨床癥狀體征和影像學(xué)特點，分析具體病例的手術(shù)指征和術(shù)式選擇。研究生與培訓(xùn)醫(yī)師能更加清晰地了解具體病例的影像學(xué)表現(xiàn)，以及這些影像學(xué)特點對治療的影響。肝膽胰疾病多學(xué)科診療教學(xué)模式中，研究生與培訓(xùn)醫(yī)師全程參與具體病例的檢查、診斷和治療的選擇過程。對具體疾病的診斷治療形成系統(tǒng)的認識。最重要的是，我院多學(xué)科診療的病例均有相應(yīng)的隨訪結(jié)果，研究生和培訓(xùn)醫(yī)師能了解治療的效果，進一步加強對疾病的認識。

4 多學(xué)科會診模式與整合醫(yī)學(xué)的關(guān)系

多學(xué)科共同合作模式也是整合醫(yī)學(xué)臨床實踐的具體體現(xiàn)。整合醫(yī)學(xué)就是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實，以人體全身狀況為根本，進行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系［13-14］。

整合醫(yī)學(xué)模式強調(diào)用整體、動態(tài)發(fā)展、相互聯(lián)系的思想和觀點進行學(xué)習(xí)。肝膽胰疾病的整合醫(yī)學(xué)模式，通過整合系統(tǒng)生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)等知識的基礎(chǔ)上，再同其它課程的知識組合。通過對有關(guān)知識的精心組合形成具有整合性質(zhì)的專題，分析和闡述肝膽胰相關(guān)疾病發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療的相關(guān)問題。整合醫(yī)學(xué)思維在臨床教學(xué)中的融入，更符合認知規(guī)律，有利于加快基礎(chǔ)科學(xué)與臨床實踐過程的轉(zhuǎn)換，更加系統(tǒng)的運用所學(xué)知識。

因此，改革現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式非常必要，應(yīng)實施以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合醫(yī)學(xué)模式。能將消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制清晰地展現(xiàn)，對病理生理學(xué)知識點進行整體架構(gòu)，使學(xué)生對疾病的發(fā)生具有感性認識，便于學(xué)生將發(fā)病機制與疾病的臨床表現(xiàn)及其治療聯(lián)系起來，培養(yǎng)整體醫(yī)學(xué)思維模式。加大臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系以及臨床醫(yī)學(xué)各個學(xué)科之間融合，更好地認識“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式。

總之，肝膽胰疾病是消化系統(tǒng)常見疾病，具有學(xué)科交叉度高、治療難度大的特點，是醫(yī)學(xué)研究生和住院醫(yī)師培訓(xùn)教育與實踐中重要部分。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多學(xué)科合作逐漸成為肝膽胰疾病的重要診療模式。多學(xué)科診治針對具體病例，相關(guān)學(xué)科專家互相合作共同制定最合適的診療方案。參加肝膽胰多學(xué)科診療工作，能幫助醫(yī)學(xué)研究生和培訓(xùn)醫(yī)師掌握肝膽胰疾病的診療具體流程，熟悉如何在具體病例中如何正確選擇相關(guān)技術(shù)。同時各學(xué)科專家可以與研究生、培訓(xùn)醫(yī)師深入溝通，積累更多的教學(xué)經(jīng)驗，達到教學(xué)相長的效果［15］。

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