陳玲 陳敏華 劉良紅 毛細花 吳伯樂

[摘要] 目的 總結(jié)觀察負壓封閉引流技術治療糖尿病足的療效及護理。 方法 選擇2013年5月～2015年1月我院治療的64例糖尿病足患者隨機分為對照組（32例）和治療組（32例），治療組采用負壓封閉引流技術進行治療，對照組予常規(guī)治療。觀察記錄并比較兩組患者的療效、起效時間、換藥次數(shù)。 結(jié)果 治療6周后，治療組的顯效率和總有效率均顯著高于對照組（P<0.01）；治療組患者的平均起效時間和愈合時間顯著少于對照組（P<0.05）；治療組的換藥次數(shù)顯著少于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 負壓封閉引流技術治療糖尿病足是一種有效的治療方法，積極有效的護理是保證治療成功的關鍵環(huán)節(jié)。

[關鍵詞] 負壓封閉引流技術；糖尿病足；潰瘍；療效；護理

[中圖分類號] R587.2；R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0128-04

Curative effect observation of vacuum sealing drainage in treatment of diabetic foot and nursing

CHEN Ling1 CHEN Minhua1 LIU Lianghong1 MAO Xihua1 WU Bole2

1.Department of Endocrinology， the Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China；2.Department of Ophthalmology， the Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of vacuum sealing drainage（VSD） in the treatment of diabetic foot and the nursing. Methods A total of 64 cases with diabetic foot from May 2013 to January 2015 were randomly divided into two groups， observation group（n=32）and control group（n=32）； routine treatment was given to all the patients in both groups while vacuum sealing drainage was added to patients in observation group and surgical dressing change and nursing to patients in control group. The difference of the two groups about the clinical effect， onset time， wound healing time and the time of dressing change were observed and compared. Results Effective treatment rates in observation group was higher than that in the control group（P<0.01）. The onset time and the wound healing time were shorter（P<0.05）. The time of dressing change was less than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Vacuum sealing drainage is an effective method in treatment of diabetic foot，and active nursing interventions is the key to ensuring the success of the treatment.

[Key words] Vacuum sealing drainage（VSD）； Diabetic foot； Ulceration； Efficacy； Nursing

糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力，可引起足部軟組織及骨關節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進而引發(fā)一系列足部問題，統(tǒng)稱為糖尿病足。糖尿病足是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，其表現(xiàn)為踝關節(jié)及足部周圍的難以愈合的潰瘍及感染，嚴重可導致壞疽甚至截肢。近年來糖尿病足潰爛和壞疽的發(fā)病率正逐年上升，已成為非創(chuàng)傷性截肢手術的首要原因[1，2]，可導致患者嚴重的生理及心理疾患。因此如何有效控制感染、促進創(chuàng)面愈合、提高生存質(zhì)量，是治療糖尿病足的重點[3]。近年來，負壓封閉引流技術（vacuum sealing draina，VSD）的應用為糖尿病足的治療提供了新途徑[4]，其原理為持續(xù)負壓吸引，去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，減少細菌吸附和生長，降低軟組織的腫脹，進而促進創(chuàng)面肉芽組織生長，促進創(chuàng)口愈合[5]。筆者所在醫(yī)院從2013年5 月～2015年1月應用VSD 技術治療糖尿病足，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2015年1月在我院住院的糖尿病足患者共64例，其中男34例，女30例；年齡49～86歲，平均（65.0±7.9）歲；糖尿病病程：9～29年，平均（14.0±7.2）年；糖尿病足病程：10 d～4年，平均（3.2±0.9）年；發(fā)病部位：足底發(fā)病27例，足跟發(fā)病17 例，足趾發(fā)病14例，踝關節(jié)發(fā)病6 例；按照Wagner標準分類：Ⅰ級13例、Ⅱ級34例、Ⅲ級17例。隨機分為治療組和對照組各32例。兩組的性別、年齡、病程、發(fā)病部位及臨床分型等經(jīng)檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 材料

VSD系統(tǒng)由應用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，主要包括：①聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，為創(chuàng)面主體，質(zhì)地柔軟而富有彈性，抗張力強，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管；②半透性粘貼薄膜，為英國S&N公司生產(chǎn)，其主要成分為聚氨酯和丙烯酸，具有單向“分子閥門”效應；③負壓引流裝置，采用中心負壓吸引裝置，維持壓力在-125～-450 mmHg 之間。

1.3 治療方法

兩組患者在入院后均給予常規(guī)降血糖、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、健康教育等綜合基礎治療措施。對照組采用常規(guī)治療方法，即常規(guī)的外科清創(chuàng)、換藥方法。治療組采用VSD 治療：①對創(chuàng)面徹底清創(chuàng)消毒，去除表面壞死組織；②按潰瘍創(chuàng)面的大小和形狀設計修剪VSD 敷料，覆蓋填充敷料，將敷料邊緣與皮膚縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較大，可使用多塊VSD敷料，如創(chuàng)面較深，須將VSD 敷料填充底部，不留死腔；③用粘貼薄膜封閉VSD 敷料覆蓋的整個創(chuàng)面，包括創(chuàng)面周邊3 cm以上正常組織；④根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個出口，引流管接負壓裝置，負壓壓力調(diào)節(jié)在-125～-450 mmHg之間；⑤7～8 d后拆除VSD 敷料，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況，重復上述步驟重新實施VSD術，直至創(chuàng)面愈合或有健康新鮮肉芽組織生成。

1.4 評價指標

①病灶評價：痊愈：創(chuàng)面完全愈合，新生肉芽組織全部長出，病灶無紅腫及炎性液體滲出；顯效：創(chuàng)面縮小80% 以上，且新生肉芽組織大部分長出；有效：創(chuàng)面縮小40%～80%，新生肉芽組織部分長出；無效：創(chuàng)面縮小40%以下，創(chuàng)面水腫、色澤灰暗。顯效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%，總有效率=（有效+顯效+痊愈）/總例數(shù)×100%[6]。②顯效時間：接受治療至滲出物減少的治療時間。③換藥次數(shù)：開始治療至結(jié)束治療的換藥次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較進行χ2檢驗，以α=0.05 作為檢驗水準，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療6周后，治療組患者的顯效率和總有效率均顯著高于對照組（P<0.01）；治療組患者的平均起效時間顯著快于對照組（P<0.01）。見表2。

2.2 兩組痊愈患者愈合時間和換藥次數(shù)比較

治療組痊愈患者的愈合時間短于對照組（P<0.05），治療組痊愈患者的換藥次數(shù)也少于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組痊愈患者愈合時間和換藥次數(shù)比較（x±s）

3 護理

3.1 一般護理

3.1.1 常規(guī)護理 注意患者一般生命體征及血糖情況，防止低血糖發(fā)生，注意飲食調(diào)理，加強心理安撫，指導患者保持良好的精神心理狀態(tài)，加強相關知識宣教。血糖控制在糖尿病足的護理中非常重要。如果糖尿病代謝控制不佳則有較高發(fā)生潰瘍的風險[7]。如果HbA1c（糖化血紅蛋白）升高，則潰瘍愈合時間延長以及復發(fā)的可能性增大[8]。這些指標的變化預示了患者依從性和愈合最優(yōu)化的情況。因此，每天需定時為患者監(jiān)測血糖4次，根據(jù)患者體內(nèi)血糖的變化來調(diào)整胰島素（皮下注射）的用量。同時觀察患者有無出現(xiàn)低血糖癥狀：出汗、心慌、無力、饑餓等。

3.1.2 飲食護理 給予患者低糖低脂食物，注意每天飲食的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的合理分配。減少高糖高熱、油炸食物的攝入，多食用高纖維素食物。培養(yǎng)患者良好的飲食習慣。多選谷類等粗雜糧食及瘦肉、魚、乳制品以及高纖維食物，遵循少量多餐，避免暴飲暴食，且不得隨意添加或減少食物。

3.1.3 足部護理 每天檢查足部及鞋子，以發(fā)現(xiàn)隱匿的組織破壞與鞋子內(nèi)的機械應力增高，通過改造鞋子、模具式內(nèi)墊或使鞋子加深，可有效緩沖足部應力并提供支持保護；尤其注意觀察有無感染等并發(fā)癥發(fā)生。觀察皮膚的顏色、濕度、溫度，檢查有無皮損、水腫、疼痛及血管的跳動、感覺、運動、反射情況等。預防機械性損傷，每天檢查是否出現(xiàn)新的傷口（非常細小的傷口也應及時處理），保持足部的透氣和散熱。適當減少走動，多躺下并抬高足部以利于靜脈回流，促進創(chuàng)面的愈合。保持足部的清潔，每天溫水洗腳，可促進腳步血液循環(huán)。本院有1例患者足部由于磕碰損傷，2 d后傷口出現(xiàn)潰瘍。推測原因：患者下肢靜脈壓較高，且體內(nèi)血糖含量高，屬于高滲液體，導致傷口難以愈合引起潰瘍。對64例患者引起潰瘍的原因調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)有41例（約66%）患者由于足部出現(xiàn)傷口而造成潰瘍。

3.1.4 配伍用藥 改善患者的免疫力和營養(yǎng)狀況，以增加患者的抵抗力。盡量減少抗生素的使用。由于神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)生的主要內(nèi)因，可以予患者一些神經(jīng)營養(yǎng)的藥物，如維生素B1、甲鈷胺[9]等。還可以服用丹紅[10]以改善微循環(huán)，以促進潰瘍面的愈合。

3.2 VSD護理

3.2.1 操作相關護理 ①創(chuàng)面觀察與護理。注意觀察創(chuàng)面顏色，有無持續(xù)出血現(xiàn)象，注意觀察創(chuàng)面有無粘稠物及壞死組織覆蓋。②引流管的觀察與護理。觀察引流物顏色及引流量，如引流物呈鮮紅色，則提示有活動性出血，需立即終止吸引，注意引流管有無堵塞，必要時可用生理鹽水沖洗管道，以保持引流管通暢。③引流瓶的更換與護理。術后每天更換引流瓶，注意嚴格遵守無菌操作，在更換引流瓶時，應先鉗夾住引流管，關閉負壓后再進行更換，更換后需觀察創(chuàng)面是否存在有效負壓。

3.2.2 負壓引流 保持持續(xù)負壓引流狀態(tài)，正常的負壓引流效果可見VSD材料緊貼創(chuàng)面，如VSD材料未緊貼創(chuàng)面，或敷料下可見積液，說明負壓引流無效。實時監(jiān)控負壓表值，一般維持中心負壓在-125～-400 mmHg之間[11]。根據(jù)患者創(chuàng)面的大小以及患者的耐受度來調(diào)節(jié)負壓值，創(chuàng)面大的可適當提高負壓值。保證創(chuàng)面徹底引流，在治療過程中若壓力過大則會影響患肢血運及血供，而壓力過小則會使引流液無法吸出或部分吸出而致引流失效[12]。由于是負壓，在引流過程中需注意引流液倒流；同時觀察引流液的顏色（注意血液的吸出）、體積等，方便醫(yī)生制定下一步的治療方案。VSD創(chuàng)面一般可以保持有效引流為7～10 d，因此不需每天換藥，但是需要保持創(chuàng)面的清潔，防止細菌感染。

4 討論

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時長期存在的高血糖導致各種組織，特別是眼、腎、足部、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。

糖尿病足是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一。根據(jù)糖尿病足研究院的研究報告顯示，糖尿病患者中15%～20%在病程中發(fā)生足潰瘍，美國約60%的糖尿病足部潰瘍?yōu)樯窠?jīng)性潰瘍，20%為血管性潰瘍，20%為混合性潰瘍。在中國，糖尿病患者中神經(jīng)性潰瘍較常見，占約64%，缺血性糖尿病足占約36%。在糖尿病足潰瘍中，潰瘍部位以第一足趾最為常見，占約47%[13]。

糖尿病足病因復雜[14]，最主要的病因為血糖濃度過高，其他多種內(nèi)在的病因還包括：①神經(jīng)的病變包括感覺、運動和自主神經(jīng)病變；②循環(huán)障礙；③血管病變；④免疫紊亂；⑤皮膚中促進皮膚生長的胰島素生長因子-1（IGF-1）表達降低。目前研究顯示主要病因為神經(jīng)和血管的病變。糖尿病患者的許多足部并發(fā)癥起自感覺性神經(jīng)病變及輕度的自主與運動神經(jīng)病變，是引起足部潰瘍和感染的主要始動因素。其中感覺神經(jīng)病變合并過高的機械應力，運動神經(jīng)病變在糖尿病足的發(fā)病中也起到了一定作用，足內(nèi)在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關節(jié)的過伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關節(jié)屈曲造成突起的趾間關節(jié)背側(cè)與趾尖跖側(cè)形成潰瘍的風險增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。臨床數(shù)據(jù)顯示，第一足趾最為常見，占約47%。而發(fā)生糖尿病足的外部誘因，主要為糖尿病患者的足部的機械性損傷，有數(shù)據(jù)表明，約有50%是因為鞋不合適，20%由于患者自己對腳的護理不當所致。吸煙可加重糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。

糖尿病足的傳統(tǒng)治療方法為換藥技術治療，創(chuàng)面愈合緩慢甚至難以愈合，嚴重可并發(fā)感染甚至截肢，給患者帶來極大痛苦。陳育群等[15]采用濕性愈合換藥方法治療糖尿病足取得了良好效果。VSD是近年研究興起的一種新式引流方法，將傷口用特殊材料覆蓋封閉，再置于負壓下，實現(xiàn)清創(chuàng)和傷口愈合的療效，主要用于體表性的傷口或潰瘍包括急性或慢性以及感染性或非感染性的創(chuàng)傷、糖尿病足、軟組織的大面積損傷、外傷導致的組織缺損和臟器外露以及內(nèi)臟器官炎癥的包裹覆蓋和引流等。

VSD技術作為一種新型創(chuàng)面處理技術，能有效將創(chuàng)面封閉，并形成負壓吸引滲液，促進肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合。治療6周后，治療組32例患者痊愈22例，顯效7例，有效2例，無效1例；對照組32例患者痊愈15例、顯效10例、有效5例、無效2例。治療組的顯效率和總有效率均顯著高于對照組（P<0.01）。治療組患者的平均起效時間和愈合時間顯著少于對照組（P<0.05）；治療組的換藥次數(shù)顯著少于對照組（P<0.05）。治療療程的縮短和換藥次數(shù)的減少可有效降低患者的感染幾率。有文獻報道[15]，傳統(tǒng)方法治療感染細菌幾率要遠遠大于VSD技術治療。

VSD技術與傳統(tǒng)換藥相比具有以下優(yōu)點：①負壓技術能及時有效清除創(chuàng)面內(nèi)的滲液、膿液及壞死組織，減少創(chuàng)面內(nèi)細菌附著，保持創(chuàng)面清潔[16]。②改善循環(huán)，增加創(chuàng)面局部血供，減輕創(chuàng)面和周圍組織水腫，促進肉芽生長。③半透性貼薄膜可使創(chuàng)面保持封閉狀態(tài)，防止交叉感染，同時其高透濕性、透氧性有利于創(chuàng)口肉芽組織生長。④負壓形成機械牽拉可促使創(chuàng)面各種細胞生長因子釋放，促使創(chuàng)面加速愈合。⑤VSD操作簡單，無需每天換藥，縮短病程，減輕患者痛苦[17]。

在實施VSD術同時應做好相關護理工作，首先結(jié)合糖尿病足的情況做好患者及陪護的健康宣教[18]，為其介紹手術方法、觀察要點、護理重點，以取得配合，同時針對患者對于疾病的恐懼、憂慮心理，擔心肢體功能是否能恢復、大額醫(yī)療費用等，應耐心為其講解VSD 治療作用，盡可能地幫助患者解決實際困難，讓患者以健康積極心態(tài)配合治療。其次在VSD治療過程中，應嚴密觀察創(chuàng)面色澤、溫度、腫脹程度、毛細血管反應等情況，做好相關護理，注意創(chuàng)面密閉情況及引流管通暢，指導患者及家屬不要牽拉、折疊引流管，確保負壓引流的效果[19]。同時注意監(jiān)測患者血糖，加強飲食護理，積極控制糖尿病，促進足部病變的恢復，鼓勵術后早期床上活動，指導協(xié)助患者保持患肢抬高，有利于血液和淋巴回流，改善循環(huán)，減輕創(chuàng)面腫脹，預防靜脈栓塞[20]。

VSD作為一種有效的治療方法，能顯著加快糖尿病足創(chuàng)面的愈合，縮短療程，減少患者痛苦。同時護理人員細致觀察和全方位護理，是保證治療成功的關鍵環(huán)節(jié)之一，在治療糖尿病足中值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-06-26）