劉寧陳榮春陳云生

微創(chuàng)擴(kuò)張通道結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療腰椎峽部裂療效分析*

劉寧①陳榮春①陳云生①

目的：比較微創(chuàng)擴(kuò)張通道結(jié)合經(jīng)皮椎弓根技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎狹部裂的療效及術(shù)后并發(fā)癥。方法：選取2011年2月-2015年4月本院41例腰椎狹部裂手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)方法不同，分為微創(chuàng)組21例與傳統(tǒng)開(kāi)放組20例，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后癥狀改善情況、術(shù)后融合率。結(jié)果：41例患者均順利完成手術(shù)，微創(chuàng)組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均較開(kāi)放組少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善，術(shù)后1個(gè)月微創(chuàng)組較開(kāi)放手術(shù)組VAS、ODI評(píng)分改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但終末隨訪時(shí)兩組的VAS、ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月微創(chuàng)組融合率高于開(kāi)放組。結(jié)論：微創(chuàng)擴(kuò)張通道結(jié)合經(jīng)皮椎弓根技術(shù)治療腰椎峽部裂與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，具有手術(shù)出現(xiàn)量少、術(shù)后早期恢復(fù)快、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

峽部裂； 微創(chuàng)； 腰椎融合術(shù)； 經(jīng)皮椎弓根固定

腰椎狹部裂是指腰椎上下關(guān)節(jié)突連接的狹窄部位斷裂，造成腰椎不穩(wěn)定，通常表現(xiàn)為下腰部慢性疼痛，局部理療及臥床休息等保守治療能夠臨時(shí)緩解部分癥狀，但癥狀多反復(fù)。腰椎融合術(shù)是治療該類患者的有效方法，傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)術(shù)中需大量剝離及破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重破壞其穩(wěn)定性，造成術(shù)后慢性下腰痛，影響手術(shù)療效[1]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域廣泛運(yùn)用，明顯減少術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2-3]。本院自2011年2月-2015年4月對(duì)41例腰椎狹部裂患者行微創(chuàng)擴(kuò)張通道結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘經(jīng)椎間孔融合內(nèi)固定術(shù)（mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF）及傳統(tǒng)后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）并行對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年2月-2015年4月住院的41例腰椎狹部裂患者，隨機(jī)分為兩組，微創(chuàng)手術(shù)組（Mini-TLIF組）21例，傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)組（PLIF組）20例。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位，過(guò)伸過(guò)屈位X線，腰椎三維CT，腰椎MRI檢查，兩組的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)所選擇手術(shù)方式同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均合并有腰痛或腰腿痛癥狀，影響日常工作生活，經(jīng)保守治療6個(gè)月后癥狀無(wú)明顯緩解，合并單節(jié)段腰椎狹部裂及腰椎不穩(wěn)，根據(jù)Meyerding分級(jí)滑脫等級(jí)小于Ⅱ級(jí)，排外既往有腰椎手術(shù)病史。

表1 兩組的一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 Mini-TLIF組 麻醉成功后，患者取俯臥位，行術(shù)前X線定位，標(biāo)記出病椎及下位椎體兩側(cè)椎弓根外側(cè)緣連線，常規(guī)消毒鋪巾，以椎間隙為中心，取癥狀較重側(cè)棘突連線外3.5～4.5cm，長(zhǎng)約3cm縱行手術(shù)切口，切開(kāi)腰骶筋膜后，暴露出多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙，將擴(kuò)張通道的導(dǎo)管根據(jù)等級(jí)順序逐一放置肌間隙，在放置每一級(jí)導(dǎo)管過(guò)程中需行椎板及關(guān)節(jié)突處軟組織行頓性剝離，防止安放通道后通道內(nèi)較多軟組織殘留。根據(jù)患者體型安放合適大小通道，行術(shù)中透視確認(rèn)通道中心點(diǎn)位于椎間隙，安裝冷光源，擴(kuò)大通道，去除通道內(nèi)軟組織，咬除上位椎體下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，去除增生黃韌帶，暴露神經(jīng)根，行側(cè)隱窩減壓，切除纖維環(huán)及髓核組織，沖洗椎間隙，將減壓剩余骨粒咬碎植入椎體前緣，植入Cage，取出擴(kuò)張通道，完成減壓，如為雙側(cè)癥狀或Ⅱ°滑脫常規(guī)行雙側(cè)減壓。根據(jù)術(shù)前定位椎弓根部位，行局部穿刺，置入導(dǎo)絲，透視確認(rèn)導(dǎo)絲位置良好后，行局部攻絲，植入經(jīng)皮椎弓根螺釘，拔除導(dǎo)絲，安裝連接桿，并行局部加壓固定。術(shù)口沖洗后，常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3.2 PLIF組 患者取俯臥位，以病椎椎間隙為中心，取一長(zhǎng)約8～11cm切口，行多裂肌棘突下頓性分離，

暴露椎板、關(guān)節(jié)突，根據(jù)術(shù)前CT及X線選取外展及頭傾角，置入椎弓根螺釘，行雙側(cè)神經(jīng)根管充分減壓，安裝連接桿，行椎間隙撐開(kāi)，切除環(huán)狀韌帶及椎間盤(pán)組織，沖洗椎間隙后植入減壓剩余碎骨及Cage，術(shù)中透視內(nèi)固定物位置良好，常規(guī)沖洗術(shù)口，置入負(fù)壓引流管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，如術(shù)后出現(xiàn)血象升高、發(fā)熱、局部腫痛明顯且存在進(jìn)行性加重時(shí)，則相應(yīng)延長(zhǎng)使用抗生素時(shí)間，術(shù)后常規(guī)使用激素及甘露醇1周脫水治療。密切觀察術(shù)口引流量，如術(shù)后引流量＜50mL，可拔除引流管。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后3 d行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1周佩戴腰圍下地活動(dòng)，3周內(nèi)加強(qiáng)休息，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后術(shù)口引流量、術(shù)中神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、腦脊液漏等并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及終末隨訪視覺(jué)疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS），Oswestry功能不良指數(shù)（the oswestry disability index，ODI），術(shù)后6個(gè)月根據(jù)SUK標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后腰椎融合情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，終末融合率采用四格表Fisher’s概率法比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（9.2±3.8）個(gè)月，Mini-TLIF組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于PLIF組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間相對(duì)開(kāi)放手術(shù)組較長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（±s）

術(shù)后引流量（mL）組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）Mini-TLIF組（n=21）184.93±22.82 290.15±102.19 138.63±38.63 PLIF組（n=20）173.31±20.82 710.21±246.98 201.65±58.40 t值1.6856.3651.623 P值0.150.010.02

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 Mini-TLIF組術(shù)后出現(xiàn)1例減壓側(cè)下肢肌力較術(shù)前減退，1例腰背部疼痛較術(shù)前加重，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，腦脊液漏等并發(fā)癥；PLIF組術(shù)后出現(xiàn)1例減壓側(cè)下肢肌力減退，3例長(zhǎng)期慢性下腰痛，1例腦脊液漏。Mini-TLIF組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，PLIF組為25.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、終末的VAS及ODI評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS、ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1個(gè)月及終末隨訪的VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善，Mini-TLIF組術(shù)后1個(gè)月較PLIF組VAS、ODI評(píng)分改善更為明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但終末隨訪時(shí)兩組的VAS、ODI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、終末的VAS及ODI評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、終末的VAS及ODI評(píng)分比較（±s） 分

ODI評(píng)分組別VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪Mini-TLIF組（n=21）7.2±1.71.9±0.61.1±0.640.4±2.618.1±4.310.8±1.8 PLIF組（n=20）7.1±1.53.3±0.81.2±0.640.5±2.722.0±2.612.4±1.6 t值0.8854.5830.3180.0772.6372.097 P值0.3990.0010.7580.9410.0270.065

2.4 兩組術(shù)后腰椎融合情況比較 術(shù)后6個(gè)月，Mini-TLIF組融合19例，未融合2例，融合率90.5%；PLIF組融合16例，未融合4例，融合率80.0%，Mini-TLIF組融合率高于PLIF組。

3 討論

腰椎狹部裂是指腰椎椎體與椎弓根或關(guān)節(jié)突連接部位骨質(zhì)連續(xù)性中斷，根據(jù)病因可分為先天型、退變型、創(chuàng)傷型和病理型[4]。腰椎狹部裂多無(wú)明顯臨床癥狀，或臨床癥狀較輕，多可經(jīng)局部理療，藥物治療等緩解癥狀，保守治療效果滿意。但部分患者病程較長(zhǎng)，腰椎長(zhǎng)期不穩(wěn)，局部軟組織及骨關(guān)節(jié)組織增生明顯，可合并腰椎管狹窄或腰椎滑脫，臨床癥狀重，保守治療效果欠佳，需行手術(shù)治療，本組患者術(shù)前行正規(guī)保守治療6個(gè)月后癥狀無(wú)明顯緩解后均接受手術(shù)治療。對(duì)于年輕腰椎狹部裂患者，椎間盤(pán)無(wú)明顯變性，行狹部植骨，椎弓根溝板固定療效滿意[5]。但對(duì)于椎間盤(pán)明顯變性，腰椎不穩(wěn)，或合并腰椎滑脫的患者建議行腰椎融合術(shù)。

傳統(tǒng)開(kāi)放性腰椎融合術(shù)中需行脊柱后柱復(fù)合體、椎旁肌、關(guān)節(jié)突廣泛剝離，嚴(yán)重破壞腰椎穩(wěn)定性，研究表明腰椎復(fù)合體破壞后，腰椎融合率較未破壞者術(shù)后融合率要低[6]。本研究終末隨訪提示開(kāi)放組的早期融合率較微創(chuàng)組較低，也證實(shí)了這點(diǎn)。傳統(tǒng)腰椎手術(shù)術(shù)中需行多裂肌骨膜下廣泛剝離，而多裂肌由脊神經(jīng)后

支內(nèi)側(cè)分支單獨(dú)支配，剝離肌肉時(shí)容易損傷此神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后多裂肌出現(xiàn)失神經(jīng)不可逆性損傷[7]。Park等[8]研究發(fā)現(xiàn)腰椎術(shù)后復(fù)查MRI檢查提示多裂肌等椎旁肌明顯萎縮，造成腰椎術(shù)后長(zhǎng)期下腰痛等“融合病”的發(fā)生，本組病例中開(kāi)放組術(shù)后慢性腰痛發(fā)病率明顯較微創(chuàng)組高。研究表明，開(kāi)放手術(shù)術(shù)中麻醉用藥量較微創(chuàng)組大，術(shù)后住院時(shí)間較微創(chuàng)手術(shù)明顯延長(zhǎng)，住院費(fèi)用較微創(chuàng)組高，選擇合適的手術(shù)方式以降低住院費(fèi)對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是很有必要的[9]。

近年來(lái)，隨著各種微創(chuàng)通道技術(shù)及經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)在脊柱外科廣泛運(yùn)用，大大減少了術(shù)中創(chuàng)傷及加快術(shù)后患者恢復(fù)[10-11]。經(jīng)微創(chuàng)通道治療腰椎峽部裂的解剖學(xué)基礎(chǔ)是將擴(kuò)張通道經(jīng)Wiltse肌間隙，鈍性分離阻擋多裂肌和最長(zhǎng)肌，并在通道內(nèi)對(duì)腰椎進(jìn)行減壓[12]。范順武等[13]研究證明微創(chuàng)通道手術(shù)術(shù)后肌酸激酶較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組明顯降低。在本組試驗(yàn)中，微創(chuàng)組術(shù)中出血量（290.15±102.19）mL，術(shù)后引流量（138.63±38.63）mL，均明顯少于開(kāi)放手術(shù)組，術(shù)中不對(duì)稱棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等的脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后1個(gè)月隨訪微創(chuàng)組ODI及VAS評(píng)分較開(kāi)放組更低，證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后早期恢復(fù)快。經(jīng)擴(kuò)張通道對(duì)椎管減壓過(guò)程中，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根牽拉程度較小，損傷硬膜囊及神經(jīng)根損傷幾率較小，微創(chuàng)組僅1例患者出現(xiàn)神經(jīng)根的癥狀加重，經(jīng)脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后癥狀緩解，而開(kāi)放手術(shù)組除出現(xiàn)1例下肢癥狀加重病例外，另1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。Eleftherios等[14]研究發(fā)現(xiàn)在積累相當(dāng)經(jīng)皮椎弓根植入技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使用經(jīng)皮椎弓根固定并未增加術(shù)中損傷神經(jīng)及血管風(fēng)險(xiǎn)。筆者發(fā)現(xiàn)早期微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于開(kāi)發(fā)手術(shù)組，但隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間與開(kāi)放組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然Mini-TLIF治療腰椎峽部裂療效顯著，但椎弓根峽部裂合并Ⅱ度以上腰椎滑脫患者局部瘢痕增生明顯，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，不適合在狹小的微創(chuàng)工作通道內(nèi)進(jìn)行椎管內(nèi)操作，故合并Ⅱ度以上腰椎滑脫的峽部裂患者不適合行Mini-TLIF手術(shù)。對(duì)于合并Ⅰ度以上腰椎滑脫及雙側(cè)下肢有臨床癥狀的椎弓根峽部裂患者，建議行雙側(cè)減壓。微創(chuàng)通道技術(shù)與開(kāi)放TLIF手術(shù)有許多類似之處，如能熟練掌握開(kāi)放TLIF手術(shù)技術(shù)，其學(xué)習(xí)曲線較短，但經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)需有較好脊柱經(jīng)皮穿刺經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線較陡峭。微創(chuàng)手術(shù)中透視暴露時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)組，但隨著手術(shù)技術(shù)成熟及術(shù)中手術(shù)習(xí)慣的改變，術(shù)中透視時(shí)間可明顯縮短[15]。

通過(guò)本研究，筆者發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及具有良好的脊柱經(jīng)皮穿刺經(jīng)驗(yàn)后，微創(chuàng)擴(kuò)張通道結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療腰椎峽部裂具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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Curative Effect Analysis of Treating Lumbar Spondylolysis with Minimally Invasive Expansion Duct Combined with Percutaneous Pedicle Screw Technique

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LIU Ning，CHEN Rong-chun，CHEN Y un-sheng.// Medical Innovation of China，2015，12（32）：046-049

Objective：To compare the curative effect and postoperative complications of lumbar spondylolysis treated withminimally invasive expansion duct combined with percutaneous pedicle screw technique and traditional open operation.Method： 41 surgical patients with lumbar spondylolysis were selected in our hospital from February 2011 to April 2015. According to the operation method， they were divided into theminimally invasive group for 21 cases and

Spondylolysis； Minimally invasive； Lumbar interbody fusion； Percutaneous pedicle screw fixation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.014

2015-10-24） （本文編輯：周亞杰）

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃課題（20157170）；贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（GZ2014ZSF196）

①江西省贛州市人民醫(yī)院 江西 贛州 341000

劉寧

traditional open group for 20 cases，the operation time， amount of bleeding， improvement of postoperative symptoms and postoperative fusion rate between the two groups were compared. Result： 41 patients accepted the operation successfully，the amount of bleeding and fluid volume ofminimally invasive group were less than those of traditional open group，the differences were statistically significance（P＜0.05）， and its operation time was longer than that of traditional open group， but the difference was no statistically significance（P＞0.05）.The VAS and ODI scores of two groups were more significantly improved than those of before operation， after surgery of 1 month， the VAS and ODI scores of theminimally invasive group were more improved than the traditional open group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. But in the final follow-up visit，compared the VAS and ODI scores of two groups，the differences were no statistically significance（P＞0.05）. After operation of six months， the fusion rate ofminimally invasive group was higher than that of traditional open group.Conclusion： Compared with the traditional open group， treating lumbar spondylolysis withminimally invasive expansion duct combined with percutaneous pedicle screw technique has the advantages of less amount of bleeding， quick recovery after operation and high fusion rate， which is worthy of clinic application.

First-author’s address：The People’s Hospital of Ganzhou，Ganzhou 341000，China