魯奇志

難治性功能失調性子宮出血給予宮腔鏡下子宮內膜電切術的臨床觀察

魯奇志①

目的：探討難治性功能失調性子宮出血給予宮腔鏡下子宮內膜電切術的臨床觀察。方法：2012年6月-2014年6月，采用宮腔鏡子宮內膜電切術（TCRE）治療反復藥物治療無效的功血63例，術前診斷性刮宮子宮內膜病理為單純性增生38例，息肉樣增生18例，腺瘤樣增生7例。術后第1、3、6個月隨訪。結果：63例TCRE手術均順利完成。無子宮穿孔、水中毒和盆腔臟器電損傷等并發(fā)癥。均完成半年隨訪，閉經39例（61.9%），月經少量15例（23.8%），月經正常9例（14.3%）。術后6個月FSH、LH、E2、P值與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：TCRE是治療難治性功血的微創(chuàng)技術，具有安全有效、不影響卵巢內分泌功能等優(yōu)點。

難治性功能失調性子宮出血； 宮腔鏡； 子宮內膜電切術； 卵巢功能

功能失調性子宮出血（功血）是由神經內分泌失調引起，而不是由妊娠、感染或血液病等全身疾病所引起的不正常子宮出血疾病，表現(xiàn)為月經周期不規(guī)則、經期延長、經量增多、貧血等一系列并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)的治療方法是藥物調經、刮宮術。而對于難治性功血，常多發(fā)于圍絕經期女性，患者有反復治療功血的病史，病變的子宮內膜可發(fā)展成為子宮內膜復雜型增生、不典型增生甚至子宮內膜癌變。既往的治療方法是多次刮宮術治療無效下行全子宮切除術，從根本上解決了患者的月經問題，而手術損傷大，并發(fā)癥多，恢復慢，有一部分人因為失去子宮出現(xiàn)心理障礙，而手術切除的標本有相當一部分病理檢查并未發(fā)現(xiàn)異常。隨著宮腔鏡技術的發(fā)展，用微創(chuàng)的辦法電切子宮內膜為難治性功血的診治找到了新的有效的治療方法[2]。2012年6月-2014年6月，本院采用宮腔鏡下子宮內膜電切術（transcervical resection of endometrium，TCRE）治療經多次藥物治療無效的難治性功血63例，取得了很好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例，年齡41～53歲，平均45.3歲，都已生育，生產次數1～4次。都有頑固性月經增多、貧血。血紅蛋白65～95 g/L，平均（86.3±13.5）g/L。出血量可通過月經量進行評估：（1）月經改善（＜100 mL）：閉經，月經少量，月經量正常；（2）月經無改善（＞100 mL）：同術前或加重。月經少量（＜70 mL）：經血量最多的1天更換衛(wèi)生巾＜3片；月經量正常（80～100 mL）：經量有改善且不影響正常生活與工作，但較月經少量為多。本組術前月經量150～308 mL。術前常規(guī)行凝血功能、血常規(guī)、FSH、LH、E2、P值、胸片、B超無明顯異常。術前均行診斷性刮宮術，子宮內膜病理為單純性增生38例，息肉樣增生18例，腺瘤樣增生7例。

病例選入標準：（1）術前3個月內行診刮術，子宮內膜病理檢查排除子宮內膜惡性病變（子宮內膜癌及癌前病變）；（2）藥物治療無效或藥物治療后反復發(fā)生的異常子宮出血，術前月經量＞150 mL；（3）子宮＜妊娠9周大小，宮腔深度＜12 cm；（4）無生育要求；（5）宮頸細胞學檢査及HPV檢查排除宮頸癌前病變，B超檢查排除子宮肌瘤、子宮內膜息肉、附件病變等；（6）無明顯手術禁忌證。

1.2 方法 手術選擇在月經第4～7天進行，術前口服米非司酮50 mg，每日一次薄化子宮內膜，陰道塞入米索前列醇400 μg軟化宮頸[3-4]。0.9%生理鹽水為宮腔灌流介質，膨宮壓力位100～110 mm Hg，灌流液速度240～260 mL/min；電極輸出功率，切割為80～100 W，凝固為40～60 W[5]。

手術在靜脈麻醉下實施。常規(guī)外陰、陰道消毒。應用Hegar擴張器10～12號擴張宮頸。置入宮腔電切鏡，順序觀察宮腔全貌，對內膜肥厚者，撤出宮腔電切鏡，以8 mm吸管外接電動負壓吸引器，壓力400 mm Hg，疊瓦狀順序吸刮宮腔2周，薄化子宮內膜[6]。置入宮腔電切鏡，用環(huán)形切割電極逆時針或順時針切除子宮內膜全層及其下方部分肌層組織。切割自宮底部開始，終止于子宮頸解剖學內口上方或下方0.5 cm處，深度達到內膜下2～3 mm。宮角或電切環(huán)難以到達的位置，用滾球電極電凝內膜使其破壞[7]。B超監(jiān)護手術過程。術畢將切除組織送病理檢查。

1.3 術后隨訪 術后1、3、6個月定期門診復查、電話詢問，6個月以后通過門診、電話隨訪，并填寫問卷表[8]。術后療效判定：（1）月經改善：包括閉經（術后無月經來潮）、月經量減少（月經量較術前減少50%以上，包括點滴狀月經和偶有出血）、月經正常、貧血糾正；（2）月經無改善：月經量同術前或經量增加[9]；（3）術前、術后（1、3、6個月）血清FSH、LH、E2、P值[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 63例TCRE手術均能順利完成。宮腔深度8～12 cm，平均（8.5±2.8）cm，手術時間20～55 min，平均（32.2±11.5）min，術中出血20～90 mL，平均

（50.5±10.0）mL。無水中毒、子宮穿孔、宮頸裂傷等并發(fā)癥。術后隨訪陰道流血水約7～14 d，無宮腔感染。

2.2 術后結果 術后病理結果與術前診刮病理結果一致。術后1、3、6個月月經量較術前均明顯下降，子宮異常出血癥狀都得到緩解，滿意率達100%，閉經39例（61.9%），月經少量15例（23.8%），月經正常9例（14.3%）。術后6個月血紅蛋白明顯升髙。術后6個月陰道B超測定子宮內膜厚度均＜5 mm。無宮腔粘連、二次TCRE術、感染等并發(fā)癥。術后6個月FSH、LH、E2、P值與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 手術前后月經量、血紅蛋白、FSH、LH、E2、P值的比較（±s）

表1 手術前后月經量、血紅蛋白、FSH、LH、E2、P值的比較（±s）

項目術前術后6個月P值月經量（mL）190.0±50.0 9.5±1.50.01血紅蛋白（g/L） 86.3±13.5125.0±7.50.01血FSH（mIU/mL） 4.5±0.7 4.6±0.20.15 LH（U/L）17.1±9.517.2±8.60.12 E2（pmol/L） 330±52.2 332±51.30.13 P（nmpl/L） 3.52±1.40 3.48±1.500.16

3 討論

功血是內分泌失調引起的不規(guī)則陰道出血，對一些難治性的功血，30年前子宮切除術是治療的唯一方法，根除了患者的不規(guī)則陰道流血的癥狀，但創(chuàng)傷大，影響盆底結構和卵巢血運，極大地影響患者的生活質量[11]。自上世紀80年代起，TCRE技術開始應用于臨床，逐步取代了子宮切除術，是難治性功血的一線治療方法。本研究中，TCRE術后隨訪半年，滿意率達100%，閉經39例（61.9%），月經少量15例（23.8%），月經正常9例（14.3%），患者貧血癥狀能得到糾正。且術后性激素測定與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明手術不影響卵巢血運功能，同時不影響患者的生活質量。因此，TCRE手術治療難治性功血有確切的療效，損傷小，值得推廣。

TCRE術前子宮內膜預處理是手術取得成功的因素之一，分為藥物性預處理和機械性預處理[12]。本研究中，常用的藥物是米非司酮，術前50 mg，每日一次，連續(xù)3～5 d口服，簡單、方便。米非司酮是孕激素受體拮抗劑，可使子宮內膜萎縮，減少血管再生，縮短手術時間，減少出血，同時術中的灌流液回吸減少，提高了手術的安全性[13]。機械性預處理是手術前負壓吸宮術薄化子宮內膜厚度。本研究采取藥物預處理和機械性預處理的方法薄化子宮內膜，取得了很好的療效。

TCRE術前充分擴張宮頸，是影響手術成功的因素，減少宮頸撕裂的并發(fā)癥[14]。大部分圍絕經期患者的宮頸堅韌，術前2 h陰道內放置米索前列醇400 μg可軟化宮頸，減少擴宮時宮頸的損傷。熟練的手術操作是手術成功的關鍵，術中B超監(jiān)視下操作，可減少手術并發(fā)癥：比如子宮穿孔的發(fā)生，特別是對于一些子宮過度前屈或者后屈的患者，全程B超監(jiān)視起到很大的作用。術中要把握好內膜切割的深度，對于宮角過深或者是環(huán)形電極難以到達的位置，可用滾軸電極電凝破壞內膜[15]。手術時間一般不超過1 h，宮腔壓力一般不超過110 mm Hg，避免水中毒的發(fā)生，術中應嚴密監(jiān)測膨宮液體入量和出量的差值。

綜上，TCRE是治療難治性功血的微創(chuàng)技術，具有安全有效，不影響卵巢內分泌功能等優(yōu)點，有利于提高患者的生活質量。

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Clinical Observation of Under Hysteroscopy Endometrial Electricity Cut Method in the Treatment of Refractory Dysfunctional Uterine Bleeding/

LU Qi-zhi.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：137-139

Objective：To study clinical observation of hysteroscopy following intrauterine membrane cutting treatment intractable dysfunctional uterine bleeding （DUB） function.Method：From June 2012 to June 2014，hysteroscopic transcervical resection of endometrium （transcervical resection of endometrium， TCRE） treatment was repeated drug treatment of bleeding in 63 cases， preoperative diagnostic curettage of endometrium pathology for 38 cases of simple hyperplasia， 18 cases of polypoid hyperplasia， gland tumor like hyperplasia in 7 cases. First， 3， and 6 months follow-up after operation.Result：63 cases of TCRE surgery were completed smoothly.No uterine perforation，water

Refractory dysfunctional uterine bleeding； Hysteroscopy； Endometrial electricity cut method；Ovarian function

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.049

2014-11-25） （本文編輯：陳丹云）

①遼寧省丹東市婦女兒童醫(yī)院 遼寧 丹東 118000

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intoxication and pelvic viscera complications such as electrical injury.All completed six months follow-up，amenorrhea 39（61.9%）， menstruation was a small amount of 15 cases（23.8%），menstruation normal 9 cases （14.3%）.After six months of FSH， LH， E2， P value， and there was no significant difference before surgery（P＞0.05）.Conclusion：TCRE treatment-resistant minimally invasive technology function，have a safe and effective， does not affect ovarian endocrine function，etc.

First-author’s address：Dandong Women’s and Children’s Hospital of L iaoning Province， Dandong 118000，China