曹萬(wàn)軍，朱紹靈，劉顯東，唐承杰，鄭金文，陳星宇，劉穎，肖鵬

全膝置換術(shù)中髕周神經(jīng)部分去極化與全部去極化的臨床效果對(duì)比

曹萬(wàn)軍，朱紹靈，劉顯東，唐承杰，鄭金文，陳星宇，劉穎，肖鵬

目的 比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中髕周神經(jīng)部分去極化及全部去極化的臨床效果。方法 TKA患者66例(80膝)分為髕周神經(jīng)部分去極化組(A組，42膝)和全部去極化組(B組，38膝)。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、半年分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評(píng)分、髕骨評(píng)分、膝前疼痛評(píng)分。結(jié)果 兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)評(píng)分、髕骨評(píng)分、膝前疼痛評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；術(shù)后所有評(píng)分均改善(P＜0.05)；但兩組間仍無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論 髕骨周圍神經(jīng)部分去極化技術(shù)可減少術(shù)后膝前痛等，其效果與全部去極化技術(shù)相當(dāng)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；髕骨周圍神經(jīng)；去極化

[本文著錄格式] 曹萬(wàn)軍，朱紹靈，劉顯東，等.全膝置換術(shù)中髕周神經(jīng)部分去極化與全部去極化的臨床效果對(duì)比[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(8):957-959.

CITEDAS:CaoWJ,Zhu SL,Liu XD,etal.Comparision of partially and totally depolarization of peripheralnerve in totalknee arthroplasty[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):957-959.

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalknee arthroplasty,TKA)作為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種有效方式，目前技術(shù)已經(jīng)愈來愈成熟，對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)等效果明顯。但在臨床運(yùn)用中，依然存在不少問題，諸多細(xì)節(jié)決定了整個(gè)治療的效果。其中髕周神經(jīng)的處理對(duì)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、膝前痛、髕骨運(yùn)動(dòng)等有著一定的影響[1]?，F(xiàn)對(duì)于髕周神經(jīng)的處理大多常規(guī)采用360°髕周神經(jīng)的燒灼去極化，然而目前關(guān)于髕周神經(jīng)的詳細(xì)分布和本身存在生理作用的研究結(jié)果并非都是絕對(duì)的負(fù)面，故對(duì)髕周神經(jīng)去極化的方式仍存在爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)比髕周神經(jīng)部分去極化與全部去極化后的臨床效果，探究髕周神經(jīng)恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?，以期得到更好的術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2015年6月在四川省骨科醫(yī)院下肢科行TKA的患者共66例(80膝)。手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成。并于術(shù)前5 d停用非甾體抗炎藥、促紅細(xì)胞素、鎮(zhèn)痛、抗凝等藥物以排除對(duì)研究結(jié)果的干擾[2-3]，行相同的術(shù)前準(zhǔn)備方案。將患者分為髕周神經(jīng)部分去極化組(A組)和全部去極化組(B組)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BM I)、病種均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉+區(qū)域阻滯麻醉，采用止血帶技術(shù)。所有患者均行膝前正中切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路，切開關(guān)節(jié)囊，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜組織、骨贅、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板；根據(jù)關(guān)節(jié)不同情況行截骨，糾正內(nèi)外翻畸形；松解攣縮的后關(guān)節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)，保持軟組織平衡，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；再行測(cè)試假體試模與關(guān)節(jié)匹配穩(wěn)定后用脈沖沖洗各關(guān)節(jié)面，擦干后骨水泥固定安裝假體。髕骨予以修整成形并行周圍神經(jīng)去極化(部分或者全部)，未行髕骨置換。待骨水泥干后測(cè)試關(guān)節(jié)活動(dòng)度，放置引流管，2-0抗菌薇喬可吸收縫線逐層縫合關(guān)閉切口，假體均采用全膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)(美國(guó)施樂輝)。

術(shù)中操作不同在于髕周神經(jīng)去極化處理：A組為髕周神經(jīng)部分去極化，B組為全部去極化；其中A組髕周部分去極化方式為對(duì)髕骨上下極和髕骨內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行燒灼去極化，外側(cè)緣不予處理。

兩組患者均使用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后24 h拔出引流管，根據(jù)患者術(shù)后癥狀嚴(yán)格按照輸血指征針對(duì)性輸血治療，術(shù)后所有病例均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液、多模式鎮(zhèn)痛、標(biāo)準(zhǔn)化功能訓(xùn)練。所有患者均按照《中國(guó)預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》[4]進(jìn)行正規(guī)抗凝治療，予低分子肝素鈣2周預(yù)防深靜脈血栓治療，術(shù)后加強(qiáng)踝泵訓(xùn)練、股四頭肌肌力訓(xùn)練等，配合如持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(coutinuous passivemotion,CPM)等被動(dòng)理療，術(shù)后2周切口拆線出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年的膝關(guān)節(jié)評(píng)分、髕骨評(píng)分、膝前疼痛評(píng)分。其中膝關(guān)節(jié)評(píng)分采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[5]：滿分為100分，其中疼痛30分，功能22分，活動(dòng)范圍18分，肌力10分，穩(wěn)定性10分，屈曲畸形10分。85分以上為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為尚可；60分以下為差。髕骨評(píng)分采用Feller髕骨評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：滿分30分，其中疼痛15分，功能10分，股四頭肌肌力5分。膝前疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分(VisualAnalogue Scale,VAS)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s)表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HSS評(píng)分

術(shù)前兩組HSS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后兩組患者HSS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P＜0.01)，而術(shù)后兩組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者HSS評(píng)分比較

2.2 Feller髕骨評(píng)分

術(shù)前兩組Fellerr髕骨評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)后兩組患者Fellerr髕骨評(píng)分均較術(shù)前改善(P＜0.05)，而術(shù)后兩組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者Fellerr髕骨評(píng)分比較

2.3 VAS評(píng)分

術(shù)前兩組VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)后兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)，而術(shù)后兩組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較

3 討論

TKA作為目前治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種成熟的治療方式，對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛、活動(dòng)等療效顯著。但在實(shí)際手術(shù)操作細(xì)節(jié)方面仍存在許多待進(jìn)一步探究之處，其中髕周神經(jīng)的處理對(duì)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、膝前痛，髕骨運(yùn)動(dòng)等有著密切的關(guān)系[16-18]。目前的研究表明，膝前痛的主要病因是髕股關(guān)節(jié)高接觸應(yīng)力造成的軟骨下骨內(nèi)壓升高和并發(fā)于髕骨運(yùn)行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變[19-20]。因此髕周神經(jīng)的去極化處理在減少TKA術(shù)后膝前痛等方面有著重要作用。

在目前實(shí)驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，髕骨去神經(jīng)化操作通過減少髕骨周圍神經(jīng)纖維數(shù)目實(shí)現(xiàn)痛感 “減敏”是可行的。在目前TKA中，對(duì)于髕周神經(jīng)去極化的處理大多為整個(gè)髕周的 “燒灼”去極化，卻沒有文獻(xiàn)對(duì)去神經(jīng)化操作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)，即 “怎么燒，燒多深，有無(wú)重點(diǎn)燒灼的區(qū)域”，這不得不引起我們的重視和思考。

作為一種有創(chuàng)性的神經(jīng)去除技術(shù)，必然帶來諸如影響髕周血供的破壞、本體感覺的過多丟失等問題。Vega等對(duì)TKA術(shù)中髕周燒灼的建議是燒灼到肌腱層，以不傷及肌腱為原則[21]。不過多地觸及髕周腱性組織，但是對(duì)髕骨及周圍組織的血供有影響。完全有理由推測(cè)，部分去極化對(duì)于髕周的血供破壞較全部去極化更小。程銳等通過對(duì)髕周神經(jīng)分布的研究，提出髕周上下極及髕周內(nèi)側(cè)緣為髕周神經(jīng)集中分布的區(qū)域，而外側(cè)緣幾乎很少有神經(jīng)分布[15]。免疫組織化學(xué)檢測(cè)神經(jīng)分泌介質(zhì)結(jié)果也表明這個(gè)區(qū)域神經(jīng)數(shù)目并不多[8,12-14]。

髕骨神經(jīng)支配如股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)多由內(nèi)側(cè)通過髕骨滋養(yǎng)孔進(jìn)入，在燒灼去極化時(shí)，難以避免地破壞同樣經(jīng)過滋養(yǎng)孔的血供[12,22]。因此，髕周完全去極化對(duì)于髕骨滋養(yǎng)孔區(qū)域的血供破壞大于部分去極化，在需要達(dá)到同樣去神經(jīng)的效果要求下，適合選擇部分去極化可以避免過多的血供破壞。

在對(duì)初次TKA后殘留膝前痛患者的研究中，Lehner等發(fā)現(xiàn)患者脂肪墊內(nèi)神經(jīng)密度明顯升高，使得對(duì)疼痛更具敏感性[8]；而有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中切除部分變性的脂肪墊對(duì)減輕術(shù)后膝前痛的效果優(yōu)良[9]。鑒于髕下脂肪墊有限制膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)，防止伸肌腱摩擦和撞擊，吸收震蕩及在骨性關(guān)節(jié)炎中抑制軟骨細(xì)胞分解代謝的特殊作用[10]，以及Tanaka等通過臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)中切除髕下脂肪墊患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)線抬高，髕腱短縮，患者膝關(guān)節(jié)上下樓梯活動(dòng)受限并出現(xiàn)股四頭肌力量的減弱[11]，所以不能整個(gè)切除髕下脂肪墊。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，髕周神經(jīng)部分去神經(jīng)化與全部去極化臨床效果無(wú)顯著性差異。而在相近臨床效果下，部分去極化保留了部分目前作用還尚不明確的外側(cè)緣，并未全部清除髕周神經(jīng)，一方面減少了燒灼創(chuàng)傷，另一方面減小了對(duì)髕周血供[22]的破壞影響。

本研究對(duì)部分髕周神經(jīng)去極化的長(zhǎng)期作用尚未明確(除膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、膝前痛外)，應(yīng)進(jìn)一步研究是否全部去極化會(huì)影響本體感覺等。但是結(jié)合本研究結(jié)果，部分去極化目前可行并有效。

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Com parision of Partially and Totally Depolarization of PeripheralNerve in Total KneeArthroplasty

CAOWan-jun,ZHU Shao-ling,LIU Xian-dong,TANG Cheng-jie,ZHENG Jin-wen,CHEN Xing-yu,LIU Ying, XIAO Peng
Sichuan Orthopedic Hospital,Chengdu,Sichuan 610041,China

Objective To compare the effects of peripatellar peripheral nerve partially and totally depolarized in total knee arthroplasty (TKA).Methods 66 TKA patientswere divided into partially depolarized group(A,42 knees)and totally depolarized group(B,38 knees). The scores of knee-joint,Feller and VisualAnalogue Scalewere recorded.Results Therewas no significant difference in all the scores between 2 groups before operation(P＞0.05).A ll the scores improved after operation(P＜0.05),however,there was still no significant difference between 2 groups(P＞0.05).Conclusion Patellar peripheral nerve partially depolarization technique can reduce postoperative knee pain,which has the same effectwith totally depolarization.

totalkneearthroplasty;patellar peripheralnerve;depolarization

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.018

R687.4

A

1006-9771(2015)08-0957-03

2015-06-25

2015-08-03)

四川省骨科醫(yī)院下肢科，四川成都市610041。作者簡(jiǎn)介：曹萬(wàn)軍(1964-)，男，漢族，四川成都市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：骨關(guān)節(jié)疾病。