食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)食管裂孔脂肪瘤 10 例報道

阿力木江·麥斯依提 阿扎提江 克力木·阿不都熱依木 張成 王志

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種由胃內(nèi)容物反流引 起 癥狀和 (或)并 發(fā) 癥 的 疾病，其 典型癥狀是燒心與反流。多數(shù)人平時都會出現(xiàn)不 同 程度的正常胃食管反流。這種胃食管反流在多種因素的共 同 或單獨(dú)作用下發(fā)展到食管損傷或引起不適癥狀時才可以診斷 為胃食管反流病。胃食管反流病的病理生理學(xué)機(jī)制尚 未 完全清楚，多種因素可能參與它的病理生理發(fā)展過程。

一、臨床資料

從 2005 年 9 月至 2015 年 5 月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的 850 例伴有食管裂孔疝的胃食管反流病患者中 25 例在食管裂孔處，即食管-賁門周圍(食管后主動脈前居多)發(fā)現(xiàn)脂肪樣腫塊，取之常規(guī)送病理學(xué)檢查(圖 1 ～3)。

圖 1 腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管裂孔處脂肪樣腫物

圖 2 脂肪樣腫物大體標(biāo)本理切片為脂肪瘤

圖 3 常規(guī)染色，40 倍放大病

25 例取活檢病例中 10 例病檢結(jié)果符合脂肪瘤，占40%，12 例為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，占 48%，其余為脂肪組織，占 12%。

25 例病例當(dāng)中男性居多，19 例，占 76%，女性 6 例，24%。年齡37 ～73 歲，平均年齡55 歲。

二、討 論

目前被普遍認(rèn)為食管下括約肌(low esophageal sphincter，LES)功能失調(diào)在胃食管反流的發(fā)病中起重要作用。LES 功能 失 調(diào) 包 括 食 管 下 括 約 肌 壓 力 (lower esophageal sphincter pressur，LESP)下 降、一 過 性 食 管 下 括 約 肌 松 弛 (temporary lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)和解剖結(jié)構(gòu)缺陷。除此之外，食管酸清除能力下降、胃排空延遲、唾液分泌減少、黏膜屏障功能減弱等因素也可能參與此發(fā)病過程。其中任何一種因素的增強(qiáng)均可能引起食管狀態(tài)從代償期發(fā)展到失代償期。

LES 是食管與胃交界處長約 3 ～ 5 cm 沒有解剖結(jié)構(gòu)的生理性括約肌，防止胃食管反流的第一防線，是胃食管連接部最重要的組成部分。盡管其結(jié)構(gòu)上不能與食管體部環(huán)行肌明顯區(qū)分，但 LES 區(qū)食管內(nèi)壓力在絕大多數(shù)時間里高于胃內(nèi)靜息壓，故根據(jù) Z 線和食管壓力測定可以確定其位置。防御機(jī)制削弱是攻擊因子損傷食管上皮的前提。LES 靜息壓下降及 TLESR 次數(shù)的增多是胃食管反流病主要發(fā)生機(jī)制之 一 。TLESR 是 指 非 吞 咽 情 況 下 LES 發(fā) 生 的 自 發(fā) 性 松 弛 ，可持續(xù) 8 ～ 10 s，其時間長于吞咽時的 LES 松弛，也可見于生理狀態(tài)下。胃內(nèi)灌注水和氣體使胃擴(kuò)張可誘發(fā) TLESR，部分伴有反酸或噯氣。推測 TLESR 可能是因近端胃擴(kuò)張而產(chǎn)生的一種生理反應(yīng)。

胃懸吊纖 維 呈“V”形，形 成 胃 與 膈 肌 腳 之 間 的 壓 力 屏障，胃食管反流病患者較健康者胃懸吊纖維壓顯著降低，提示胃懸吊纖維缺陷是胃食管反流病的原因之一。

膈肌腳和 LES 共同構(gòu)成胃食管交界處有效的抗反流屏障作用，在解剖上膈肌腳環(huán)繞于胃食管交界區(qū)域，在功能上相當(dāng)于外括約肌，形成防御胃食管反流的第二道防線。研究表明腹壓增高時，膈肌腳收縮可增加 LES 的壓力，保證了胃食管交界處屏障功能的完整性。靜息狀態(tài)下，胃食管反流病患者的膈肌腳張力明顯低于健康人，說明其膈肌腳的抗反流作用明顯減弱。

食管裂孔疝也是胃食管反流病的重要病理生理因素，滑動型食管裂孔疝破壞了正?？狗戳鳈C(jī)制的解剖和生理，降低LES 壓力及縮短 LES 長度，并削弱了膈肌腳的作用，且與食管蠕動減弱有關(guān)。因此在食管裂孔疝或賁門切除術(shù)后，膈肌腳可能被破壞，導(dǎo)致抗反流屏障削弱。

與上述眾多因素一樣，食管裂孔脂肪瘤可能破壞胃食管連接部正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，阻礙膈肌腳正常收 縮，減弱食管蠕動，導(dǎo)致 LES 功能失調(diào)，從而引起胃食管反流病。

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