健康教育路徑在外科高風(fēng)險(xiǎn)帶管患者中的實(shí)踐研究

張 琳，李素云，許子霞

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430022）

健康教育路徑在外科高風(fēng)險(xiǎn)帶管患者中的實(shí)踐研究

張 琳，李素云，許子霞

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430022）

目的探討健康教育路徑在外科高風(fēng)險(xiǎn)帶管患者中的實(shí)施及應(yīng)用效果。方法選取外科3個(gè)病區(qū)2014年3—6月150例留置高風(fēng)險(xiǎn)管道患者設(shè)為對(duì)照組，采用?？谱o(hù)理常規(guī)中管道護(hù)理措施；2014年7—9月150例留置高風(fēng)險(xiǎn)管道患者設(shè)為觀察組，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用健康教育路徑對(duì)患者進(jìn)行管道護(hù)理。比較2組患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，患者管道健康教育掌握度及依從性的差異。結(jié)果2組的非計(jì)劃性拔管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組1.3%vs對(duì)照組7.3%，χ2=5.58，P＜0.05）；觀察組患者管道健康教育掌握度及依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論健康教育路徑不僅能降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，同時(shí)更能規(guī)范外科全病區(qū)管道護(hù)理技術(shù)，提高護(hù)士綜合能力，有較好的健康教育指導(dǎo)意義。

同質(zhì)醫(yī)療；健康教育路徑；高風(fēng)險(xiǎn)管道

同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)模式是指不管醫(yī)院規(guī)模大小、不論患者身份如何，為其提供的醫(yī)療護(hù)理行為及其標(biāo)準(zhǔn)都是一致的，讓患者享受全程、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的同質(zhì)服務(wù)[1]。我院外科片開展的同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新病房，是由專業(yè)素質(zhì)優(yōu)秀的?？谱o(hù)士和醫(yī)生組成顧問醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)共同組建的健康教育小組為患者提供全方位一體的健康宣教[2]。在這種新的健康教育模式中，設(shè)立了顧問護(hù)士（attending nurse），負(fù)責(zé)全程與醫(yī)生協(xié)作完成患者的健康教育工作。顧問護(hù)士根據(jù)留置管道的位置、作用及非計(jì)劃性拔管后相對(duì)的危害性大小，對(duì)患者進(jìn)行綜合、動(dòng)態(tài)評(píng)估，定出該管道患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，根據(jù)我院《管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》評(píng)估管道風(fēng)險(xiǎn)（＞8分為高風(fēng)險(xiǎn)）。外科患者在手術(shù)后常留置多種高風(fēng)險(xiǎn)管道，而各種高風(fēng)險(xiǎn)管道是外科術(shù)后治療的重要措施，對(duì)患者的康復(fù)起到了關(guān)鍵作用。如何做好對(duì)患者管道的健康教育，提高護(hù)士健康教育指導(dǎo)效率及患者依從性，防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生成為外科護(hù)理人員追求的目標(biāo)。2014年，我院普外科、神經(jīng)外科、胸外科3個(gè)病區(qū)將同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)模式與健康教育臨床路徑相接合，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)帶管患者在置管前期、帶管期、拔管期采取全程健康教育護(hù)理，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象:選擇2014年3—6月150例在我院普外科、神經(jīng)外科、胸外科手術(shù)患者為對(duì)照組。其中男 98 例，女 52 例，年齡 32～68（48.2±4.8）歲；其中，留置腹腔引流管105例，胃腸減壓管98例，胸部引流管48例，十二指腸營養(yǎng)管23例，T管78例，PICC有38例。選擇2014年7—9月在我院普外科、神經(jīng)外科、胸外科手術(shù)患者150例作為觀察組。其中男 89 例，女 61 例，年齡 28～70（45.8±5.2）歲；其中，留置腹腔引流管116例，胃腸減壓管87例，胸部引流管56例，十二指腸營養(yǎng)管32例，T管68例，PICC有23例。2組患者性別、年齡、留置管道情況等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):患者能夠配合治療;無精神類疾病史；無意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙；術(shù)前無嚴(yán)重心理障礙，無多動(dòng)、躁動(dòng)不良習(xí)慣。自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，不能配合治療者；精神疾病或精神疾病家族史；嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法 對(duì)照組采用專科護(hù)理常規(guī)中管道護(hù)理措施，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士在置管后，向患者講解管道目的及注意事項(xiàng)，嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換引流袋及引流瓶，各管道妥善固定及定時(shí)記錄引流液性質(zhì)及量。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用健康教育路徑對(duì)患者及家屬在置管前期、置管期、拔管期進(jìn)行全程管道護(hù)理?，F(xiàn)介紹如下。

1.2.1.1 建立管道健康教育路徑表。由護(hù)理部管道小組組織成立管道健康教育路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，外科片管道小組進(jìn)行實(shí)施，通過理論授課、小組討論、書面考核等形式，使護(hù)士學(xué)習(xí)并掌握健康教育路徑相關(guān)理論。按照《協(xié)和醫(yī)院管道質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》及《外科標(biāo)準(zhǔn)化管道管理方案》，同時(shí)使用《分階段健康教育評(píng)估量表》，在充分了解患者及家屬對(duì)健康教育需求基礎(chǔ)上，以時(shí)間為序制定管道健康教育路徑表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組專家審核后定稿使用，見表1。

表1 外科管道健康教育路徑表

1.2.1.2 實(shí)施由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，將各期管道健康教育內(nèi)容貫穿于全程管道護(hù)理過程中，按照路徑圖的時(shí)間，根據(jù)患者個(gè)性化需求，反復(fù)多次進(jìn)行評(píng)估、教育、評(píng)價(jià)，直至達(dá)到最后目標(biāo)。

1.2.1.3 三級(jí)督查監(jiān)控通過護(hù)理部管道小組→外科片管道小組→護(hù)士長及顧問護(hù)士，按照《協(xié)和醫(yī)院管道質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》及《外科標(biāo)準(zhǔn)化管道管理方案》，對(duì)管道實(shí)際情況、患者健康教育掌握程度、護(hù)士掌握程度3方面進(jìn)行全面督查，以保證管道安全質(zhì)量，對(duì)存在的問題使用PDCA進(jìn)行查找原因、分析及改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2組患者置管當(dāng)天至拔管當(dāng)天非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率；（2）調(diào)查健康教育效果評(píng)價(jià)。采用自制的健康教育路徑效果評(píng)價(jià)表，包括患者知、信、行相關(guān)條目，該評(píng)價(jià)表通過信度、效度檢測(cè)，Cronbach’s α=0.92，r=0.87。 （3） 評(píng)價(jià)護(hù)理人員綜合能力。進(jìn)行考核評(píng)定，共5項(xiàng)，按優(yōu)、良、一般進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較 觀察組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為1.3%，對(duì)照組為7.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2組患者非計(jì)劃性拔管種類及發(fā)生率（例）

2.2 2組患者管道健康教育后認(rèn)知、行為改變比較

觀察組患者健康教育效果較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。 見表 3。

表3 2組患者管道健康教育后認(rèn)知、行為改變比較

2.3 護(hù)士綜合能力比較 護(hù)士使用健康教育路徑后，綜合能力較使用前明顯提高（P＜0.05）。見表4。

表4 護(hù)士使用健康教育路徑前后綜合能力比較（名）

3 討論

3.1 實(shí)施健康教育路徑提高患者對(duì)管道自護(hù)的知、信、行水平，有效降低非計(jì)劃性拔管率 健康教育路徑的實(shí)施，可有效減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，提高患者健康教教知識(shí)掌握度及依從性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,各種插管技術(shù)普遍運(yùn)用于臨床診療當(dāng)中,如ICU的氣管插管、外科術(shù)后的引流管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管、經(jīng)外周中心靜脈留置管等，會(huì)出現(xiàn)一種難以避免的情況——非計(jì)劃性拔管[2]。一旦發(fā)生非計(jì)劃拔管，可能造成損傷、延長住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用、嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及治療。因此，降低外科患者非計(jì)劃性拔管率，對(duì)患者的預(yù)后和并發(fā)癥的預(yù)防有著重要的意義?；颊邔?duì)于管道護(hù)理的認(rèn)知程度，直接影響到其自護(hù)行為及與醫(yī)療活動(dòng)的配合[3-4]。如何提高患者管道自護(hù)的知、信、行水平是管道管理的關(guān)鍵。健康教育路徑改變了傳統(tǒng)的一次性和隨機(jī)性行為事件干預(yù)模式，以置管前期、置管期、置管后期、拔管期、拔管后期分階段路徑干預(yù)模式，通過多種方式的健康教育干預(yù)，較好把握患者的健康教育度、管道自護(hù)能力、舒適度、心理等方面的變化。在顧問護(hù)士的指導(dǎo)下，責(zé)任護(hù)士及時(shí)根據(jù)患者需求，提供個(gè)體化的行為支持，與責(zé)任醫(yī)生同步實(shí)施干預(yù)，從而降低了患者的非計(jì)劃拔管率。本研究結(jié)果示，觀察組的非計(jì)劃性拔管率1.3%，明顯低于對(duì)照組（7.3%），表明干預(yù)效果顯著。

3.2 健康教育路徑的實(shí)施可提高護(hù)士綜合能力 健康教育路徑實(shí)際上就是對(duì)患者進(jìn)行健康教育時(shí)間表和計(jì)劃表，具有階段性適時(shí)評(píng)價(jià)教育效果[5]。與高年資護(hù)士相比，低年資護(hù)士(工作年限＜5年的護(hù)士)存在著工作計(jì)劃性差，忙中出錯(cuò)；分不清輕重緩急，容易受外界干擾；業(yè)務(wù)不熟悉，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)等問題。因而低年資護(hù)士工作能力的培養(yǎng)成為護(hù)理管理工作的重點(diǎn)之一[6]。對(duì)此，本科室護(hù)理工作者投入了很多人力和物力。為保證患者得到全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)護(hù)士的高參與性，顧問護(hù)士與責(zé)任護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，利用個(gè)人不斷內(nèi)省的技巧評(píng)估問題，通過反復(fù)討論，增強(qiáng)了護(hù)士主動(dòng)參與管理的意識(shí)、思考能力、專業(yè)護(hù)理能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力；通過分層培訓(xùn)，組織相關(guān)學(xué)習(xí)；實(shí)施三級(jí)督導(dǎo)，提高了護(hù)士綜合能力，從而降低了非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]Staten P A.Uniform Patient Care:One Level or Two[J].Nursing Management,1999(2):9.

[2]李文娟.非計(jì)劃性拔管的護(hù)理研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11（2）：17-18.

[3]許慶珍,宋瑰琦,任玉珍,等.應(yīng)用品管圈降低食管癌術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管率的實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理,2014,14(1):73-76.

[4]夏道娟,周曉清,余桂英,等.管道專項(xiàng)質(zhì)控小組的成立及效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21（6）：22.

[5]劉 敏,趙文芳,任中志.健康教育路徑結(jié)合循證思維在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18（3）：287-289.

[6]高 玲,鄧 靜,李 艷,等.四川省三級(jí)醫(yī)院手術(shù)室本科與大專學(xué)歷低年資護(hù)士基于勝任力的臨床培訓(xùn)需求調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（8B）:19-20.

R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.073

2015-03-12

2013年湖北省自然科學(xué)基金（2013CFB149）

張 琳（1982-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

李素云（1977-），女，湖北武漢人，博士，副主任護(hù)師。

陳伶俐]