高文燕，陳建平，趙曉龍，李 航，韓 磊，高 翔(山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院麻醉科，太原 03003;山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院麻醉科;通訊作者，E-mail:sxcjp0@63.com)

目前關(guān)于纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的研究大部分是在清醒狀態(tài)下困難氣道的插管。研究表明，在處理困難氣道時分別在麻醉誘導(dǎo)和表面麻醉清醒狀態(tài)下使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管，可取得滿意效果［1］。與普通喉鏡相比，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管對患者咽喉部刺激小，插管后不良反應(yīng)少，可提高患者插管舒適度。但是在患者保持深度鎮(zhèn)靜和足夠鎮(zhèn)痛又保留自主呼吸的條件下利用纖維支氣管鏡插管的研究相對較少。保留自主呼吸，能夠保證插管不成功時患者仍能維持足夠的通氣，不會引起嚴重的缺氧，給操作者更多的時間進行二次插管，同時利用纖維支氣管鏡進行插管，對患者刺激小，插管并發(fā)癥少。因此，本研究通過比較舒芬太尼靶控輸注伍用七氟烷或丙泊酚，在無肌松條件下利用纖維支氣管鏡引導(dǎo)進行氣管插管的效果及血流動力學(xué)改變，進一步探討該方法的可行性，為臨床提供一定的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014-10～2015-01在山西大醫(yī)院行擇期外科手術(shù)的全麻患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ-Ⅱ級，男29例，女31例，年齡18-65歲，體質(zhì)量指數(shù)18-28 kg/m2。排除標準:高血壓，心律失常，認知功能障礙，ASA≥Ⅲ級，患者有麻醉藥過敏史者。將患者按隨機數(shù)字表法分為七氟烷組(S組)及丙泊酚組(P組)。S組給予七氟烷吸入+舒芬太尼靜脈靶控輸注誘導(dǎo)，P組靜脈靶控輸注丙泊酚+舒芬太尼。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬在麻醉前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)護心電圖，血壓(BP)，心率(HR)，脈搏氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，整個麻醉誘導(dǎo)過程中輸液速度維持于4 ml/min。給予咪達唑侖2 mg，鼻導(dǎo)管(2 L/min)吸氧5 min，連接肌松監(jiān)測儀。靶控輸注舒芬太尼:選擇效應(yīng)室靶控輸注，輸入患者性別、年齡、身高、體重，設(shè)定效應(yīng)室濃度為 0.3 ng/ml。

采用OAA/S評分判斷氣管插管時機。評分標準:5分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速:4分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡:3分，對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng):2分，對輕度推搖肩膀或頭部有反應(yīng);1分，對輕度推搖無反應(yīng)。OAA/S≤2分為意識消失。在本研究中，當OAA/S≤2，舒芬太尼達到效應(yīng)室濃度時，開始纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。氣管插管操作由熟練掌握纖維支管鏡技術(shù)的麻醉科醫(yī)師進行。

P組丙泊酚血漿靶控輸注，設(shè)定誘導(dǎo)濃度為3.5 μg/ml，開始誘導(dǎo)后，面罩給氧，若誘導(dǎo)過程中SpO2＜90%，則先托起下頜，若SpO2下降不能改善時，則輔助呼吸至SpO2≥90%。待患者OAA/S≤2時，開始纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。

S組預(yù)先告知患者氣體為有機溶劑的味道，排空手控呼吸囊，打開逸氣閥，將蒸發(fā)器調(diào)節(jié)至8%，新鮮氣流量為8%，然后放開呼吸囊，面罩吸氧緊扣病人面部，囑患者深呼吸，待患者意識消失，大聲呼喚無反應(yīng)，睫毛反射消失時，將蒸發(fā)器濃度調(diào)至4%，新鮮氣流量為4%，待患者下頜松弛后，OAA/S≤2時，開始纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管。

纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管:選擇合適的氣管導(dǎo)管(內(nèi)徑7.0-7.5)套在纖維支氣管鏡外，鏡身插入部和氣管導(dǎo)管均提前涂抹利多卡因凝膠潤滑，鏡頭處用碘伏棉棒擦拭，使病人處于平臥位，助手托起下頜，經(jīng)口插管時，在牙墊的保護下置入纖支鏡，在目鏡的窺視下調(diào)節(jié)方向控制桿找到會厭、聲門、氣管環(huán)直至隆突，將光鏡送至氣管中段并把持鏡體。置入深度不超過20 cm，將氣管導(dǎo)管沿鏡身緩慢推入聲門和氣管內(nèi)，置管深度一般為22-23 cm，緩慢退出纖支鏡，固定氣管導(dǎo)管。立即靜脈推注順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg，連接麻醉呼吸回路，控制呼吸。設(shè)置潮氣量為8 ml/kg，氧流量為2 L/min，呼吸頻率為12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓為35-45 mmHg。

1.2.2 觀測指標 ①記錄患者入室后(T0)，誘導(dǎo)前(給予咪達唑侖后)(T1)，誘導(dǎo)后(插管前)(T2)，插管后即刻(T3)，插管后1 min(T4)，插管后2 min(T5)血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2);誘導(dǎo)過程中，若SpO2＜90%，則輔助呼吸或托起下頜，若心率 ＜50次/分，則靜推阿托品0.5 mg，血壓下降低于基礎(chǔ)值20%，則靜推麻黃堿6 mg。②記錄兩組纖支鏡的進鏡深度(cm)及插管深度(cm);誘導(dǎo)前(T1)，誘導(dǎo)后(插管時)(T2)，插管后(T3)TOF比值(本文表示單刺激肌顫搐抑制的百分比)。③記錄患者誘導(dǎo)后OAA/S評分及意識消失時間，誘導(dǎo)時間及插管時間。④記錄誘導(dǎo)期間舒芬太尼效應(yīng)室濃度(ng/ml)，丙泊酚血漿濃度(μg/ml)及用藥量(ml)，七氟烷用藥量(ml)。⑤記錄插管過程中有無嗆咳及體動;給予麻黃堿或阿托品的例數(shù)，術(shù)后24 h回訪病人有無咽部不適，咽痛，聲音嘶啞等。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組血流動力學(xué)比較

兩組間比較，P組MAP在T2時較S組降低，HR在 T2、T3、T4、T5時較 S 組升高;兩組 MAP、HR 在其余各時間點，SpO2在各個時間點，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);組內(nèi)比較，與T1時比較，P組MAP在T2、T3時降低，HR在 T3時升高;與 T2時比較，MAP在T3時升高(P＜0.05)，其余各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SpO2在各個時間點，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與 T1時比較，S組 MAP 在 T2、T3時降低，HR在T2時升高(P＜0.05)，其余各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SpO2在各個時間點，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=30)Table 1 Com parison of clinical characteristics between two groups (n=30)

表2 兩組患者纖支鏡插管前后血流動力學(xué)比較(n=30，±s)Table 2 Com parison of hemodynamics before and after intubation between two groups(n=30，±s)

表2 兩組患者纖支鏡插管前后血流動力學(xué)比較(n=30，±s)Table 2 Com parison of hemodynamics before and after intubation between two groups(n=30，±s)

與 S組比較，*P ＜0.05;與 T2比較，#P ＜0.05;與 T1比較，△P ＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg) P 組 89.0 ±14.5 84.7 ±12.7 66.1 ±12.3＊△ 75.0 ±14.7#△74.2 ±14.6 67.5 ±13.1 S 組 91.7 ±13.3 87.5 ±12.0 78.8 ±14.5△ 78.2 ±15.1△ 77.9 ±16.7 72.4 ±12.5 HR(次/min) P 組 81.0 ±12.0 81.2 ±12.4 81.7 ±13.5* 90.3 ±18.1＊△ 89.5 ±18.5* 88.3 ±13.7 S 組 81.1 ±15.9 82.4 ±15.5 68.5 ±13.7△ 74.7 ±17.3 71.9 ±12.6 72.1 ±12.8 SpO2(%) P 組 97.2 ±2.0 98.7 ±1.4 99.3 ±1.0 99.4 ±0.8 99.7 ±0.5 99.7 ±0.4 S 組 97.4 ±2.5 98.7 ±1.7 99.4 ±1.2 99.3 ±1.0 99.5 ±0.8 99.7 ±0.6

2.3 兩組誘導(dǎo)插管情況比較

兩組舒芬太尼用量、進鏡深度及插管深度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。與S組相比，P組意識消失時間和誘導(dǎo)時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，插管時間兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表4)。P組與S組組間TOF及誘導(dǎo)前后TOF值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表5)。

表3 兩組舒芬太尼用量、進鏡深度、插管深度比較(n=30，±s)Table 3 Comparison of dosage of sufentanil and depths of brochofiberscope and endotracheal intubate between two groups(n=30，±s)

表3 兩組舒芬太尼用量、進鏡深度、插管深度比較(n=30，±s)Table 3 Comparison of dosage of sufentanil and depths of brochofiberscope and endotracheal intubate between two groups(n=30，±s)

兩組間相同指標比較，P＞0.05

組別 舒芬太尼用量(μg) 進鏡深度(cm) 插管深度(cm)P組25.7 ±5.2 16.3 ±2.1 22.8 ±0.6 S組25.5 ±4.0 15.3 ±1.6 23.0 ±0.3

表4 兩組意識消失時間、誘導(dǎo)時間和插管時間比較(±s，s)Table 4 Com parison of cosciousness time，induction time and intubation time between two groups(±s，s)

表4 兩組意識消失時間、誘導(dǎo)時間和插管時間比較(±s，s)Table 4 Com parison of cosciousness time，induction time and intubation time between two groups(±s，s)

組別 意識消失時間 誘導(dǎo)時間 插管時間P 組 185.5 ±16.8* 455.2 ±20.5*51.4 ±9.6 S組67.7 ±17.9 369.8 ±20.5 51.9 ±9.3

表5 兩組誘導(dǎo)前后TOF比值比較(±s，%)Table 5 Comparison of TOF ratio before and after induction between two groups(±s，%)

表5 兩組誘導(dǎo)前后TOF比值比較(±s，%)Table 5 Comparison of TOF ratio before and after induction between two groups(±s，%)

組別 誘導(dǎo)前(T1) 誘導(dǎo)后(T2) 插管后(T3)P組97．7 ±2．5 97．1 ±2．8 96．2 ±3．5 S組97．6 ±2．3 97．6 ±2．6 97．1 ±3．3

插管過程中，與S組相比，P組給予麻黃堿次數(shù)多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在托下頜、輔助呼吸、給予阿托品的例數(shù)、體動、嗆咳方面兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表6)。

表6 誘導(dǎo)過程不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n=30，例(%)］Table 6 Com parison of incidences of adverse effects during the intubation between two groups ［n=30，cases(%)］

2.4 兩組術(shù)后24 h時不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

術(shù)后24 h時，兩組間咽部不適、咽痛、聲嘶發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表7)。

表7 術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n=30，例(%)］Table 7 Com parison of the incidences of adverse effects in 24 h after operation between two groups［n=30，cases(%)］

3 討論

纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管是目前標準的處理困難氣道插管的方法，能在明視下進入聲門及氣管完成插管，減輕或避免了喉鏡上提下頜時對咽喉部的機械性刺激，進而減輕血流動力學(xué)反應(yīng)，且損傷小、成功率高。本實驗中，在七氟烷與丙泊酚伍用舒芬太尼靶控輸注下行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下無肌松氣管插管，其中，丙泊酚組在插管后MAP較插管前降低，且誘導(dǎo)過程中給予麻黃堿的次數(shù)多于七氟烷組，HR在插管后較插管前升高，說明丙泊酚誘導(dǎo)對心血管系統(tǒng)的影響較大。七氟烷組意識消失時間和誘導(dǎo)時間較丙泊酚組短，說明七氟烷起效較丙泊酚迅速。插管過程及術(shù)后24 h不良反應(yīng)比較，丙泊酚組發(fā)生率較七氟烷組高，但差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明二者均可提供合適的插管條件，對患者不良刺激小。

3.1 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管的優(yōu)勢

纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管操作以前被認為是一項安全的技術(shù)，但是插管過程中，病人有體動及嗆咳，可能原因為插管過程中纖維支氣管光鏡碰到病人聲門，置管過程中導(dǎo)管觸及隆突，或固定氣管導(dǎo)管的過程中操作不當引起。因此，在插管過程中，要求置入深度不超過20 cm，在目鏡下能清楚看到氣管環(huán)及隆突時停止進境，同時置入氣管導(dǎo)管的深度不應(yīng)超過22 cm，避免進鏡過深。在本研究中，插管之前并未推注肌松藥，在插管時有可能遇到患者聲門不開，聲門暴露不清楚，或是聲門隨著患者自主呼吸一開一閉，這就要求操作者對纖維支氣管鏡插管技術(shù)操作熟練，動作輕柔，避免光鏡碰到聲門及隆突，引起病人體動與嗆咳。但是與普通喉鏡相比，纖維支氣管鏡降低對會厭、舌根部位感受器的刺激，減少導(dǎo)管對氣管黏膜刺激引起的咽部不適，術(shù)后咽部不適、咽痛、聲嘶等發(fā)生率降低。綜上所述，采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管都是更加安全、可靠、舒適的選擇。

3.2 分別使用七氟烷及丙泊酚行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管的特點

Ho等［2］研究顯示，在清醒沒有給予足夠鎮(zhèn)靜的患者行纖維支氣管插管時發(fā)生呼吸道痙攣等嚴重并發(fā)癥，Kundrra等［3］研究同樣表明局麻后行纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，有20%的患者會出現(xiàn)插管并發(fā)癥。本研究中使用靶控輸注舒芬太尼，同時伍用七氟烷或丙泊酚，舒芬太尼的強效鎮(zhèn)痛與七氟烷或丙泊酚的深度鎮(zhèn)靜，利用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，未出現(xiàn)明顯的呼吸道并發(fā)癥。

七氟烷被認為是最接近理想的吸入麻醉藥，在七氟烷達到2 MAC值，即肺泡內(nèi)濃度達到4%時，可達到七氟烷要求的插管條件。本研究采用潮氣量法誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方法安全、可靠，患者意識消失時間大約在60 s左右，誘導(dǎo)所需時間在6 min左右，肺泡內(nèi)七氟烷濃度與回路中濃度一致，達到插管要求的2.0 MAC(4%)。譚紅鷹等的研究同樣表明，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼的靶控輸注同樣可安全用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下無肌松氣管插管［4］。之前研究表明，七氟烷可增加肌松藥的作用時間［5］，但是本實驗中，在未使用肌松藥的情況下，七氟烷在誘導(dǎo)前后TOF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于單獨使用七氟烷并無肌松作用。

丙泊酚是全麻誘導(dǎo)時最常用的誘導(dǎo)藥物之一［6］。在本實驗中，設(shè)定丙泊酚血漿濃度為 3.5 μg/ml，舒芬太尼效應(yīng)室濃度為 0.3 ng/ml，二者達到設(shè)定的靶控濃度所需輸注時間一致，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，能有效抑制插管不良反應(yīng)。本實驗中，體動發(fā)生僅1例，嗆咳發(fā)生10例，患者術(shù)后咽部不適，咽痛發(fā)生率均較低，舒適度提高。寧巧明等的研究結(jié)果表明丙泊酚麻醉誘導(dǎo)同樣可安全用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下困難氣管插管［7］。

Bonnin等［8］學(xué)者的研究顯示七氟烷呼吸抑制作用比丙泊酚輕微，七氟烷在有效濃度誘導(dǎo)時仍有較多患者保持自主呼吸，而丙泊酚誘導(dǎo)的患者自主呼吸暫停較多。在本研究中，隨著麻醉深度的加深，七氟烷組的患者仍保留大部分自主呼吸，托下頜及輔助呼吸發(fā)生率較低，對于無面罩通氣困難但插管困難的患者，采用本實驗誘導(dǎo)方法，患者保留有自主呼吸，保證氧供，可提供足夠的插管時間，對該類患者有一定的臨床指導(dǎo)價值。

3.3 七氟烷或丙泊酚伍用舒芬太尼靶控輸注的優(yōu)勢

相關(guān)研究顯示，單純吸入七氟烷誘導(dǎo)，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，誘導(dǎo)迅速，嗆咳少，但是并不能有效抑制插管引起的心率、血壓等的升高［9］。然而復(fù)合舒芬太尼靶控輸注，能有效抑制在插管過程中引起的體動，嗆咳，且患者不會有任何術(shù)中知曉。另外單純以丙泊酚誘導(dǎo)用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管，容易產(chǎn)生注射痛、低血壓等不良反應(yīng)［10］，不能有效抑制插管引起的體動嗆咳甚至可因嗆咳劇烈而導(dǎo)致導(dǎo)管咳出［11］。但復(fù)合舒芬太尼靶控輸注可使誘導(dǎo)過程血壓平穩(wěn)，減少丙泊酚使用量，能降低丙泊酚的注射痛［12］，提高麻醉質(zhì)量。因此，本研究中兩種誘導(dǎo)方法均復(fù)合舒芬太尼的靶控輸注，為滿足插管要求，達到插管要求的足夠鎮(zhèn)痛，設(shè)定舒芬太尼效應(yīng)室濃度為 0.3 ng/ml［13］，效應(yīng)室濃度可迅速上升至設(shè)定值，誘導(dǎo)迅速，維持恒定的血漿濃度，保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡。

綜上所述，靶控輸注舒芬太尼同時伍用七氟烷或丙泊酚誘導(dǎo)均可安全用于無全麻誘導(dǎo)禁忌患者，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的無肌松氣管插管，兩種麻醉誘導(dǎo)方法迅速，血流動力學(xué)平穩(wěn)，均可有效抑制插管反應(yīng)且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，提供滿意的纖支鏡插管條件。

［1］劉唐春.麻醉誘導(dǎo)下和表面麻醉清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡在困難氣管插管中的應(yīng)用體會［J］.青海醫(yī)藥雜志，2003，33(9):28-29.

［2］Ho AM，Chung DC，Karmakar MK，et al.Dynamic airflow limitation after topical anaesthesia of the upper airway［J］.Anaesth Intensive Care，2006，34(2):211-215.

［3］Kundrra P，kutralam S，Ravishankar M.Local anaesthesia for awake fibreoptic nasotraceal intubation［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2000，44(5):511-516.

［4］譚紅鷹，操隆輝，黃婉，等.七氟醚及丙泊酚分別復(fù)合瑞芬太尼誘導(dǎo)用于纖支鏡氣管插管比較［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(8):1857-1859.

［5］滿元元，米衛(wèi)東，韓春姬.七氟烷和丙泊酚對順式阿曲庫銨肌松作用的影響［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(9):973-975.

［6］Schlatter L，Pflim E，F(xiàn)ehrke B，et al.Propofol versus propofol plus hydrocodone for flexible bronchoscopy:arendomised study［J］.Eur Respir J，2011，38(3):529-537.

［7］寧巧明，梁敏.七氟醚或丙泊酚麻醉誘導(dǎo)在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下困難氣管插管的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(9):882-884.

［8］Bonnin M，Therre P，Albuisson E，et al.Comparison of a propofol target-controlled infusion and inhalational sevoflurane for fibreoptic intubation under spontaneous ventilation［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51(1):54-59.

［9］王維強，夏克樞.七氟醚吸入誘導(dǎo)后纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管［J］.四川醫(yī)學(xué)，2009，30(7):l043-1045.

［10］李淑琴，張立勇.王保國.丙泊酚誘導(dǎo)期不良反應(yīng)的多中心、大樣本調(diào)查［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(10):738-739.

［11］陸立仁，郭翠容，彭為平，等.NarcoTrend反饋調(diào)控丙泊酚靶控輸注聯(lián)合舒芬太尼靶控輸注靜脈麻醉的臨床效果［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(19):4161-4164.

［12］李肇端，周汾，王曼，等.預(yù)注不同劑量舒芬太尼對丙泊酚注射痛的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(1):30-32.

［13］邵偉棟，胡渤，張興安，等.丙泊酚靶控輸注時舒芬太尼抑制視頻喉鏡插管的效應(yīng)室濃度［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(12):1979-1981.