王君，于治華，王正則，高連波，曹云鵬

腦梗死急性期淡漠預(yù)測因素的研究

王君1,2，于治華2，王正則2，高連波2，曹云鵬1

目的 探討腦梗死急性期淡漠與梗死部位、血漿同型半胱氨酸(Hcy)是否相關(guān)，分析卒中后淡漠可能的預(yù)測因素。方法 急性腦梗死患者152例作為病例組，體檢者152名作為對照組。應(yīng)用淡漠量表評估卒中后淡漠，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損，頭磁共振彌散加權(quán)成像(DW I)檢查評估梗死部位，改良Fazekas量表評價腦白質(zhì)疏松程度，抽靜脈血檢測Hcy。結(jié)果 病例組淡漠發(fā)病率顯著高于對照組(P＜0.001)。多因素Logistic分析中顯示，額葉病變(P=0.013)、基底節(jié)病變(P= 0.004)、腦橋病變(P＜0.001)、較高Hcy水平(P＜0.001)是卒中后淡漠的危險因素。結(jié)論 額葉病變、基底節(jié)病變、腦橋病變、較高Hcy水平可能是卒中后淡漠的預(yù)測因素。

腦卒中；淡漠；梗死部位；同型半胱氨酸

[本文著錄格式] 王君，于治華，王正則，等.腦梗死急性期淡漠預(yù)測因素的研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(8): 934-938.

CITED AS:Wang J,Yu ZH,Wang ZZ,etal.Predictorsof apathy in acute stage of cerebral infarction[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):934-938.

卒中后淡漠(poststroke apathy,PSA)是常見的卒中后情感障礙[1]，但它是未被足夠認(rèn)知的神經(jīng)心理學(xué)癥狀。淡漠通常定義為目的性行為、動機(jī)和認(rèn)知減少的疾病[2]。雖然PSA研究有限，但它是卒中后常見癥狀，PSA影響卒中后患者的功能恢復(fù)、日常生活能力、康復(fù)訓(xùn)練、生活質(zhì)量，給看護(hù)者造成了巨大的負(fù)擔(dān)[3]。盡管如此，PSA的病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚無有效的治療方法。關(guān)于PSA的研究主要集中在一般資料、慢性疾病史、梗死的部位、卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)、功能障礙等。近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)與腦卒中關(guān)系密切[4]，它與PSA的關(guān)系尚不明確。

本研究收集急性期腦梗死患者臨床資料，目的是評估腦梗死急性期淡漠的預(yù)測因素，我們提出以下問題：①PSA是否與梗死部位有關(guān)；②PSA是否和腦白質(zhì)疏松程度有關(guān)；③PSA是否與急性期Hcy水平有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例組

從2012年12月～2014年7月，對在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入院的急性腦梗死患者進(jìn)行篩查，共收152例。急性缺血性腦卒中的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時需要有明確頭部MRI證據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病至入組時間在1周內(nèi)(發(fā)病時間定義為最后看起來正常的時間)；③均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如癡呆、帕金森病、腦腫瘤；②伴精神發(fā)育遲滯[6]、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)評分≥50分，存在焦慮癥、精神分裂癥病史；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分語言或構(gòu)音障礙項目評分≥2分；④嚴(yán)重的聽覺或視覺損害；⑤短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、甲狀腺疾??；⑥嚴(yán)重的心功能不全、肝功能不全、腎功能不全，嚴(yán)重肺部疾病或惡性腫瘤；⑦因幽閉恐懼癥或其他原因而不能完善頭顱磁共振檢查；⑧藥物濫用或藥物依賴。

1.1.2 對照組

對照組為同期具有明確腦動脈硬化危險因素的本院體檢患者152例，所有入選者均簽署知情同意書，性別與年齡與病例組大致匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有卒中史和抑郁史。

1.2 觀察及檢測項目

1.2.1 病例組資料的收集

收集腦梗死發(fā)生2周內(nèi)患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往高血壓史、冠心病史、糖尿病史、缺血性卒中病史。

1.2.1.1 PSA、PSD、功能障礙的評定

應(yīng)用淡漠量表(Apathy Scale,AS)[7]評估淡漠，SDS評分評估PSD，NIHSS評估功能障礙程度。

最近PSA的研究多使用經(jīng)過驗證的AS[8]對PSA進(jìn)行評價。AS是最常使用的淡漠評估量表，研究證實AS具有較高的內(nèi)部一致性和評定者間的可信度[7]。它由14個問題組成，AS總分≥14分診斷為PSA。評分越高，淡漠程度越嚴(yán)重。根據(jù)AS評分將患者分為淡漠組與非淡漠組。

1.2.1.2 影像學(xué)資料的收集

所有患者在7 d內(nèi)完成頭磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DW I)檢查。應(yīng)用改良Fazekas量表評價腦白質(zhì)疏松程度。改良Fazekas量表是北京天壇醫(yī)院影像中心目前常用的腦白質(zhì)疏松評估量表。1級：斑點狀白質(zhì)疏松改變；2級：斑塊狀，早期融合白質(zhì)疏松改變；3級：斑片狀，大片狀融合白質(zhì)疏松改變，包圍側(cè)腦室。

1.2.1.3 實驗室資料的收集

患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血并檢測血糖、血漿Hcy、血脂和纖維蛋白原(FIB)水平。

1.2.2 對照組資料的收集

收集對照組的性別、年齡、AS評分、SDS評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。淡漠與非淡漠組間比較：計量資料應(yīng)用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗、Fisher確切概率法。引入單因素和多因素非條件Logistic回歸來分析PSA的相關(guān)危險因素。單因素分析中，P＜0.15則代入多因素分析。Logistic回歸分析中，采用Enter法篩選變量，并定義多分類變量(改良Fazekas評分：正常，1級，2級，3級共4 級)；以正常組為對照，并產(chǎn)生3個啞變量：改良Fazekas評分1、改良Fazekas評分2、改良Fazekas評分3。以上統(tǒng)計分析采用雙側(cè)檢驗，顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

病例組中，57例患有PSA(37.5%)；對照組中，14例患有淡漠(9.2%)，病例組淡漠發(fā)病率顯著高于對照組(χ2=33.978,P＜0.001)。

2.1 淡漠與非淡漠組臨床資料比較

淡漠組年齡、NIHSS評分、Hcy水平高于非淡漠組(P＜0.05)。兩組間卒中史、額葉病變、基底節(jié)病變、腦橋病變及改良Fazekas評分有顯著性差異(P＜0.05)。其他資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 病例組中淡漠與非淡漠組臨床資料的比較

2.2 PSA相關(guān)危險因素的單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素分析中，年齡、既往缺血性卒中史、NIHSS評分、額葉病變、基底節(jié)病變、腦橋病變、改良Fazekas評分及Hcy水平與PSA有關(guān)(P＜0.05)。

多因素分析中，額葉病變、基底節(jié)病變、腦橋病變、較高Hcy水平與PSA有關(guān)。見表2。

表2 PSA相關(guān)危險因素的單因素及多因素Logistic回歸分析

3 討論

PSA增加了護(hù)理者的負(fù)擔(dān)，淡漠的患者需要更長的住院期，淡漠阻礙患者參加康復(fù)訓(xùn)練，影響腦卒中的恢復(fù)[9]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，PSA是卒中后3個月自殺相關(guān)意念的獨立預(yù)測因素[10]，因此對PSA的早期發(fā)現(xiàn)及積極有效干預(yù)尤為重要。1991年，Marin提出淡漠是一種獨立的神經(jīng)精神癥狀，并且提出淡漠評估量表[11]。1992年，由Stakstien等提出簡化本的Marin淡漠量表，即AS[7]，對于腦卒中患者具有可靠性[12]，故本文應(yīng)用AS評估PSA。

文獻(xiàn)報道PSA的發(fā)病率為19%～50%[13]，本研究中病例組37.5%的患者發(fā)生PSA，顯著高于對照組(P＜0.001)。淡漠可能為抑郁或癡呆的伴隨癥狀[14]，所以本研究排除了PSD和癡呆患者，可能是導(dǎo)致本研究PSA發(fā)病率偏低的原因。

額葉和基底節(jié)損害是文獻(xiàn)中最常報道的與PSA有關(guān)的病變部位，研究顯示PSA累及基底節(jié)區(qū)[15-16]。淡漠也可發(fā)生于累及基底節(jié)的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病、亨廷頓病等)。這些發(fā)現(xiàn)與淡漠起源于額葉-皮質(zhì)下環(huán)路的假說有關(guān)，額葉-皮質(zhì)下環(huán)路功能障礙導(dǎo)致執(zhí)行功能障礙、淡漠、沖動行為[3]。有研究表明PSA與額葉病變有關(guān)[15,17]。也有研究表明應(yīng)答敏感性差與PSA有關(guān)，而應(yīng)答敏感性與雙側(cè)腹側(cè)殼核、蒼白球、背側(cè)丘腦、前額葉皮質(zhì)背外側(cè)的損害有關(guān)，并指出淡漠與基底節(jié)和前額葉皮質(zhì)有關(guān)[1]。腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害能導(dǎo)致淡漠的發(fā)生[18]，淡漠的主要特征是動機(jī)喪失，特異性的腦干結(jié)構(gòu)(如腦橋核和中縫核)是調(diào)控動機(jī)和應(yīng)答的主要結(jié)構(gòu)。Tang等研究發(fā)現(xiàn)腦橋病變與PSA有關(guān)[19]。最近研究顯示，腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)元的缺失，由此繼發(fā)后扣帶回的延遲萎縮，導(dǎo)致目的指向性行為的控制力下降，導(dǎo)致淡漠的發(fā)生，考慮后扣帶回病變可能與PSA有關(guān)[20]。

本研究多因素Logistic分析提示，額葉、基底節(jié)和腦橋病變是PSA的獨立危險因素，與既往的研究結(jié)果相符。目前，Yang等針對PSA的神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制提出新的觀點。他們共收集88例患者參與研究，應(yīng)用淡漠評估量表(AES)評估患者的淡漠狀態(tài)，應(yīng)用彌散張量成像評估腦白質(zhì)的完整性，結(jié)果顯示大腦區(qū)域網(wǎng)聯(lián)絡(luò)關(guān)系的喪失造成PSA發(fā)生[21]。因此，PSA和腦卒中損害部位的相關(guān)性值得進(jìn)一步的研究證實。

腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis,LA)又名腦白質(zhì)改變，指腦室周圍或皮質(zhì)下白質(zhì)斑點狀或斑片狀改變，它是影像診斷的概念。腦白質(zhì)高信號與癡呆患者、健康老年人的淡漠癥狀相關(guān)[19]。Tang等的研究應(yīng)用Fazekas評分評估腦卒中患者的LA，結(jié)果提示室周白質(zhì)高信號與淡漠的發(fā)生有關(guān)[19]。本研究單因素Logistic回歸提示改良Fazekas評分與PSA相關(guān)，但在多因素分析中二者不相關(guān)。因本研究樣本量偏低，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實二者的關(guān)系。

Hcy是一種含硫氨基酸，它是必須氨基酸甲硫氨酸的代謝產(chǎn)物。Hcy水平增高也稱為高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinem ia,hHcy)，hHcy通過損傷內(nèi)皮功能，增加氧化應(yīng)激，影響脂質(zhì)代謝等導(dǎo)致不同的血管病變。hHcy與以下疾病有關(guān)：癲癇[22]、腦卒中[23]、阿爾茨海默病[24]。研究表明hHcy是腦卒中的重要危險因素[25]。一項Meta分析表明，血漿Hcy和腦卒中之間的關(guān)系是明確的：3μmol/L同型半胱氨酸的減少導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險減低24%[26]。近期的研究報道顯示，hHcy與急性缺血性腦卒中預(yù)后不良相關(guān)[4]。本研究提出hHcy是PSA的危險因素，具體的病理生理機(jī)制仍不清楚。然而，本研究首次證明了PSA與Hcy之間的關(guān)系，在未來值得進(jìn)一步研究。

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PredictorsofApathy in Acute Stageof Cerebral Infarction

WANG Jun1,2,YU Zhi-hua2,WANG Zheng-ze2,GAO Lian-bo2,CAO Yun-peng1
1.the FirstA ffiliated Hospitalof ChinaMedical University,Shenyang,Liaoning 110001,China;2.the Fourth Affiliated Hospitalof ChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning 110032,China

Objective To explore the relationship between apathy and lesion location and serum homocysteine during the acute stage of ischem ic stroke.Methods 152 patients with acute cerebral infarction were recruited.152 volunteers from medical center were as control group.The Apathy Scale(AS)was used to assess poststroke apathy(PSA).National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)wasused to assess the severity of stroke.Magnetic resonance imaging(MRI)with diffusion-weighted imaging(DW I)was used to evaluate the lesion location.Modified Fazekas Scale was used to assess leukoaraiosis.The serum levels of homocysteine of patients were determ ined.Results The prevalence of PSA was significantly higher in the patients than in the control group(P＜0.001).Multivariate logistic regression demonstrated that frontal lesion(P=0.001),basalganglia lesion(P=0.006),pons lesion(P=0.002)and higher homocysteine level(P＜0.001)significantly related with PSA.Conclusion Frontal lesion,basal ganglia lesion,pons lesion and higher homocysteine levelmay be predictors for apathy in acute stageof ischemic stroke.

stroke;apathy;lesion location;homocysteine

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.013

R743.3

A

1006-9771(2015)08-0934-05

2015-04-16

2015-06-01)

國家自然科學(xué)基金項目(No.81371227)。

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽市110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽市110032。作者簡介：王君(1980-)，女，漢族，遼寧沈陽市人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要研究方向：老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究及治療。通訊作者：曹云鵬，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。E-mail:ypengcao2000@163.com。