曹雙軍于海洋 石慶龍 王紅祿 任正華 趙雪松

首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院普外一科，北京 102401

結腸癌為臨床常見的惡性腫瘤之一。近年來，由于人們生活和飲食習慣等的變化，結腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，日益成為嚴重影響人類健康的重大疾病[1]。結腸癌的治療首選根治性切除術，但隨著微創(chuàng)手術在臨床的開展及應用，腹腔鏡輔助結腸癌根治術也越來越受到廣泛重視[2]。本文探討腹腔鏡輔助結腸癌根治術采用中間入路法治療結腸癌的方法及效果，為臨床手術治療提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年6月間在我院治療的結腸癌患者50例，將所有患者按1∶1的比例隨機分為研究組和對照組。其中研究組男性13例，女性12例，年齡為34～82歲，平均年齡為（58.6±14.3）歲；對照組男性14例，女性11例，年齡為32～80歲，平均年齡為（57.8±14.6）歲。兩組患者男女比例、平均年齡、病理分期、病灶部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究排除手術不耐受的病例。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

研究組采用中間入路法進行腹腔鏡輔助下結腸癌根治手術：患者取平臥位，頭低腳高，雙下肢分開，全身麻醉，建立二氧化碳氣腹，常規(guī)于臍下緣、右鎖骨中線等處進行腹腔鏡手術五孔切口，入鏡和探入相關手術器械，探查腹腔內組織臟器情況并明確病變范圍、具體部位、周圍組織變化、轉移灶等，準備進行結腸癌根治切除手術。分別游離結腸系膜、側腹膜、網(wǎng)膜等，將腫瘤段結腸拉出切口，離斷相關血管和腸管系膜，清掃淋巴結，如發(fā)病部位為結腸肝曲，則同時切除網(wǎng)膜右側血管，清掃胰頭前和幽門下淋巴結。腸管切除后予腸吻合術，回納腹腔內容物，關閉切口。切除組織送病理檢查。對照組患者接受常規(guī)開腹手術切除。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術和預后相關情況，包括術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、標本切除長度、手術時間、術后排氣時間、飲食恢復時間、住院時間等。比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SAS 12.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

研究組患者的術中出血量為（93.2±28.2）ml，明顯少于對照組患者的（128.3±32.8）ml；研究組患者手術時間為（132.8±32.8）min，明顯少于對照組患者的（167.9±38.2）min，兩組比較差異均具有顯著的統(tǒng)計學意義（均p＜0.05）。研究組淋巴結清掃（16.2±5.3）枚，標本切除長度（24.3±7.2）cm；對照組淋巴結清掃（15.4±3.2）枚，標本切除長度（22.8±7.6）cm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者各種手術觀察指標的比較

2.2 恢復情況

研究組患者術后排氣時間、飲食恢復時間和住院時間分別為（2.2±0.3）天、（3.0±0.5）天和（9.8±2.2）天；對照組患者的分別為（4.2±0.6）天、（5.3±0.4）天和（15.5±3.6）天，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義（均p＜0.05），見表3。

2.3 并發(fā)癥比較

研究組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為12%，對照組的為36%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.018），見表4。

3 討論

結腸癌的發(fā)病與遺傳、環(huán)境等多種因素相關[3]，惡性病變主要發(fā)生于結腸黏膜[4]。結腸癌根治手術是治療結腸癌的“金標準”，但腹腔鏡手術治療已經成為臨床研究的重點和難點[5]。腹腔鏡輔助治療結腸癌具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、手術時間短、術后康復速度快等特點，與傳統(tǒng)開腹手術比較，大大提高了手術的療效和安全性[6]。本組研究結果表明，研究組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、進食時間和住院時間均明顯少于對照組，證實了腹腔鏡手術的安全性。兩組間淋巴結清掃數(shù)量和標本切除長度比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩種術式在切除結腸過程中造成的損傷及清除病灶淋巴結轉移方面的效果相似。另外，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，減輕了患者的痛苦，促使其早日康復出院。

采用中間入路法進行手術治療，入路比較明確，可使解剖結構和術野顯示得更為清晰，且術中可先行結扎腸管根部的血管，以減少術中出血和防止癌細胞經脈管系統(tǒng)轉移擴散，也符合腫瘤根治手術中“腫瘤非接觸”的基本原則[7]。歐洲內鏡外科工程師協(xié)會曾于21世紀初期將中間入路法作為腹腔鏡輔助下進行結腸癌根治術的推薦手術入路[8]。腹腔鏡手術操作相對熟練的術者，完全可以較快、較準確地掌握中間入路法的手術特點和技巧，提高手術效率。

采用中間入路法進行腹腔鏡輔助下結腸癌根治術的重點應關注于腹腔鏡下游離腹膜的階段，在具體進行以下操作時應注意[9-10]：①在確定腫瘤病灶部位和具體分期后，應結合需切除腸段及網(wǎng)膜的具體范圍等情況來確定結腸系膜、側腹膜、網(wǎng)膜等的游離界限，為辨認病灶和準確切除提供有利的術野，同時可以紗布結扎腸管切緣作為標志，使病灶顯露更為清晰；②游離過程中應注意保護好十二指腸、輸尿管、性腺血管等周圍組織，以避免不必要的損傷；③掌握好腸系膜下方動脈和靜脈血管的生理解剖結構，以便于更好地分離乙狀結腸系膜，減少對神經組織的損傷；④應強調的是，對于中轉手術患者，需嚴格掌握中轉手術指征，應根據(jù)患者的手術進程、解剖清晰度、有無不良損傷、手術難易程度等綜合評價。

結腸癌，尤其是升、降結腸癌，常與側腹膜、后腹膜粘連，術中易被誤認為是癌浸潤而完整切除粘連，常常不惜以損傷輸尿管為代價。但術中快速冰凍病理和術后石蠟切片病理檢查均證實，這種情況為炎癥浸潤改變，無癌浸潤。故根據(jù)術中情況，以防止輸尿管和性腺血管損傷的游離方向是可行的。

綜上所述，腹腔鏡輔助下進行結腸癌根治手術可大大提高手術的效率，提高治療安全性，促進患者早期康復，并可減輕患者痛苦，提高生活質量。采用中間入路法實施微創(chuàng)手術，操作易行且有利于避免腫瘤細胞因手術影響而轉移擴散，符合腫瘤切除術的基本原則，易于掌握，適于臨床廣泛開展。

［1］閆平釗,崔賓,王建華.手助腹腔鏡結腸癌根治術15例[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(19):41-42.

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［4］魚海峰,王道榮,趙建國,等.中間入路腹腔鏡輔助直腸癌高位前切除術26例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):425-427.

［5］余南榮,楊國華,徐厚巍,等.免氣腹小切口腹腔鏡輔助結直腸癌根治術的臨床分析[J].實用癌癥雜志,2013,28(2):193-194.

［6］李國新,趙麗瑛,張策.腹腔鏡中間入路法結腸癌根治術[J].中國實用外科雜志,2011,31(6):538-539.

［7］張尚文,許托,彭雪秀.腹腔鏡下中間入路右半結腸癌D3根治術的臨床應用[J].2013,20(18):67-68.

［8］許崇良,申玉芳,安可湘,等.腹腔鏡輔助與開腹結腸癌根治術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(12):919-920.

［9］彭紹智,蔡忠紅,金川,等.腹腔鏡輔助“中間入路法”右半結腸癌根治術51例體會[J].西南軍醫(yī),2012,14(5):735-736.

［10］何應新,林樹文,郭黎.腹腔鏡下結腸癌根治術的近期臨床療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2012,19(20):37-38.