李賁王云郭志敏周斌宮強王琳董志偉

保定市第三醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）1胸外科，2肺三科，3放療科，河北 保定 071000

隨著CT等影像技術的應用，SPN的確診率越來越高，其良惡性的鑒別是臨床所面臨的首要問題；過去主要通過開胸手術得到的肺組織以明確診斷[1]。最近幾年，單孔胸腔鏡被廣泛用于臨床實踐，為診斷SPN的良惡性提供了一種新方法[2-3]?，F(xiàn)將我院單孔胸腔鏡治療SPN的臨床研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年3月至2014年3月我院胸外科診治的100例SPN患者為研究對象，且均經(jīng)X線胸片檢查以及肺部CT檢查確診。根據(jù)手術方法不同將其分為兩組：對照組50例患者，其中男性32例，女性18例，年齡為20～79歲，平均年齡為（48.6±13.6）歲；觀察組50例患者，其中男性31例，女性19例，年齡為21～82歲，平均年齡為（49.2±12.3）歲。兩組患者的性別、年齡、病變部位以及病灶大小的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2..11觀察組 患者側臥于手術床上，在靜脈麻醉復合雙腔氣管插管法吸入全身麻醉下接受手術治療；術中健側肺接受單肺通氣，保持患側肺完全萎陷。術者常規(guī)建立單孔，置入胸腔鏡探查胸腔，明確病變部位后，用內(nèi)鏡切割吻合器對肺結節(jié)部位實施楔形切除，將切除的標本裝到標本袋中從操作孔取出，迅速做冰凍病理檢查；如病理回報為良性結節(jié)，則常規(guī)完成整個手術；如病理回報為原發(fā)性肺癌，則將前胸壁切口延長到8～10 cm，在胸腔鏡的輔助下完成肺葉切除術以及淋巴結清掃術。

1.2..22對照組 患者取健側臥位，麻醉方法同觀察組，接受胸部切口的開胸手術。術者發(fā)現(xiàn)病變部位后，用直線形切割縫合器或手工方法對病變部位進行楔形切除，所取標本立即送冰凍病理檢查，如病理提示為良性結節(jié)則完成整個手術，如病理提示為原發(fā)性肺癌，則立即實施肺葉切除術以及淋巴結清掃術。

1.3 臨床觀察指標[4]

比較兩組患者的、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流管留置時間及術后住院時間和并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，采用t檢驗進行組間比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，以p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者的病灶均被楔形切除。觀察組患者術中及術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，對照組中有1例患者術后最終死于呼吸衰竭。兩組患者SPN的性質(zhì)未見明顯不同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的手術時間、術后引流管留置時間以及術后住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均p＜0.05）；觀察組患者術中失血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），詳見表1。

表11 兩組患者術中及術后各觀察指標的比較

表11 兩組患者術中及術后各觀察指標的比較

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）手術時間（min）術中失血量（ml）胸腔引流時間（d）術后住院時間（d）142.38±48.90 139.84±76.66 3.63±1.33 9.57±2.76 116.54±30.81 79.62±17.80 2.04±0.19 6.07±1.12

3 討論

孤立性肺結節(jié)（SPN）是指肺實質(zhì)內(nèi)類圓形、單發(fā)、最大直徑在3 cm以內(nèi)的病灶，不存在縱隔和肺門淋巴結增大、肺炎或肺不張現(xiàn)象[5-6]。SPN在臨床上比較多見，導致其出現(xiàn)的病因相對復雜，與類似疾病進行鑒別診斷有一定困難，CT、X線、PET以及MRI等檢查無法明確SPN的性質(zhì)，即使肺泡灌洗、纖維支氣管鏡活檢、經(jīng)CT引導下肺穿刺活檢以及經(jīng)纖維支氣管鏡的支氣管穿刺活檢等有創(chuàng)檢查獲得的陽性診斷也不是很準確[7]。惡性化的SPN可進展為原發(fā)性肺癌。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，約50%的SPN為惡性，并且一些患者的肺癌已經(jīng)有所發(fā)展，如被予定期隨訪可能延誤治療的時機，因而應積極地接受手術治療，這樣能獲得早期明確的診斷[8-9]。在本文中，41%的患者為原發(fā)性肺癌，21%的肺癌確診患者存在縱隔淋巴結轉移。開胸肺活檢術是獲取肺組織的最有效方法，但該法的創(chuàng)傷較大，患者的恢復時間較長，導致大部分患者不能接受，因而在臨床上沒有得到廣大患者的認可[10]。單孔胸腔鏡為臨床醫(yī)生診治SPN提供了新的方法，而且所達到的效果與開胸手術一致。本研究顯示，觀察組患者于術中以及術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，對照組有1例患者術后死于呼吸衰竭，兩組患者SPN性質(zhì)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），故可認為單孔胸腔鏡治療的手術效果與對照組傳統(tǒng)的手術效果基本一致；而手術時間、術中出血量以及術后恢復時間均優(yōu)于對照組（均p＜0.05），使患者免受開胸楔形切除術大切口所致的痛苦感。因此，該法更易被廣大患者及臨床醫(yī)師所認可和接受[11]。

診治SPN時,單孔胸腔鏡治療的關鍵是確定、尋找肺結節(jié)的具體部位，并將病灶完整切除；對于直徑超過2 cm或者累及臟層胸膜下的病變，術中容易被發(fā)現(xiàn)；但是對于直徑未超過2 cm的病灶或者位于肺組織深部的病變，因術者無法像開胸手術一樣直接對病變部位進行全面探查，這在一定程度上增加了病灶定位的難度[12]。對此，既往研究總結經(jīng)驗如下。①術前，術者應認真閱讀患者影像學檢查結果，尤其是螺旋CT三維重建圖像，以明確病灶所在部位，做到心中有數(shù)，以免術中盲目尋找病灶。②術中，在患側肺部處于完全萎陷的情況下，術者要認真觀察肺表面。因為若病變位于胸膜下較淺的位置，術者可觀察到其突出肺表面；若病灶因牽拉臟層胸膜而出現(xiàn)胸膜凹陷征，術者也較容易分辨出。當初步判斷病變部位后，術者可用肺鉗輕輕鉗夾病變部位，因結節(jié)病變多不易被壓縮，而且存在硬結感，可據(jù)以明確定位。③若鏡下無法明確病變部位，術者可將懷疑的病變部位牽拉到切口附近，直接觸摸分辨質(zhì)地過軟或病灶過小的肺微小結節(jié)。若上述方法都無法明確診斷，術者可適當延長切口，用手指仔細初診病變部位，多可明確病灶部位[13-14]。運用上述方法，本研究所選患者的病變部位均得以明確。當運用單孔胸腔鏡切除病灶時，內(nèi)鏡吻合器存在受力均勻、牢固、嚴密的優(yōu)勢，能夠將肺結節(jié)完整切除，避免病變破損污染胸腔，而且具有操作簡便快捷等優(yōu)點。標本被從胸壁切口取出后，應立即裝入標本袋內(nèi)；對于較大的標本，可根據(jù)情況適當擴大切口的長度，這樣可避免標本通過切口位置時受到的擠壓，也是預防惡性腫瘤種植轉移的方法之一。對于良性結節(jié)，單孔胸腔鏡下開展的楔形切除手術不但能夠確保腫瘤完整，而且還能夠明確診斷；同時進行診斷和治療，不僅能消除良性病變惡變的可能，而且還能消除患者的思想負擔，最大限度地保留肺功能。對于惡性結節(jié)，這種診斷方法快速，而且能夠合理、及時采取治療措施。Hazelrigg等[15]認為，楔形切除SPN病變過程中，術中冰凍病理報告的早期肺癌患者應該接受肺葉切除術同時聯(lián)合縱隔淋巴結清掃術，但應去除無法耐受肺葉切除術的患者。綜上所述，與開胸術相比，單孔胸腔鏡治療診斷和治療SPN的臨床效果較好，具有手術所需時間短、術中出血量少、術后恢復較快等優(yōu)點，而且其創(chuàng)傷小、操作安全可靠，更易被患者接受，值得推廣。

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