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      短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折-脫位

      2015-12-17 06:44:55蔣臻歡吳晨光張雷炎朱和平錢玉強(qiáng)
      外科研究與新技術(shù) 2015年4期
      關(guān)鍵詞:腰段椎管椎弓

      蔣臻歡,吳晨光,張雷炎,宗 軍,朱和平,王 勇,錢玉強(qiáng)

      江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院骨科,宜興 214200

      短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折-脫位

      蔣臻歡,吳晨光,張雷炎,宗 軍,朱和平,王 勇,錢玉強(qiáng)

      江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院骨科,宜興 214200

      目的 探討后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰段脊柱骨折-脫位的效果。方法 25例患者均于全身麻醉下行后路椎板減壓、復(fù)位,短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定,自體骨植骨治療。所有病例隨訪8個(gè)月~4年,平均22個(gè)月。比較手術(shù)前后傷椎前、后緣椎體的高度,Cobb角,椎管橫截面積與神經(jīng)功能,評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 脊柱序列基本恢復(fù)正常。傷椎平均前后緣高度分別是:術(shù)前(17.2±2.1)mm、(28.8±2.2)mm,術(shù)后(30.5±2.5)mm、(31.6±2.7)mm;Cobb角:術(shù)前32.5°±4.5°,術(shù)后7.6°±2.2°;椎管截面積術(shù)前平均36.5%±4.6%,術(shù)后86.4%±3.5%,各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比有顯著差異(P<0.01)。神經(jīng)功能恢復(fù)情況:2例完全截癱無(wú)恢復(fù),余按Frankel分級(jí)有1~3級(jí)恢復(fù)。結(jié)論 短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全、固定節(jié)段少、重建脊柱序列等優(yōu)點(diǎn),植骨能明顯改善傷椎骨折的愈合,維持椎體的高度,減少斷釘?shù)惹闆r的發(fā)生。適用于胸腰椎骨折-脫位的治療。

      胸腰段;骨折-脫位;椎弓根螺釘;內(nèi)固定

      胸腰段脊柱骨折-脫位是一種高能量損傷,隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸和建筑業(yè)的發(fā)展,近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升。江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院在2008年3月至2014年10月間對(duì)25例胸腰段脊柱骨折-脫位型損傷采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      25例患者中,男19例,女6例。年齡22~56歲,平均(38±16)歲。致傷原因:高處墜落傷14例,車禍7例,重物砸傷4例。損傷節(jié)段:T11-T12 5例,T12-L1 12例,T1-L2 8例。脊柱骨折-脫位(按AO分類):A型損傷2例,B型損傷9例,C型損傷14例。神經(jīng)損傷(Frankel分級(jí)):A級(jí)2例,B級(jí)5例,C級(jí)13例,D級(jí)4例,E級(jí)1例。合并傷:四肢骨骨折7例,顱腦損傷2例,胸部損傷2例。手術(shù)時(shí)間:傷后5~14d,平均8d。

      1.2 方法

      患者全身麻醉后,俯臥位,胸腹部墊空,以病椎為中心,作后正中切口,先顯露正常椎體,再顯露傷椎,并顯露固定椎的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突,橫突。按Weinstein法[1]確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn),插入標(biāo)記物,C臂機(jī)透視確認(rèn)雙側(cè)標(biāo)記物位置對(duì)稱,定位無(wú)誤,且探測(cè)螺釘通道四周為骨性組織后,在傷椎的上下椎各植入2枚椎弓根螺釘;常規(guī)切除椎板減壓,并探查神經(jīng)、椎間盤(pán)、后縱韌帶,直視下?lián)伍_(kāi)復(fù)位,同時(shí)配合牽引體位復(fù)位;對(duì)突入椎管不能復(fù)位的骨塊用“L”形器具向椎體前方推壓,仍不能復(fù)位者,可予去除;橫突間有效植骨。術(shù)畢切口放置引流管一根,術(shù)后48h內(nèi)拔除。術(shù)后合理使用抗生素,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)恢復(fù)情況,腰圍保護(hù)下地行走。

      1.3 觀察指標(biāo)

      所有病例隨訪8個(gè)月~4年,平均22個(gè)月。在X片上測(cè)量傷椎高度和Cobb角,術(shù)前、術(shù)后采用同一種方法測(cè)量Cobb角:在側(cè)位X線片上,于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫(huà)一條平行于椎體終板的直線,與這兩條線各畫(huà)一條垂直線,兩條垂直線的夾角Cobb角度數(shù)。CT掃描測(cè)量傷椎后方椎管截面積。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的基本數(shù)據(jù)實(shí)施處理與統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料采用±s表示,組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      傷椎平均前后緣高度和Cobb's角術(shù)前分別是:(17.2±2.1)mm、(28.8±2.2)mm、32.5°±4.5°,術(shù)后分別恢復(fù)到(30.5±2.5)mm、(31.6±2.7)mm、7.6°± 2.2°。椎管截面積術(shù)前平均36.5%±4.6%,術(shù)后恢復(fù)到86.4%±3.5%。各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比有顯著差異(P<0.05),見(jiàn)表1。2例仍有Ⅰ度前脫位,余脊柱序列恢復(fù)正常。神經(jīng)功能恢復(fù)情況(Frankel分級(jí)):2例A級(jí)無(wú)恢復(fù),余都有1~3級(jí)的恢復(fù),見(jiàn)表2。

      表1 術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)傷椎前后緣高度、Cobb角、椎管截面積Tab.1 The anterior and posterior height of fractured vertebrae,Cobb's angle,and cross-section area of spinal canal before operation,after operation and at last follow-up

      表2 25例患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能Frankel分級(jí)Tab.2 The Frankel grade of nerve function before operation and at last follow-up after operation in these 25 patients

      3 討論

      胸腰段脊柱是從固定后凸的胸椎到活動(dòng)前凸的腰椎的過(guò)渡區(qū),是應(yīng)力集中的地方,也是脊柱骨折-脫位的高發(fā)區(qū)[2]。脊柱骨折-脫位是由于壓縮、牽張、旋轉(zhuǎn)或剪切暴力造成的一種脊柱三柱損傷,這種損傷較一般脊柱骨折更具有不穩(wěn)定性。由于患者脊柱極度不穩(wěn)定,即使合并完全性截癱,也宜盡早行內(nèi)固定手術(shù)以重建脊柱穩(wěn)定性,合并不全癱的更需同期行減壓術(shù),復(fù)位或切除椎管內(nèi)的骨折片[3]。短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定三柱固定效果確切,符合生物力學(xué)原理,能提供脊柱的即刻穩(wěn)定,使整個(gè)脊柱在早期活動(dòng)時(shí),基本上達(dá)到了正常的載荷狀態(tài),術(shù)后在支具的保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉,避免了長(zhǎng)期臥床的痛苦和并發(fā)癥;通過(guò)縱向撐開(kāi)作用,間接復(fù)位骨塊,恢復(fù)并保持脊柱的高度;盡可能地保留了脊柱活動(dòng)的節(jié)段;良好地矯正后凸畸形,恢復(fù)脊柱的生理曲度,同時(shí)間接解除或減輕了脊髓神經(jīng)的壓迫;相對(duì)于前路手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較小。全癱患者無(wú)論選擇前路還是后路手術(shù)均無(wú)希望恢復(fù)神經(jīng)功能,手術(shù)目的只是為了穩(wěn)定脊柱者。本組患者按如下要求入選:胸腰椎單個(gè)椎體骨折、脫位,合并不全癱或全癱患者;CT及MRI顯示椎管狹窄脊髓受壓;椎體前緣壓縮>1/2或成角>30°,伴小關(guān)節(jié)脫位,脊柱明顯失穩(wěn)者。本組病例利用后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)早期椎管重建,并通過(guò)分析手術(shù)前后傷椎椎體前后緣高度、椎管截面積等客觀依據(jù)(表1),發(fā)現(xiàn)如能盡早為脊髓神經(jīng)損傷提供有利的外在環(huán)境,可有效防止脊髓損傷進(jìn)一步加重并使患者神經(jīng)功能有一定的恢復(fù),本組除2例Frankel A病例無(wú)恢復(fù)外,其余分級(jí)的患者脊髓損傷都沒(méi)有進(jìn)一步加重,而且相當(dāng)一部分病例有一定程度的恢復(fù)(表2)。

      要早期椎管重建,以提供好的外在環(huán)境以利于脊髓損傷恢復(fù),首先必需復(fù)位脫位的關(guān)節(jié)。而正確的植入椎弓根螺釘是胸腰段脊柱骨折-脫位復(fù)位成功的基礎(chǔ)。椎體骨折-脫位導(dǎo)致受傷節(jié)段的脊柱解剖關(guān)系紊亂,術(shù)中定位困難,容易造成螺釘位置不準(zhǔn)確甚至進(jìn)入椎管,加重脊髓損傷。因此術(shù)前需完善影像學(xué)檢查,仔細(xì)測(cè)量椎弓根置釘?shù)挠嘘P(guān)參數(shù),做到個(gè)體化置釘原則,確保螺釘以最佳角度進(jìn)入椎弓根。術(shù)中采用C臂機(jī)透視,判斷導(dǎo)針的位置:①側(cè)位片上螺釘務(wù)必和上下終板平行;②正位片上植入螺釘應(yīng)位于對(duì)稱位置;③鏍釘尾端與棘突需有正確的夾角(由術(shù)前CT片測(cè)知)。

      由于脊柱骨折-脫位大多伴有椎板塌陷、椎管內(nèi)骨塊占位,脊髓不完全性或完全性損傷。因此,復(fù)位前我們都采用全椎板切除減壓,解除脊髓壓迫,以利神經(jīng)功能恢復(fù)。全椎板減壓也有利于探查椎管,發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊可用“L”形器具向椎體前方推壓復(fù)位,增大椎管容積。Mahaja等[4]認(rèn)為傷椎椎管減壓充分,1年后再塑形的傷椎椎管管徑與正常理論值比較,差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。所以,減壓充分,增大椎管的容積不僅可以降低脊柱骨折-脫位下一步復(fù)位時(shí)的風(fēng)險(xiǎn),也可以減少遠(yuǎn)期對(duì)脊髓的影響。在復(fù)位過(guò)程中,過(guò)分依賴器械的杠桿力量,易使局部的力量過(guò)大,引起螺釘彎曲或拔釘,因此復(fù)位時(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)是采用臺(tái)下?tīng)恳?、臺(tái)上撬撥等手法復(fù)位與螺釘系統(tǒng)復(fù)位相結(jié)合的方法。關(guān)節(jié)突有交鎖者可用骨膜剝離器插入脫位的上關(guān)節(jié)突深面,以上關(guān)節(jié)突為支點(diǎn)向下撬撥、器械撐開(kāi)提拉,同時(shí)臺(tái)下外力牽引,大多數(shù)可以達(dá)到理想的復(fù)位效果。若仍無(wú)法復(fù)位則切除妨礙復(fù)位的關(guān)節(jié)突,切不可用暴力,以免加重脊髓損傷。如發(fā)現(xiàn)上下關(guān)節(jié)突重合,棘突聯(lián)線、棘突間距正常則提示復(fù)位成功。

      由于復(fù)位后仍有可能再脫位,要及時(shí)固定。有學(xué)者認(rèn)為:胸腰段脊柱骨折-脫位,在傷椎的上下各固定兩個(gè)節(jié)段,可以增加脊柱的穩(wěn)定性。但長(zhǎng)節(jié)段固定不僅出血多,損傷大,而且損失了脊柱的活動(dòng)度,容易引起鄰近節(jié)段退變,且兩者對(duì)術(shù)后的骨性融合率等無(wú)明顯差異[5]。本組采用先在傷椎的上下各一個(gè)椎體植入椎弓根螺釘,然后再減壓,這樣可以縮短手術(shù)出血的時(shí)間,減少出血量。傳統(tǒng)的椎弓根螺釘手術(shù)多是先減壓后打螺釘固定,這種方法出血量較大,可加重脊髓缺血性損傷[6]。另外,建議要安裝橫向連接桿,橫向連接桿是防止側(cè)方形變的重要結(jié)構(gòu),可以提高椎弓根螺釘器械的穩(wěn)定性,明顯加強(qiáng)釘棒系統(tǒng)的軸向穩(wěn)定性和抗扭轉(zhuǎn)的剪力[7]。在復(fù)位固定完畢后,再次探查椎管,對(duì)于難以復(fù)位骨片則予以摘除。固定牢靠后,本組對(duì)全椎板減壓的患者行橫突間植骨(利用之前減壓時(shí)鑿下的棘突、椎板等)。植骨前,將橫突上的軟組織清除干凈,鑿除表面的皮質(zhì)骨(要防止將橫突鑿斷),然后將自體骨制作成骨條植在良好的骨床上,以利骨愈合,否則植入的骨條易被吸收。本組25例患者均行自體骨橫突間植骨,術(shù)后3~4個(gè)月均獲骨性融合,融合率100%,無(wú)再脫位發(fā)生。我們認(rèn)為充分的自體骨植骨和牢固的內(nèi)固定是提高融合率的關(guān)鍵,亦為維持椎管重建的穩(wěn)定性提供了持續(xù)的保障,有利于脊髓功能的恢復(fù)。

      本組隨訪結(jié)果提示,采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折,要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方法,它操作相對(duì)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,能恢復(fù)正常的脊柱序列,使得椎管重建,有效的減壓和固定可為脊髓損傷的恢復(fù)提供一個(gè)良好穩(wěn)定的外部環(huán)境,且比長(zhǎng)節(jié)段固定保留了更多的脊柱活動(dòng)節(jié)段。植骨能明顯改善傷椎骨折的愈合,維持椎體的高度,減少斷釘?shù)惹闆r的發(fā)生,是治療胸腰段脊柱骨折-脫位的一種較好的方法。

      [1] Weinstein JN,Spratt KF,Spengler D,et al.Spinal pedicle fixation reliability and validity ofroentgenogram based assessment[J].Spine,1988,13(9):1012-1012.

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      Thoracolumbar spinal fracture-dislocation treated with short-segment pedicle instrument

      JIANG Zhenhuan,WU Chenguang,ZHANG Leiyan,ZONG Jun,ZHU Heping,WANG Yong,QIAN Yuqiang
      Departmentof Orthopedics,The Affiliated Yixing Hospital of Jiangsu University,Yixing 214200,China

      Objective To study the efficacy of short-segment pedicle instrument in treatment of thoracolumbar spinal fracture-dislocation.Methods Under general anaesthesia,25 cases were treated by posterior route reduction and laminectomy,short-segment pedicle screw internal fixation and implantation of autogenous bone.All cases were followed up for 8 months to 4 years,with an average of 22 mouths.The anterior and posterior height of fractured vertebrae,Cobb angle,cross-section area of spinal canal and nerve function were compared before operation and after aperation.Results Spinal alinement resumed normal status.The average anterior and posterior height of fractured vertebrae was(17.2±2.1)mm and(28.8±2.2)mm before operation,and(30.5±2.5)mm and(31.6±2.7)mm after operation.The Cobb angle was 32.5°±4.5°before operation,and 7.6°±2.2°after operation.The cross-section area of spinal canal was 36.5%±4.6%before operation,and 86.4%±3.5%after operation.There were significant differences between preoperative indices and postoperative indices(P<0.01).As to nerve recovery,2 cases of complete paraplegia did not recover,and the others recovered 1 to 3 grades by Frankel.Conclusion Short-segment pedicle instrument is suitable for treating thoracolumbar spinal fracture-dislocation,which has advantages of simplicity and safety,with less segment fixed and reduced spinal alinement.

      Thoracolumbar junction;Fracture-dislocation;Pedicle screw;Internal fixation

      R445

      A

      2095-378X(2015)04-0238-04

      10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.007

      江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)資助(BL2012004)

      蔣臻歡(1979—),男,主治醫(yī)師,研究脊柱、創(chuàng)傷;電子信箱:jiangjz@163.com

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