李義亮 張成 克力木 蘇福增 王志 李慧靈 杜智

食管裂孔疝(hiatal hernia)是一種常見的解剖缺陷，根據(jù)解剖關(guān)系可分為 Ⅰ ～ Ⅳ型［1-2］。其中 Ⅰ型、Ⅱ型疝常合并有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)［3］，國內(nèi)外對此病日益重視。目前食管裂孔疝以及胃食管反流病引起的食管和食管外癥狀已嚴(yán)重影響人們健康，且其患病率在國內(nèi)外均呈上升趨勢。食管裂孔疝合并胃食管反流病的患者更多的接受外科手術(shù)的治療，手術(shù)方式為食管裂孔疝修補 + 胃底折疊術(shù)，常用的胃底折疊方式包括全包繞(Nissen［4］式胃底折疊術(shù))和部分包繞抗反流手術(shù)。常用的部分包繞抗反流術(shù)式主要有兩種:Toupet式［5-6］和 Dor［7］式胃底折疊術(shù)。本研究通過回顧性統(tǒng)計分析我院 2012 年 10 月至 2015 年1 月間收住的 149 例行腹腔鏡短松 Nissen (Floppy Nissen)胃底折疊術(shù)的食管裂孔疝合并胃食管反流病患者的病案資料，探討腹腔鏡短松 Nissen 胃底折疊術(shù)的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

收集自 2012 年 10 月至 2015 年 1 月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的行腹腔鏡短松 Nissen 胃底折疊術(shù)的食管裂孔疝合并胃食管反流病合并腹股溝疝患者的病案資料共 149 例，其中男性 84 例，女性 65 例;年齡 26 ～ 78 歲，平均年齡(51 ± 5)歲。其中Ⅰ型食管裂孔疝 82 例，Ⅱ型食管裂孔疝 47 例;Ⅲ型食管裂孔疝 11 例，Ⅳ型食管裂孔疝 9 例。合并高血壓病者 33 例，糖尿病者 17 例，慢性支氣管炎者16 例，貧血者 15 例，冠心病者 12 例，慢性腎功能不全者 4 例。合并腹腔鏡膽囊切除術(shù)者 14 例，腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)者 13 例。

二、圍手術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、生化、凝血功能等，血生化中重點了解肝腎功、離子、血糖等。完善心電圖、腹部及心臟彩超、肺功能、胃鏡、上消化道鋇餐等，了解患者一般情況及食管裂孔疝的大小。完善食管測酸、測壓，了解食管下段擴約肌壓力及反酸情況［8］。對于巨大食管裂孔疝患者，術(shù)前完善胸腹部CT 及疝囊容積測定。術(shù)前常規(guī)留置胃管一根，術(shù)后第 1 日可拔除，進食少量流質(zhì)飲食［9］，對于老年患者、手術(shù)時間長、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢或巨大食管裂孔疝患者可適當(dāng)延長胃管留置時間。術(shù)后一般不使用抗生素，建議早期下床活動，促進胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后注意敦促患者少量多餐，進食緩慢，多咀嚼再下咽［10］。術(shù)后次日可復(fù)查食管測壓，術(shù)后3 ～ 6 個月復(fù)查 24 h 食管 pH 監(jiān)測、食管測壓。

三、手術(shù)方式與麻醉方法

均采用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，其中單純食管裂孔疝縫合者 97 例，生物補片修補者 23 例，強生 PHY補片修補者 12 例，巴德補片修補者 10 例，柯惠食管裂孔疝專用防粘連補片修補者 7 例。術(shù)中以自制“L”形肝臟拉鉤將肝臟懸吊，暴露手術(shù)區(qū)域，游離雙側(cè)膈肌 腳，將 進 入 膈 肌 上 方 的 腹 段 食 管 游 離 回 腹腔，膈肌腳用不可吸收線縫合關(guān)閉［11］。如食管裂孔疝較大或雙側(cè)膈肌腳薄弱，可選擇合適的補片加強修補，可采用可吸收線或疝修補釘予以固定。然后行短松 Nissen 胃底折疊術(shù)，將胃底自賁門后方包繞食管一周，寬度為 2 ～ 3 cm，用不可吸收線縫合固定兩針，應(yīng)注意兩針間距大于 1 cm，既可以達(dá)到抗反流的目的，又避免縫合過緊，導(dǎo)致食管運動障礙，引起術(shù)后吞咽困難。麻醉方法均為全身麻醉。

四、觀察指標(biāo)

24 h 食管 pH 監(jiān)測、高分辨率食管測壓是診斷胃食管反流病的最準(zhǔn)確的方法之一。24 h 食管 pH監(jiān)測是指在生理狀態(tài)下，對懷疑有胃食管反流病的患者應(yīng)用便攜式 pH 記錄儀進行 24 h 食管 pH 連續(xù)監(jiān)測，其可提供食管過度酸反流的客觀證據(jù)，幫助醫(yī)生了解胃食管反流病患者酸反流的程度，以及反流與 癥 狀 發(fā) 生 的 關(guān) 系 。 高 分 辨 率 食 管 測 壓 (high resolutionmanometry，HRM)通過密集分布的固態(tài)壓力傳感器測壓導(dǎo)管，對于從咽到胃部的全部連續(xù)壓力數(shù)據(jù)進行高分辨率的采集。術(shù)后復(fù)查食管測壓，其可 以 精 準(zhǔn) 計 算 食 管 下 段 括 約 肌 (low esophageal sphincter，LES)在抗反流手術(shù)后的位置，為外科醫(yī)師判斷抗反流手術(shù)效果提供直觀依據(jù)。故以之作為患者療效的客觀依據(jù)［12］。

GERD Q 量 表 集 反 流 病 問 卷 (Reflux Disease Questionnaire，RDQ )、胃 腸 道 癥 狀 評 定 量 表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale，GSRS)、胃食管反流病影響量表(GERD Impact Scale，GIS)三者合一，主要調(diào)查患者過去 7 d 內(nèi)的癥狀進行記分，包括 7 d 內(nèi)胃灼熱、反流、上腹痛、惡心等癥狀的發(fā)作頻率，對 睡 眠 有 無 影 響 及 是 否 服 用 OTC 藥 物 共 6項，總分為 0 ～ 18 分。該量表增加 GERD 診斷的準(zhǔn)確性，還 可 以 評 估 GERD 患 者 生 活 質(zhì) 量 和 監(jiān) 測GERD 治療效果，故以 GERD Q 量表評分作為患者主觀癥狀改善的依據(jù)［13］。

表 1 149 例行腹腔鏡短松 Nissen 胃底折疊術(shù)的食管裂孔疝合并胃食管反流病患者手術(shù)前后 24 h 食管 pH 監(jiān)測結(jié)果(ˉx ± s)

表 2 149 例行腹腔鏡短松 Nissen 胃底折疊術(shù)的食管裂孔疝合并胃食管反流病患者手術(shù)前后食管測壓結(jié)果(ˉx ± s)

五、統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計上述患者術(shù)前、術(shù)后 6 個月 24 h 食管 pH 監(jiān)測、食管測壓、GERD Q 量表評分及術(shù)后并發(fā)癥等，對于計量資料采用 的形式，運用 SPSS 17.0 軟件進行 t檢驗統(tǒng)計分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者中無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間 45 ～ 80 min，圍手術(shù)期無死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后均痊愈出院。術(shù)后患者反流癥狀均較術(shù)前明顯改善，反流時間、反流次數(shù)、酸反流時間百分比、長反流次數(shù)及DeMeester 評分較術(shù)前明顯降低 (P ＜ 0.05)，術(shù)后GERD Q 量表評分較術(shù)前明顯減低(P ＜ 0.05)，見表 1。LES 壓力較術(shù)前明顯提高(P ＜ 0.05)，見表2。隨訪中位時間 10 個月，隨訪過程中無復(fù)發(fā)。術(shù)后切口感染 3 例，給予換藥、理療后好轉(zhuǎn)。12 例患者術(shù)后出現(xiàn)進食哽噎，術(shù)后腹瀉 2 例，腹脹 3 例，囑其少量多餐、細(xì)嚼慢咽，1 個月后癥狀緩解。慢性疼痛 1 例，給予理療后癥狀緩解。合并貧血患者術(shù)后血紅蛋白均恢復(fù)至 90 g/L 以上。

討 論

1946 年 Allison 和 Barrett報道了他們關(guān)于食管裂孔疝和胃食管反流之間生理聯(lián)系的研究，明確了二者之間的密切關(guān)系，對外科治療食管裂孔疝引起的胃食管反流病提供了解剖學(xué)及病理生理理論基礎(chǔ)［14］。1956 年 Rudolf Nissen 發(fā)表了關(guān)于 Nissen 胃底折疊術(shù)成功治療胃食管反流病的文章，Nissen 胃底折疊術(shù)成為經(jīng)典抗反流術(shù)式，目前仍然在廣為流傳 使 用［15］。 隨 后 Dor、Toupet 等 人 發(fā) 明 了 Dor、Toupet式胃底折疊術(shù)，在抗反流手術(shù)的發(fā)展上做出了 不 朽 的 貢 獻(xiàn) 。20 世 紀(jì) 90 年 代 Dallemagne 和Geagea 等人通過不懈努力和探索，最終成功將食管裂孔疝與抗反流手術(shù)帶入微創(chuàng)腹腔鏡時代［16］。目前國內(nèi)對食管裂孔疝和胃食管反流病日益重視，其研究領(lǐng)域有著廣闊的發(fā)展前景。

目前我國關(guān)于抗反流手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式選擇，尚未達(dá)成一致意見，且無相關(guān)的專家共識及意見，2014 年 中 華 醫(yī) 學(xué) 會 消 化 病 學(xué) 分 會 制 訂 并 通 過 了2014 年中國胃食管反流病共識意見。在共識意見中并沒 有 制 定 出 明 確 的 手 術(shù) 適 應(yīng) 證，但 是 提 到 幾點:(1)抗反流手術(shù)是一種安全有效的方法，可以作為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療有效，但是需要長期服藥的另一種治療的選擇。(2)對于難治性胃食管反流病，若 24 h 食管 pH 監(jiān)測提示存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可以進行抗反流手術(shù)治療，但是在術(shù)前應(yīng)綜合患者病情，權(quán)衡利弊。(3)對于非酸反流的胃食管反流病患者，建議暫保守治療，如癥狀加重影響生活質(zhì)量，則考慮手術(shù)治療。但是外科手術(shù)并非單純的“抗酸反流手術(shù)”，而是“抗反流”手術(shù)。在臨床工作中，有很多的非酸反流的患者，給予抗反流手術(shù)后具有非常好的手術(shù)效果［17］。

不同的胃底折疊術(shù)式各有缺點和優(yōu)點。國內(nèi)外并沒有有關(guān)胃底折疊手術(shù)方式選擇的指南和專家共識意見。一般認(rèn)為有經(jīng)驗的醫(yī)師通常會取得良好的手術(shù)效果，最新的一項薈萃分析顯示食管后包繞的胃底折疊手術(shù)效果好于食管前包繞手術(shù)效果，自 1991 年胃底折疊手術(shù)進入腹腔鏡時代，胃食管反流病與食管裂孔疝的外科治療仍有爭議，目前仍無相關(guān)的專家共識及意見，對于抗反流術(shù)式的選擇 仍然 有 待 進 一 步 規(guī) 范 化 和 量 化 。 雖 然 經(jīng) 典 的Nissen 式胃底折疊術(shù)有著良好的抗反流效果，但是術(shù)后不同程度的吞咽困難卻總是煩擾著外科醫(yī)生和患者。隨之人們發(fā)明了短松 Nissen 胃底折疊術(shù)，縫合時針距大于 1 cm，既達(dá)到抗反流目的，又降低了術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。之后杜航向等［18］所作的 Meta 分析顯示 Toupet胃底折疊術(shù)同樣有良好的抗反流效果，但是術(shù)后也會發(fā)生吞咽困難，甚至比Nissen 術(shù)式更嚴(yán)重。對于有經(jīng)驗的醫(yī)師，Dor 胃底折疊術(shù)甚至可以達(dá)到與 Toupet 和 Nissen 同等的抗反流效果［19］，術(shù)后同樣也會發(fā)生嚴(yán)重的吞咽困難。故胃底折疊手術(shù)方式并非導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的全部因素，膈肌腳縫合過緊、不規(guī)范使用補片及術(shù)前食管運動功能障礙也是導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的重要原因。

腹腔鏡短松 Nissen 胃底折疊術(shù)可有效抑制反流癥狀，提高 LES 壓力，既達(dá)到抗反流目的，又降低了術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，值得臨床推廣，但遠(yuǎn)期療效有待進一步研究。

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