曾博張慧琳熊春徐先

經(jīng)皮椎體成形術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折因素分析*

曾博①?gòu)埢哿闸傩艽孩傩煜娶?/p>

目的：分析經(jīng)皮椎體成形（PVP）術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，為采取預(yù)見性干預(yù)措施提供參考。方法：本院2013年1月-2014年6月收治的149例（212個(gè)椎體）行椎體壓縮性骨折患者均行PVP術(shù)治療，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，其中21例（29個(gè)椎體）術(shù)后再發(fā)骨折，分析再發(fā)骨折的原因。結(jié)果：填充材料、術(shù)后平均后凸角矯正度數(shù)大、胸腰椎活動(dòng)度大、骨密度（T值）低、初始骨折節(jié)段為T11～L2、未接受抗骨質(zhì)疏松治療是PVP手術(shù)椎體再骨折的影響因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析，骨密度、胸腰椎活動(dòng)度、術(shù)后平均后凸角矯正度數(shù)大、初始骨折節(jié)段T11～L2是PVP手術(shù)椎體骨折的主要影響因素，而抗骨質(zhì)疏松治療是手術(shù)椎體再骨折的保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論：影響PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素較多，有患者自身因素，也有醫(yī)源性因素。因此建議后凸角矯正度數(shù)應(yīng)根據(jù)患者骨密度情況，避免過度矯正，骨密度低的患者應(yīng)減少胸腰椎活動(dòng)度，并堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松藥物治療，以阻止或延長(zhǎng)椎體再發(fā)骨折的周期。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)； 手術(shù)椎體； 再發(fā)骨折； 因素

經(jīng)皮椎體成形（PVP）術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折（OVCF）較理想的微創(chuàng)手術(shù)方法之一[1]，通過PVP術(shù)向椎體內(nèi)填充骨水泥可迅速緩解疼痛，矯正后凸畸形，而且創(chuàng)傷小，出血量小，可明顯提高患者的生活質(zhì)量。然而，國(guó)內(nèi)外隨訪結(jié)果顯示，部分患者PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折，在術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)骨折率在12%～56%，最早的骨折見于術(shù)后8 d[2-4]。要減少手術(shù)椎體再發(fā)骨折或延長(zhǎng)椎體再發(fā)骨折的周期，首先要了解PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，才能做好防治工作。筆者從2013年1月起對(duì)本院149例行PVP術(shù)的椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行隨訪，對(duì)手術(shù)椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年1月-2014年6月收治的149例（212個(gè)椎體）行椎體壓縮性骨折患者均行PVP術(shù)治療，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（11.7±1.2）個(gè)月，根據(jù)手術(shù)椎體是否再發(fā)骨折分為兩

組，未再發(fā)骨折128例為正常組，21例（29個(gè)椎體）術(shù)后再發(fā)骨折患者為骨折組。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行X線片、CT或MRI檢查確定病椎。治療時(shí)采用局部浸潤(rùn)麻醉，于體表標(biāo)記病椎位置，將帶芯穿刺針置于病椎外上緣，調(diào)整C型臂X線機(jī)至側(cè)位，透視下沿椎弓根方向鉆入，C型臂X線機(jī)側(cè)位示帶芯穿刺針尖到達(dá)椎體后緣時(shí)，正位示針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁，抽出針芯，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張管和工作套管，將調(diào)整好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）、羥基磷灰石骨水泥（HBC）、磷酸鈣骨水泥（CPC）注入推桿中，C型臂X線監(jiān)視下由前部逐漸向后部推注入椎體，當(dāng)骨水泥靠近椎體后壁時(shí)停止注入，待骨水泥完全固化后退出管道。

1.3 手術(shù)椎體再骨折的診斷 符合以下情況之一者為再發(fā)椎體壓縮骨折：（1）患者出現(xiàn)新發(fā)椎體壓縮性骨折癥狀，如腰背部疼痛較前加重或突發(fā)腰背部疼痛且不能緩解，經(jīng)X線片或CT、MRI證實(shí)手術(shù)椎體骨折；（2）患者未出現(xiàn)再發(fā)骨折相關(guān)癥狀，但術(shù)后復(fù)查查體手術(shù)椎體有叩擊痛，影像檢查側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)椎體前緣高度較術(shù)后降低＞1 mm，脊柱后凸角較術(shù)后增大[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者基本資料，包括性別、年齡、初始骨折節(jié)段、胸腰椎活動(dòng)度、是否接受抗骨質(zhì)疏松治療等；填充材料，使用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）、羥基磷灰石骨水泥（HBC）、磷酸鈣骨水泥（CPC）；術(shù)后后凸角矯正度數(shù)；骨密度T值等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析顯示，兩組性別、平均年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。骨折組使用CPC、HBC構(gòu)成比例大于正常組；骨折組術(shù)后平均后凸角矯正度數(shù)大于正常組；胸腰椎活動(dòng)度大于正常組，骨密度（T值）低于正常組，初始骨折節(jié)段為T11～L2構(gòu)成比例大于正常組，未接受抗骨質(zhì)疏松治療患者構(gòu)成比例大于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。多因素Logistic回歸分析顯示，骨密度、胸腰椎活動(dòng)度、術(shù)后平均后凸角矯正度數(shù)大、初始骨折節(jié)段T11～L2是PVP手術(shù)椎體骨折的主要影響因素，而抗骨質(zhì)疏松治療是手術(shù)椎體再骨折的保護(hù)因素（P＜0.05），詳見表2。

表1 PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折危險(xiǎn)因素分析

續(xù)表1

表2 PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著我國(guó)老年人口的增加，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率逐年上升，PVP術(shù)可迅速緩解患者的臨床癥狀，恢復(fù)部分椎體高度[6-7]。但術(shù)后部分患者手術(shù)椎體會(huì)再發(fā)骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前再發(fā)骨折的機(jī)制尚未闡明，分析PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，單因素分析顯示，再發(fā)骨折與性別和年齡無關(guān)，但與使用的填充材料有關(guān)。149例患者分別使用了PMMA、HBC和CPC三種骨水泥。PMMA是臨床最常用的椎體壓縮骨折填充材料，注入椎體內(nèi)后可增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和剛度，迅速緩解疼痛。但PMMA不能被生物降解，注入后將長(zhǎng)期作為異物存在于椎體中，

長(zhǎng)期生物力學(xué)效應(yīng)目前尚未明確。HBC和CPC具有生物活性的骨水泥，應(yīng)用后可降低滲漏引起的相關(guān)并發(fā)癥，并可恢復(fù)椎體高度、緩解疼痛。本研究分析顯示，HBC和CPC兩種填充材料手術(shù)椎體再骨折發(fā)生率高于PMMA[8-10]，說明HBC和CPC剛度不及PMMA，臨床應(yīng)用還有一定的局限性。

骨折節(jié)段也是PVP術(shù)后椎體再發(fā)骨折的影響因素之一。本研究中149例患者初始骨折節(jié)段以T11～L2居多，77例，占60.16%，PVP術(shù)后21例再骨折患者中15例為T11～L2，占71.43%。這與胸腰段的活動(dòng)度及脊柱的生物力學(xué)有密切關(guān)系。胸腰椎活動(dòng)度大，應(yīng)力相對(duì)集中于胸腰椎容易發(fā)生壓縮性骨折。經(jīng)PVP強(qiáng)化治療后，胸腰段活動(dòng)度大的患者，手術(shù)椎體長(zhǎng)期受多種作用力影響，增加了再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[11]。多因素Logistic回歸分析顯示，初始骨折節(jié)段為T11～L2，再加之胸腰椎活動(dòng)度大的患者手術(shù)椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)性明顯增加。

患者骨密度檢測(cè)顯示，再發(fā)骨折組骨密度T值為（-3.1±0.8），正常組骨密度T值為（-2.4±0.4），再發(fā)骨折組骨密度T值明顯低于正常組，說明骨質(zhì)疏松程度是影響PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的重要影響因素。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者，PVP術(shù)后鄰近椎體更容易再發(fā)骨折[12]。另有研究顯示，注入骨水泥僅能提高傷椎的強(qiáng)度和剛度，但患者自身的骨質(zhì)疏松狀況并未改變[13-14]，同時(shí)骨水泥的注入可導(dǎo)致鄰近椎體應(yīng)力分布改變，容易導(dǎo)致鄰近椎體再發(fā)骨折[15]。本研究結(jié)果顯示，堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療是PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的保護(hù)因素，堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療可改善機(jī)體的骨質(zhì)疏松狀況，提高骨密度，從而減少再發(fā)骨折的發(fā)生率。

多因素回歸分析顯示，術(shù)后后凸角矯正度數(shù)大是PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的影響因素之一。筆者認(rèn)為維持脊柱矢狀面的平衡需要較大背部肌肉力量和身體姿勢(shì)來協(xié)調(diào)，當(dāng)上述合力達(dá)到或超過椎體不斷減小的最大載荷時(shí)，會(huì)發(fā)生椎體壓縮性骨折，而骨折后脊柱矢狀面又會(huì)出現(xiàn)一種新的暫時(shí)平衡狀態(tài)；PVP術(shù)可恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形對(duì)于健康椎體而言是一種有效治療措施，但對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，如果PVP術(shù)中對(duì)后凸角畸形過度矯正，勢(shì)必造成局部應(yīng)力的重新改變，從而引發(fā)手術(shù)椎體再發(fā)骨折。

綜上所述，PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的影響因素較多，其中部分為可控因素，如后凸角矯正度數(shù)、胸腰椎活動(dòng)度等。因此筆者建議，在行PVP術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者骨質(zhì)疏松程度確定合適的矯正度數(shù)，避免過度矯正。同時(shí)術(shù)后減少胸腰椎活動(dòng)度，也可通過佩戴支具避免胸腰椎活動(dòng)過度，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者應(yīng)指導(dǎo)其堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療，減少PVP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率。

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Analysis of the Factors of Surgical Vertebral Recurrent Fractures after Percutaneous Vertebroplasty/

ZENG Bo，ZHANG Hui-lin，XIONG Chun，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（32）：050-052

Objective：To analyze the risk factors of surgical vertebral recurrent fractures after percutaneous vertebroplasty（PVP），and to provide reference for the intervention measures.Method：149 patients（212 vertebral bodies） with vertebral compression fractures were treated with percutaneous vertebroplasty（PVP） in our hospital from January 2013 to June 2014 and followed up for 3-12 months，21 patients（29 vertebral bodies） were postoperative recurrence of fracture，the causes of recurrent fractures were analyzed.Result：The filling materials，postoperative average angle correction of high degree，activity of thoracic lumbar spine，low bonemineral density （T value），the initial fracture segments to T11-L2，did not receive the osteoporosis treatment were the influencing factors of PVP surgical vertebral recurrent fractures（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that bonemineral density，thoracic and lumbar activity，postoperative average angle correction degree，initial fracture segment T11-L2were the main influence factors of PVP for the treatment of vertebral fracture，and anti osteoporosis treatment was surgical vertebral fracture protective factor（P＜0.05）.Conclusion：There are many risk factors of postoperative vertebral fractures in patients wth PVP，such as the patients’ own factors，also have medical source factors.Therefore recommended angle correction cycle should be the degree according to patients with bonemineral density and avoid excessive correction and low bonemineral density （BMD） patients should reduce the thoracic and lumbar activity，and adhere to the anti osteoporosis drugs，to prevent or extend the period of the vertebral body fractures..

Percutaneous vertebroplasty； Surgical vertebral body； Recurrent fractures； Factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.015

2015-08-07） （本文編輯：歐麗）

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（20062053）

①井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 吉安 343000

曾博

First-author’s address：Affiliated Hospital of J inggangshan University，J i’an 343000，China