李洪濤

2015年初，奧巴馬在演講中提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”。10天后，他在白宮宣布美國正式啟動“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”。3月中旬，中國科技部也首次召開了國家精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略會議，并啟動了中國的精準(zhǔn)醫(yī)療計劃，該計劃準(zhǔn)備在2030年之前投入巨資發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療。那么，對于廣大民眾而言，什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？它能給我們帶來什么益處？它又有哪些不足之處？本文將根據(jù)已發(fā)表的文獻對這三個問題進行探討。

什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的“精準(zhǔn)”二字最早出自于精準(zhǔn)武器，是指那些使用了高精確度制導(dǎo)系統(tǒng)引導(dǎo)的、命中目標(biāo)幾率極高的導(dǎo)彈、炸彈等先進武器。當(dāng)把精準(zhǔn)這一概念與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相聯(lián)系時，就衍生出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。我國中國工程院院士、免疫學(xué)專家曹雪濤給精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的定義為：以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、結(jié)合基因組測序技術(shù)以及生物信息大數(shù)據(jù)應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。

簡單地說，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是根據(jù)不同個體身上具有的不同特征，因地制宜地制訂出適合這個患者的個性化治療方案?，F(xiàn)有大多數(shù)藥物都是為“一般患者”設(shè)計，藥物的效果評估是根據(jù)人群與人群之間的對比而得出，用藥都是“一刀切”，沒有關(guān)注個體與人群之間的差異。其結(jié)果是，對有些患者有效而對另一些人無效。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是通過基因組、蛋白質(zhì)組等檢測技術(shù)和醫(yī)學(xué)相關(guān)前沿技術(shù)（環(huán)境、社會、心理等），對大規(guī)模人群與特定疾病類型進行生物標(biāo)記物的分析與鑒定、驗證，從而精確尋找到疾病原因和治療靶點，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進行精確亞分類，根據(jù)檢測出個體的不同生物標(biāo)記，提前實施預(yù)防措施、提高診斷水平、并進行個性化精準(zhǔn)治療。與現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)相比，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進步之處就在于它將人們對疾病機制的認識與生物大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)相交叉，進行疾病精確分類、診斷和治療，為患者提供更具針對性和有效性的治療措施。

腫瘤患者能否從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中獲益？

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念早已有之，2015年3月4日，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》就“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”發(fā)表評述文章，文章指出，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并不是一個全新的概念，實質(zhì)就是“個性化醫(yī)療”。一百多年前，開展的血型測定以便制訂不同輸血方案的方法，可以說就是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”最早的實施案例。筆者認為，作為腫瘤患者或者可能發(fā)生腫瘤的患者至少可以從以下方面得到益處。

⑴預(yù)防腫瘤。最有名的例子就是著名美國影星安吉麗娜·朱莉。她的母親與癌癥抗?fàn)幗?，在年僅56歲時逝世，安吉麗娜·朱莉通過基因檢測發(fā)現(xiàn)自己體內(nèi)帶有一種直接與遺傳性乳腺癌有關(guān)的基因BRCA1突變，而有BRCA1基因突變意味著患乳腺癌的幾率是50%～85%，為了避免罹患乳腺癌的可能，她預(yù)防性地切除了自己的雙側(cè)乳房。

⑵提高療效。最典型的是非小細胞肺癌診斷治療理念的變化。之前，非小細胞肺癌可以根據(jù)腫瘤的顯微鏡下形態(tài)分為鱗狀細胞癌、腺癌及大細胞癌，但這些分類對治療的選擇意義不大，只能選擇有限的千篇一律的治療方案，療效有限，不良反應(yīng)大。而在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式下，非小細胞肺癌還可更進一步提供癌癥基因信息，如：KRAS、EGFR、BRAF等，并依據(jù)這些信息將患者分成不同亞群，做出精確的診查，制訂特異性的個體化治療方案，使患者達到最佳療效，并避免藥物不良反應(yīng)。

⑶異病同治。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以發(fā)現(xiàn)不同腫瘤中的基因變化，而不同腫瘤中如果都含有某一相同基因的改變，則可以將這些不同的癌腫歸為新的一類疾病，如“ALKoma”，ALKoma是由多種涉及ALK基因融合導(dǎo)致ALK的結(jié)構(gòu)性活化而引起一類腫瘤。ALK基因融合可見于肺癌、惡性淋巴瘤、某些少見的兒童腫瘤，這意味著通過對于同基因的干預(yù)， 使得帶有這種基因標(biāo)志的不同腫瘤都能用同一種藥物進行治療。目前，國際上正在進行的克唑替尼臨床試驗就是一項包括上述各種惡性腫瘤的試驗，我們期待研究結(jié)果的發(fā)表。

⑷同病異治。美國國家癌癥研究所發(fā)起一項臨床研究，該研究專門針對肺鱗癌患者，將其按照不同的基因標(biāo)志物的差別分為4組，并分別給予針對這4種基因標(biāo)志物相應(yīng)的藥物治療，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)用不同藥物治療同一種疾病的例證。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的不足之處有哪些？

任何事物都有兩面性，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在為健康帶來新希望的同時，也不可避免的存在一些不足之處，這些不足包括以下問題。

⑴隱私問題。由于精準(zhǔn)醫(yī)療的過程中需要采集患者的各類數(shù)據(jù)（生活習(xí)慣、家庭、社會關(guān)系、DNA遺傳信息等），有可能將患者的個人信息數(shù)據(jù)有意或無意的暴露在不利于患者利益的用途上。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)剛剛興起而相應(yīng)規(guī)范未能及時完善的情況下，隱私問題是需要精準(zhǔn)醫(yī)療的參與者，特別是患者需要注意的。

⑵規(guī)范問題。標(biāo)準(zhǔn)化測序技術(shù)產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)信息之后，如何正確合理并科學(xué)地分析和利用這些數(shù)據(jù)，信息是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所面臨的首要挑戰(zhàn)。好比外出旅游用數(shù)碼相機拍攝了大量照片，如何能挑選出最能體現(xiàn)此次旅游印象且又具美感的照片一樣，需要仔細取舍和分析。如何設(shè)計和規(guī)范新數(shù)據(jù)的采集方法？如何將現(xiàn)有的不和諧數(shù)據(jù)和諧化？如何去除嘈雜無意義的數(shù)據(jù)？這些都需要有一定的規(guī)范。而規(guī)范化勢必需要專門的機構(gòu)或人員，而這方面我國目前相關(guān)的人才和機制都不健全。

⑶疾病本身的復(fù)雜性。腫瘤被普遍認為是來自多基因突變的結(jié)果，但基因突變并不代表與腫瘤有關(guān)，基因突變與腫瘤的關(guān)系遠比我們現(xiàn)在所掌握的要復(fù)雜。在美國的一項研究中，比較了815例腫瘤患者（包括乳腺癌、肺癌、白血病等）腫瘤組織與正常組織的基因組測序結(jié)果，發(fā)現(xiàn)所檢測的2/3的基因突變與癌癥無關(guān)，正常組織中也有它們的存在。此外，另一項研究報告也發(fā)現(xiàn)癌癥患者腫瘤中的許多基因突變實際上與癌癥并無關(guān)聯(lián)，它們是從父母那里遺傳而來，正常組織中也有這些突變。因此，我們不能簡單地認為，某一基因突變就一定會發(fā)生腫瘤，或者說發(fā)生腫瘤后干預(yù)檢測到的突變基因就可以治愈腫瘤?，F(xiàn)在經(jīng)常有研究發(fā)表說的是找到了一個基因突變，從而對腫瘤的這個突變提供了治療手段。