蔣杰宏 徐 樂 黎燦強(qiáng) 楊毅

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州511400)

鹿角形腎結(jié)石是指位于腎盂、其分支進(jìn)入腎盞的一類特殊類型的腎結(jié)石，具有結(jié)石形態(tài)復(fù)雜、手術(shù)取石困難、手術(shù)中難以取盡和術(shù)后結(jié)石易殘留等臨床特點(diǎn)，是泌尿外科腎結(jié)石治療的難點(diǎn)之一。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是臨床上治療鹿角形腎結(jié)石的主要有效方法。但因?yàn)槟I盞的解剖學(xué)特點(diǎn)，單一微創(chuàng)通道下硬性腎鏡很難一次性完全發(fā)現(xiàn)和清除分布于各個(gè)腎盞內(nèi)的結(jié)石，而多通道操作則大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，延長患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。輸尿管軟鏡(flexible ureteroscope，F(xiàn)URL)結(jié)合鈥激光技術(shù)可觀察和處理腎內(nèi)大部分集合系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石，有效提高結(jié)石發(fā)現(xiàn)率和清除率，一定程度上彌補(bǔ)了硬鏡的不足?；仡櫺苑治鑫以鹤?010年1月至2013年12月間58例鹿角型結(jié)石患者，其中采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)30例，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)28例，總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)手術(shù)方式分為采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組(A組，n＝30)，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)組(B組，n＝28)，兩組共58例，男32例，女26例，平均(51±0.5)歲，(28～65)歲。 48例因腰背部酸脹，肉眼血尿等癥狀就診，平均病程(26±0.6)個(gè)月(3周～63個(gè)月)，余10例無明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。58例入院后行血尿常規(guī)、生化、凝血功能、中段尿培養(yǎng)等檢查。腎功能正常的患者行靜脈尿路造影(IVU)。所有患者均接受CT掃描以評(píng)估結(jié)石大小及部位，其中完全鹿角形結(jié)石42例，不完全鹿角形結(jié)石16例，左側(cè)結(jié)石40例，右側(cè)結(jié)石18例，結(jié)石大小2.0 cm×2.8 cm～3.5 cm×6.2 cm，平均2.7cm×4.1 cm，雙腎ECT檢查以評(píng)估腎小球?yàn)V過率(GFR)，腎功能不全者11例，患側(cè)腎腎小球?yàn)V過率16.2－68.5 mL/min，平均(35.3±9.1)mL/min。 合并糖尿病、高血壓等15例，術(shù)前均獲得良好控制，無手術(shù)禁忌。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡彈道碎石術(shù)(經(jīng)皮腎鏡組，A組)手術(shù)方法 全身麻醉后，患者取截石位，逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管一條?；颊吒母┡P位，C臂X線定位穿刺患腎后組腎盞，穿刺通道力求能進(jìn)入最多腎盞，多通道力求能互補(bǔ)，通道為F18-F22微創(chuàng)通道。置入微創(chuàng)腎鏡依次彈道碎石、取石，術(shù)后穿刺通道留置造瘺管1～2條，患側(cè)輸尿管內(nèi)常規(guī)留置F6號(hào)雙J管 14～28 d，留置導(dǎo)尿 1～2 d。

1.2.2 微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡(腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡組，B組)手術(shù)方法 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方法同前，術(shù)前充分考慮可能殘留結(jié)石腎盞，力求穿刺通道建立在患腎下盞，殘留結(jié)石位于中、上盞，利于輸尿管軟鏡進(jìn)入。輸尿管軟鏡多于微創(chuàng)腎鏡術(shù)后3天，尿色轉(zhuǎn)清后進(jìn)行?；颊咝眰?cè)臥位，以F 9.8輸尿管硬鏡拔除留置的雙J管，向患側(cè)輸尿管內(nèi)留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡后循導(dǎo)絲將Cook F12/F14帶有筋膜擴(kuò)張器的輸尿管軟鏡鞘插入輸尿管內(nèi)，退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，奧林巴斯輸尿管軟鏡沿輸尿管軟鏡鞘進(jìn)入輸尿管后上行至腎盂，尋找結(jié)石，盡量將殘留結(jié)石以取石網(wǎng)籃套出，然后經(jīng)皮腎鏡擊碎取出。若結(jié)石嵌頓在腎盞，則沿軟鏡工作通道插入100 μm鈥激光光纖碎石，調(diào)整激光能量為1.0 J，頻率10～20 Hz，盡量將結(jié)石碎成0.3 cm以下的細(xì)顆粒狀，較大碎石塊以套石網(wǎng)籃取出。術(shù)后于患側(cè)輸尿管內(nèi)常規(guī)留置 F6號(hào)雙 J管14～28 d，原患腎造瘺管予拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察經(jīng)皮腎鏡組和腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡組患者的出血量、結(jié)石清除率、手術(shù)穿刺通道、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)中術(shù)后大出血、鄰近臟器損傷、術(shù)后嚴(yán)重感染、急性腎功能不全等。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查超聲或CT觀察殘余結(jié)石情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組患者的手術(shù)成功率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)中出血量比較，A組高于 B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝－5.946，P＜0.001)；A組患者平均穿刺通道2個(gè)以上，一共65個(gè)，B組患者均為單一穿刺通道。兩組患者術(shù)后住院日比較，A組高于B組，差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝8.964，P＜0.001)；術(shù)后結(jié)石清除率 B 組優(yōu)于 A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝19.34，P＜0.001)；術(shù)后結(jié)石殘留率，A組高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝3.24，P＝0.072)。 B 組結(jié)石殘留(直徑 0.7mm)1例位于腎下盞，無癥狀，囑其行體外碎石并定期復(fù)查；A組10例結(jié)石殘留(直徑0.6～1 cm)均為平行于穿刺通道腎盞殘石，6例輔助體外碎石治療，4例再次經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

A組5例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.8℃ ，行降溫、抗感染治療后治愈；1例孤立腎患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)劇烈腰痛、無尿，再次行輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)碎石于輸尿管內(nèi)形成石街，行取石處理后治愈出院；10例患者術(shù)后肌酐較前升高，行保守治療后腎功能恢復(fù)正常。1例術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，轉(zhuǎn)ICU行抗休克、抗感染及對(duì)癥支持治療后治愈出院；3例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，其中1例行保守止血治療后出血停止，2例行介入治療止血。B組1例術(shù)后發(fā)熱，行降溫、抗感染治療后治愈；10例患者術(shù)后肌酐較前升高，行保守治療后腎功能恢復(fù)正常。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝10.370，P＝0.001)。 見表3。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注:A組＝經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組；B組＝經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)組

年齡(歲) 53.22±11.01 51.50±12.03 0.79 4.23女性(%) 26.67(8/30) 21.43(6/28) 0.32 0.22結(jié)石大小(cm×cm) 2.60×3.81 2.93×4.32 0.24 5.08平均病程(月) 27.40±6.20 28.90±6.80 0.45 12.88患側(cè)腎腎小球?yàn)V過率(ml/min) 37.30±10.22 33.53±8.40 0.21 2.44腎功能不全(%) 20%(6/30) 17.86%(5/28) 0.83 0.04

表2 兩組患者治療效果比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管腎鏡取石術(shù)

(ureterorenoscope lithotripsy，URL)是目前臨床上上尿路結(jié)石的主要治療方法，可用于大多數(shù)腎結(jié)石的治療。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology，EAU)明確指出，PCNL 是長徑＞2 cm或面積＞3 cm2腎結(jié)石(包括胱氨酸結(jié)石、含鈣結(jié)石、感染性結(jié)石等)，尤其是鹿角形結(jié)石的首選術(shù)式[1]。已經(jīng)有數(shù)據(jù)顯示，PCNL與開放取石術(shù)相比，在手術(shù)失血、住院時(shí)間、結(jié)石清除率及腎功能遠(yuǎn)期影響等方面存在極大優(yōu)越性[2]。但由于腎臟獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，臨床上通過單一經(jīng)皮腎通道和腎鏡到達(dá)所有腎盞往往是很困難的，這就導(dǎo)致復(fù)雜腎結(jié)石，如鹿角形結(jié)石，在行PCNL治療時(shí)往往需要多個(gè)經(jīng)皮腎通道，否則容易造成結(jié)石殘留、甚至再次手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，20%～58%患者采用多通道的方式[3]，雖然能夠較好解決結(jié)石殘留問題，但是相對(duì)于單通道患者，前者易導(dǎo)致嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)損傷，成倍的失血量、術(shù)后嚴(yán)重的不舒適感以及潛在的開放等。最近一個(gè)全球PCNL主要并發(fā)癥發(fā)生率研究[4]指出主要并發(fā)癥有明顯的腎出血(7.8%)、腎盂穿孔(3.4%)、胸腔積液(1.8%)，需要輸血的占5.7%，高熱占10.5%，術(shù)中俯臥體位也增加了麻醉的危險(xiǎn)性。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)(flexible ureteroscope lithtripsy，F(xiàn)URL)越來越受到臨床醫(yī)師的重視，輸尿管軟鏡具有較大的彎曲角度，對(duì)于硬鏡不能達(dá)到腎盂的患者，仍可順利到達(dá)[5]，一定程度上彌補(bǔ)了PCNL的不足，輸尿管鏡下鈥激光碎石被認(rèn)為是一種有效的治療選擇，可以選擇作為大于2.0cm的各種成份腎結(jié)石的治療手段[6-7]。輸尿管軟鏡操作并發(fā)癥發(fā)生率低，Herra Gonzalez等[8]報(bào)道41例輸尿管軟鏡鈥激光碎石，7例(5.6%)患者有并發(fā)癥，包括尿路感染4例、輸尿管穿孔1例、出血2例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療痊愈。

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石，采用單一經(jīng)皮微通道操作，能最大限度地控制腎臟損害和出血風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合輸尿管軟鏡的靈活彎曲性，明顯提高了對(duì)鹿角狀結(jié)石碎石過程中散落于腎下盞結(jié)石的清除率，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方式。陳永騫等總結(jié)了57例采用MPCNL和輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合治療的鹿角形腎結(jié)石患者。46例鹿角形結(jié)石一期碎石、取石成功，平均手術(shù)時(shí)間128 min，平均出血量80 mL(20～150 mL)，結(jié)石清除率為80.7%；11例殘余結(jié)石主要集中于腎下盞，少部分位于腎中盞，于術(shù)后1個(gè)月行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)，4例術(shù)后仍有少量結(jié)石殘留，予以體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療，隨訪3個(gè)月，結(jié)石清除2例，本組57例患者均無嚴(yán)重出血、感染、腎臟穿孔及氣胸等并發(fā)癥[9]。范先明等采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期、分期碎石取石進(jìn)行治療。46例患者均成功建立標(biāo)準(zhǔn)通道并一期碎石取石。同期手術(shù)33例，分期手術(shù)13例，其中術(shù)中因出血，患者年齡較大，結(jié)石較大、較硬，腎鏡下碎石時(shí)間較長，輸尿管狹窄等原因，術(shù)中決定更改分期手術(shù)7例。本組結(jié)石清除率91.3%(42/46)，均未出現(xiàn)大出血、鄰近臟器損傷、術(shù)后嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期、分期治療復(fù)雜性腎結(jié)石，臨床效果較好、手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)好，是一種安全、有效的方法[10]。

筆者的體會(huì):鹿角形結(jié)石因?yàn)槟I盞的解剖學(xué)特點(diǎn)，單一微創(chuàng)通道下硬性腎鏡很難一次性完全發(fā)現(xiàn)和清除分布于各個(gè)腎盞內(nèi)的結(jié)石，而多通道操作則大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)本次研究所選取的B組患者均采用下盞入路建立經(jīng)皮腎通道，經(jīng)皮腎鏡擊碎、取出腎盂結(jié)石，最大限度處理可進(jìn)入的腎盞結(jié)石，殘留結(jié)石多位于中、上后組平行腎盞，但是單一通道無法完全取干凈鹿角形結(jié)石。我們采用了mPCNL和FURL的聯(lián)合方式，使復(fù)雜的殘留腎盞結(jié)石在原單一的經(jīng)皮腎通道下快速有效完成成為可能，并且有著相對(duì)少的術(shù)中出血、結(jié)石殘留和術(shù)后并發(fā)癥，這些在本次研究數(shù)據(jù)中得到證明。FURL結(jié)合的mPCNL方式與單純FURL方式比較，給予更大更短的孔洞利于結(jié)石碎片有效排出，使碎石與取石更加有效；相對(duì)于單純的PCNL，彌補(bǔ)了多通道方式的術(shù)中出血多、腎實(shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重、術(shù)后不舒適感等不足，降低了潛在的開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也彌補(bǔ)了單通道方式下結(jié)石殘留多的不足。對(duì)于周圍腎盞內(nèi)的殘留結(jié)石，術(shù)中可以依據(jù)具體情況以及操作者的熟練程度選擇原位的鈥激光碎石或者使用碎石籃將結(jié)石轉(zhuǎn)移到腎盂內(nèi)再擊碎。由于膀胱軟鏡彎曲半徑大，在狹小的腎盂內(nèi)無法靈活伸展，尤其對(duì)下盞結(jié)石處理難度較大，甚至難以發(fā)現(xiàn)下盞結(jié)石。我們的經(jīng)驗(yàn)是，經(jīng)皮腎通道盡量建立在下組腎盞，讓殘留結(jié)石位于中、上組平行腎盞，有利于軟鏡發(fā)現(xiàn)并處理殘石。殘石盡量用套石網(wǎng)籃拖到腎盂，然后經(jīng)皮腎鏡取出，較大結(jié)石可以鈥激光擊碎后再拖出。減少輸尿管軟鏡彎曲角度，尤其是盡量減少激光光纖在位時(shí)軟鏡彎曲角度可有效預(yù)防輸尿管軟鏡損壞，延長軟鏡使用壽命。而且，結(jié)石拖至腎盂后經(jīng)皮腎鏡取石更有效、快速。

綜上所述，我們認(rèn)為微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡取石治療鹿角形結(jié)石與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡彈道碎石手術(shù)方式比較，具有較少的手術(shù)出血量，較高的結(jié)石清除率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全、有效的治療方法。

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