食管裂孔疝致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征一例

劉洪琴 蔡明軍

患者男，49 歲，因“咽部不適伴打鼾 20 多年”入院。近20 多年來(lái)，常常無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，偶有咽痛，吞咽時(shí)明顯，伴睡眠時(shí)打鼾，易憋醒、感胸悶。無(wú)咽癢、咽干、咽部異物感，無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難，無(wú)反酸、噯氣、惡心、嘔吐、吞咽困難、胃灼熱、胸痛及上腹部疼痛不適等，多次就診于多家醫(yī)院的耳鼻咽喉科，均按“鼾癥”予相關(guān)治療后，癥狀緩解不明顯。 既 往 身 體 健 康，體 格 檢 查:血 壓 150 /110 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，咽腔狹窄，咽部黏膜無(wú)充血，雙扁桃體 I°腫大，表面光滑，扁桃體隱窩無(wú)膿栓附著。前鼻鏡檢查示:雙側(cè)下鼻甲稍大，黏膜光滑，鼻中隔稍不規(guī)則、偏曲。余體格檢查心肺腹等均未見(jiàn)異常。輔助檢查:肝腎功能、血脂、血糖正常，心電圖正常，胸部 X 線檢查正常。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)儀(PSG)監(jiān)測(cè)示:重度阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征。胃鏡檢查:反流性賁門(mén)炎，賁門(mén)松弛明顯(圖 1)。高分辨率食管測(cè)壓與 24 h pH 值-阻抗檢測(cè):病理性酸反流，食管下括約肌靜息壓力偏低，食管裂 孔疝 Ⅱ 型 (LES-CD2.86cm)(圖 2 )。上消化道鋇餐:胃食管反流病 (沒(méi)有發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝，可見(jiàn)鋇 劑 反 流 入 食 管 )。 入 院 后 監(jiān) 測(cè) 血 壓 波 動(dòng) 在:160 ～ 110 /100 ～ 80 mmHg。診斷:胃食管反流病;食管裂孔疝;雙側(cè)慢性扁桃體炎;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;繼發(fā)性高血壓病?

圖 1 胃鏡下顯示

圖 2 高分辨率食管測(cè)壓顯示

患者本次入院明確診斷后，并經(jīng)患者及其家屬同意后轉(zhuǎn)普外科進(jìn)行食管裂孔疝胃底折疊修補(bǔ)術(shù)。

手術(shù)經(jīng)過(guò):麻醉起效后，常規(guī)消毒、鋪巾，下肢外展、頭高腳低位。取臍上 1 cm 切口建立 CO2氣腹，采用 5 孔腹腔鏡法，切開(kāi)胃底處脾胃韌帶及其內(nèi)血管游離胃底，切開(kāi)小網(wǎng)膜見(jiàn)網(wǎng)膜與食管裂孔處形成粘連，游離困難。遂向患者家屬交代病情，取得患者家屬同意后，采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，取上腹部正中切口逐層進(jìn)入腹腔，分離大網(wǎng)膜與食管裂孔疝之間的粘連，游離左右膈腳，顯露食管裂孔，孔徑最大約 6 cm，游離食管下段周?chē)钅ぃp合左右膈肌腳，修補(bǔ)食管裂孔，將游離充分 的 胃 底 經(jīng) 賁 門(mén) 食 管 前 牽 引 至 食 管 右 側(cè) 進(jìn) 行 折 疊 縫 合(180°)，將折疊袢 縫合 于 右 側(cè) 膈肌 腳，關(guān) 腹 結(jié) 束 手 術(shù)，術(shù) 畢返病房。

術(shù)后第 3 天，患者睡眠時(shí)打鼾、阻 塞 性睡眠呼吸 暫 停癥狀明顯緩解，呼吸漸通暢;第 5 天出院時(shí)睡眠中打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停等不適癥狀已經(jīng)消失，呼吸完全 通暢，血壓恢復(fù)正常;出院后經(jīng)隨訪 3 個(gè)多月，患者未訴有何不適癥狀，且在院外患者自己不定時(shí)檢測(cè)血壓均正常。

討論 食管裂孔疝是指由各種原因引起 食管裂孔松 弛擴(kuò)大，導(dǎo)致胃或其他內(nèi)臟的一部分經(jīng)膈肌通過(guò)食管裂孔進(jìn)入胸腔。其發(fā)病率隨年齡增加而增高。有報(bào)道 70 歲以上老年人發(fā)病率可達(dá) 69% ，在西方國(guó)家發(fā)病率較我國(guó)高，多見(jiàn)于中老年人，尤其 是 肥 胖 者 和 經(jīng) 產(chǎn) 婦 ，約 90% 伴 有 胃 食 管 反 流病，它是胃食管反流病的一個(gè)重要致病因素，主要 因 膈肌腳及食 管 下 段 括 約 肌 (lower esophageal sphineter LES)功 能 低下，胃十二指腸 蠕 動(dòng) 紊 亂，導(dǎo) 致 胃 液、膽 汁、胰 液、反 流 入 食管，引起相應(yīng)胃食管反流癥狀或?qū)M織損傷［1］。臨床表 現(xiàn):(1)疼痛:疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，多于進(jìn)食 后 30 ～ 60 min 或就寢時(shí)發(fā)生，可呈輕微的燒灼樣痛或強(qiáng)烈的灼痛，部 位多位于胸骨后(中或下 1 /3 )、劍 突 下或雙季 肋 區(qū)，可向 上 放射到背部?jī)杉珉伍g，伴 有噯氣 或呃 逆，常因 體 位 而 異。(2 )胸骨后燒灼樣痛，反流、反酸，打嗝和反胃等。巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時(shí)可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā) 性 心律失常，心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難等諸多癥狀，其發(fā)病機(jī)制與食管、胃、十二指腸動(dòng)力異常密切相關(guān)［2-4］。

筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，食管裂孔疝 引起鼾癥、甚 至 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的報(bào)道非常少。

食管裂孔疝的治 療 主 要 有:(1 )內(nèi) 科 治 療:適 用 于 小 型滑疝及反流癥狀較輕者。治療原則主要是消除疝形 成 的 因素，控制胃食管反流，促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃 酸 的分泌。

改變生活方式:對(duì)于無(wú)癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當(dāng)給予:①減少食量，以高蛋白、低脂肪 飲 食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡 前 進(jìn)食;②睡 眠 時(shí)取頭高足低位，臥位時(shí)抬高床頭;③避免彎腰、穿緊 身 衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素;④肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有 慢 性咳嗽，長(zhǎng)期便秘者應(yīng)設(shè)法治療。

藥物治療:對(duì)于已有胸痛、胸骨后燒灼感、反酸或餐后反胃等胃食管反流癥狀者，除以上預(yù)防措施外，再 給予抗反 流及保護(hù)食管黏膜藥物、促動(dòng)力藥等。

(2)外科治療:① 手 術(shù) 適 應(yīng)證:食 管裂 孔 疝 合 并 反 流性食管炎，內(nèi)科治療效果不佳;食管裂孔疝同時(shí)存在幽門(mén)梗阻、十二指腸淤滯;食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝;食 管裂孔疝 懷疑有癌變。②手術(shù)原則:復(fù)位疝內(nèi)容物;修補(bǔ) 松 弛薄弱的 食管裂孔;防治胃食管反流;保持胃流出道通暢;兼治并存的并發(fā)癥。③手術(shù)方法:治療食管裂孔疝的手 術(shù) 方法很多，主 要是疝修補(bǔ)術(shù)及抗反流手術(shù)。

鼾癥(snore):又稱(chēng)睡眠呼吸暫停綜合征，日常生活中比較常見(jiàn)，是由于上氣道解剖或功能性狹窄，氣流 通過(guò)上氣 道時(shí)受阻，產(chǎn)生渦流振動(dòng)軟腭而形成。男 女 均可發(fā)病，尤 其 中年以上偏胖男性多見(jiàn)。我國(guó)將鼾聲明顯響亮，并大于普通人的說(shuō)話聲音或者這聲音能使在同一房間內(nèi)的人無(wú)法入 睡的鼾癥，定義為中重度鼾癥，它與阻塞性睡眠呼吸 暫 停低通氣綜合 征 (obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS )相關(guān)聯(lián)［5］。

OSAHS:臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡。由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等 并 發(fā)癥及交通事故，甚至出現(xiàn)夜 間 猝 死。 因 此 OSAHS 是 一 種 有 潛 在 致死性的睡眠呼吸疾病。久治不愈的鼾癥，如果進(jìn)行性發(fā)展至中重度兼有睡眠期間不同程度憋氣現(xiàn)象，則可導(dǎo)致 OSAHS。

鼾癥與 OSAHS 是上呼吸道阻塞由輕到重的 2 個(gè)不同發(fā)展階段［6］。

OSAHS 的 直 接 發(fā) 病 機(jī) 制 是 上 氣 道 的 狹 窄 和 阻 塞，引 起上氣道狹窄和阻塞的原因目前研究較多的是:鼻中 隔 彎曲、扁桃體肥大、軟腭過(guò)長(zhǎng)、下頜弓狹窄、下 頜 后縮畸形、顳 下 頜關(guān) 節(jié) 強(qiáng) 直 ，少 數(shù) 情 況 下 出 現(xiàn) 的 兩 側(cè) 關(guān) 節(jié) 強(qiáng) 直 繼 發(fā) 的 小 頜 畸形、巨舌癥、舌骨后移等。此外，肥 胖、上氣道 組 織黏液性水腫，以及口咽或 下 咽 部 腫 瘤 等 也 均 可 引 起 OSAHS。 關(guān) 于 食管裂孔疝所致 OSAHS 的病因和發(fā)病機(jī)制，目前研究還較少。

針對(duì)本例患者食管裂孔疝與 OSAHS 及繼發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制考慮為:(1)LES 功能不全和松弛的下段食管不能清除反流物，使食管中的酸性物質(zhì)反射性引起食管收縮導(dǎo)致呼吸暫停．(2)OSAHS 患者胸腔內(nèi)負(fù)壓下降，超過(guò) LES 壓力，將胃內(nèi)容物吸入食管。兩者相互影響，互為因果［7］，呼 吸 暫停與低通氣使胸腔內(nèi)負(fù)壓升高，繼之使食管腔內(nèi)負(fù)壓 增 高，引起 LES 壓力 差 增 大。(3 )食 管 裂 孔 疝 患 者 中 膈 腳 對(duì) 增 加LES 壓力的作用消 失，加 重 了 胃 內(nèi) 容 物 反 流 對(duì) 食 管 的 損 害 ，進(jìn)而加重胃食管反流引起的呼吸功能障礙。其 病理機(jī)制 可能為:(1)反 流 物 進(jìn) 入 呼 吸 道 產(chǎn) 生 呼 吸 道 的 水 腫、滲 出、炎癥 ，同 時(shí)吸 入 物 引 起 氣 道 化 學(xué) 感 受 器 反 射 性 引 起 支 氣 管 收縮．(2)反流物還可通過(guò)食管迷走神經(jīng)介導(dǎo)和酸性物質(zhì)刺激引起胃食管 喉 氣 管 綜 合 征 或 兩 管 一 腔 綜 合 征［8］，導(dǎo) 致 低 通氣 /呼吸暫停．(3)食 管 裂 孔 疝 引 起 的 食 管 壓 力 障 礙 與 胃 內(nèi)容物反流刺激腔內(nèi)牽張感受器，引發(fā)迷走神經(jīng) 反 射的結(jié)果。(4)由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的發(fā)生。

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease)是因胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管及咽喉、氣道等部位而引起的一系列癥狀與疾病，其 不 典 型 食 管 外 癥 狀 有:咽 喉 部 異 物 感、聲嘶、打鼾、夜間窒 息、發(fā) 作 性 呼 吸 困 難、哮 喘 等 表 現(xiàn)［8］;食 管裂孔疝因能夠降低膈食管交界抗反流屏障及食管清除功能，而導(dǎo)致胃食 管 反 流 的 發(fā) 生［9］，所 以 食 管 裂 孔 疝 也 是 胃 食 管反流病的一個(gè)發(fā)病病因及誘因。

結(jié)合本例患者，長(zhǎng)期 發(fā) 作 的 20 多 年 鼾 癥 進(jìn) 行 性 發(fā) 作 加重，最 后 發(fā) 展 至 OSAHS 伴 高 血 壓，經(jīng) 高 分 辨 率 食 管 測(cè) 壓 與24 h pH 值-阻抗檢測(cè)，明確有食管裂孔疝及明顯的胃食管酸反流，因癥狀 明 顯、病 情 較 重，經(jīng) 胃 底 折 疊 抗 反 流 手 術(shù) 治 療后，阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征及高血壓消失，癥 狀 完全緩解，夜間睡眠好，血壓恢復(fù)正常。隨著近年來(lái)，在中國(guó)科學(xué)院汪忠鎬院士的帶領(lǐng)及推廣普及下，廣大醫(yī)務(wù)人員逐步深刻意識(shí)到胃食管反流病對(duì)機(jī)體造成的危害，尤其食管外的損害是復(fù)雜多樣的，本例患者的癥狀表現(xiàn)，就是一個(gè)典型的 食 管裂孔疝，導(dǎo)致胃食管酸反流癥狀的食管外反應(yīng)，明確 病 因與診斷，最后通過(guò)抗反流手術(shù)后取得較好的治療效果。此例患者的成功治療，再次提示了胃食管反流病對(duì)機(jī)體的損害是形式多樣的，目前人們對(duì)胃食管反流病的重新認(rèn)識(shí)才開(kāi)始，也許，隨著研究手段及方法的多樣化，將進(jìn)一步在神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等更多方面去研究胃食管反流病對(duì)人體的危害，同時(shí)有可能逆轉(zhuǎn)一些疑難病的診斷與治療。特別是對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，在經(jīng)過(guò)耳鼻咽喉科檢查診斷后，按照傳統(tǒng)治療效果不好的鼾癥患者，可以進(jìn)一步作高分辨率食管測(cè)壓與 24 h pH 值-阻抗檢測(cè)，排除有無(wú)胃食管反流情況，盡早控制病情，防止病情進(jìn)行性發(fā)展至阻塞性呼吸暫停，造成肺功能損害。該患進(jìn)行的胃底折疊術(shù)，對(duì)機(jī)體損傷小、康復(fù)快，生活質(zhì) 量 明顯提高，是一種比較安全的手術(shù)，該患者的成功治愈，為難治 性 鼾癥患者，提供了一種新的診療思路和治療方法，也為胃 食 管反流病復(fù)雜的食管外癥狀表現(xiàn)，提供了又一個(gè)新依據(jù)。

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