李玲，于昕，郎景和，劉俊濤，楊劍秋

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730）

妊娠子宮破裂是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，診治不及時(shí)會(huì)引起產(chǎn)婦及胎兒死亡。本文回顧性分析了我院婦產(chǎn)科收治的25例妊娠子宮破裂患者的臨床資料，旨在探討妊娠子宮破裂的相關(guān)病史、臨床特點(diǎn)及預(yù)后，以供臨床參考。

臨床資料

一、研究對(duì)象

收集1990年1月至2014年6月我院婦產(chǎn)科收治的妊娠子宮破裂患者25例，患者年齡23～41歲，平均年齡（33.0±5.9）歲。分娩孕周18～41＋3周，平均（35.0±6.8）周。所有患者均經(jīng)手術(shù)確診。

二、妊娠子宮破裂的常見原因

25例患者中，瘢痕子宮19 例（前次剖宮產(chǎn)史13例，子宮肌瘤剔除術(shù)史4 例，腹腔鏡宮角妊娠病灶切除術(shù)史1例，胎盤植入多次清宮術(shù)史1例），占76%；梗阻性難產(chǎn)2 例，占8%；殘角子宮1 例，占4%；其余3例患者無(wú)明確相關(guān)病史，占12%。

三、子宮破裂的類型及相關(guān)病史

25例患者中，不完全子宮破裂者11例（44%），完全子宮破裂者14例（56%），子宮破裂的相關(guān)病史見表1。

11例不完全子宮破裂的患者中9例有前次剖宮產(chǎn)史、1例為前置胎盤，還有1例既往有右側(cè)宮角妊娠、右側(cè)宮角切除史，該11例患者均無(wú)典型臨床癥狀和體征，于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮部分肌層斷裂，僅漿膜層保持完整。不完全子宮破裂多見于子宮下段剖宮產(chǎn)史的患者（9例，81.8%）。

表1 25例患者子宮破裂的類型及相關(guān)病史

14例完全子宮破裂的患者中，10例以持續(xù)性下腹疼痛為首發(fā)癥狀，其中4例入院時(shí)呈休克表現(xiàn)；其余4例無(wú)典型子宮破裂表現(xiàn)（表2）。

四、預(yù)后情況

不完全子宮破裂患者預(yù)后良好，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡，1例入院前外院即已發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)。完全子宮破裂患者中，1例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)史的未足月患者，主訴為上腹部疼痛進(jìn)而轉(zhuǎn)為全腹疼痛，入院時(shí)即已失血性休克，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)、次全子宮切除，心肺復(fù)蘇后，多臟器功能衰竭仍難以糾正，最終死亡；其余患者均行子宮修補(bǔ)術(shù)，病情好轉(zhuǎn)后出院；4例胎兒胎死宮內(nèi)，2例新生兒重度窒息（與家屬溝通后家屬自愿放棄治療），其余新生兒一般情況良好，Apgar評(píng)分1分鐘、5分鐘、10分鐘均為10分。

討 論

子宮破裂的誘因包括既往剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、使用引產(chǎn)藥物、先天性的子宮畸形、胎盤植入以及外傷等［1］。

本研究中，剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)后的瘢痕子宮是妊娠子宮破裂的主要原因，與既往國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的相符［2］。鑒于既往剖宮產(chǎn)史是妊娠子宮破裂的主要原因，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率必然能夠降低子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間間隔過(guò)短亦會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Bujold等［3］的研究指出此次分娩距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔≤24個(gè)月，會(huì)大幅增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，約為分娩間隔＞24 個(gè)月的2～3 倍。之后Fitzpatrick等［4］的研究亦表明，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間＜12個(gè)月時(shí)，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短的為12個(gè)月，但預(yù)后并不理想，仍有妊娠子宮破裂的發(fā)生，提示兩

表2 14例子宮完全破裂患者的臨床特點(diǎn)

次剖宮產(chǎn)之間的時(shí)間間隔并不是影響子宮破裂危險(xiǎn)性的唯一因素。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)所采用的子宮縫合方法對(duì)子宮破裂的發(fā)生亦有影響。一項(xiàng)納入2 142個(gè)研究對(duì)象的觀察性隊(duì)列研究顯示，與雙層縫合相比，單層縫合會(huì)使妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加4 倍［5］。Roberge等［6］就子宮縫合方法與子宮破裂的關(guān)系進(jìn)行了一項(xiàng)納入9個(gè)研究共5 810名女性的Meta分析，結(jié)果顯示與雙層縫合相比，單層鎖邊連續(xù)縫合會(huì)使子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，延長(zhǎng)兩次妊娠的時(shí)間間隔及改良子宮縫合方法或許有助于降低子宮破裂的發(fā)生率。本研究中所有發(fā)生子宮破裂的患者，其前次剖宮產(chǎn)手術(shù)均于外院完成，具體的子宮縫合方法不詳，未能進(jìn)行比較分析，但我院婦產(chǎn)科一直采用子宮下段橫切口、子宮肌層單層連續(xù)縫合，至今尚未有發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂的病例。因此，單層鎖邊縫合是否會(huì)增加再次妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍有待于更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)行探討。

本研究中，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕所導(dǎo)致的子宮破裂數(shù)目?jī)H次于剖宮產(chǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率大約為1%［7］。目前認(rèn)為腹腔鏡下子宮肌層切開方法、局部組織破壞程度、子宮肌層縫合不牢固、止血不確切導(dǎo)致術(shù)后血腫形成、使用單雙極電刀均可能影響子宮肌層的愈合從而增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Seracchioli等［8］報(bào)道了127例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后成功妊娠的患者，無(wú)1例發(fā)生子宮破裂，研究者們認(rèn)為這或許與他們采取垂直切開子宮肌層并避免使用電熱器械有關(guān)。Landi等［9］觀察了359例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)史的患者，其中57例患者順利分娩，無(wú)子宮破裂發(fā)生，作者將此歸功于使用縫合和血管收縮劑止血及采用多層縫合法縫合切口。此外，除了手術(shù)過(guò)程中的操作方式，肌瘤本身的數(shù)量、大小、位置以及肌瘤剔除術(shù)與妊娠之間的時(shí)間間隔也是關(guān)鍵因素［10］。本研究中有肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)史的4例患者，子宮破裂位置均為前次手術(shù)切口處；病例資料顯示1 例為剔除肌瘤操作時(shí)切口未達(dá)宮腔，采用雙極電凝止血，結(jié)合“8”字縫合切口；另外3例剔除肌瘤操作時(shí)切口深及宮腔，肌層采用間斷縫合，其中1例加用雙極電凝止血，于妊娠32＋1周時(shí)發(fā)生子宮破裂，入院時(shí)即呈休克狀態(tài)，結(jié)果造成胎死宮內(nèi)，孕婦因失血性休克，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡；另外2例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)良好，新生兒Apgar評(píng)分1 分鐘、5 分鐘、10 分鐘均為10分提示肌瘤剔除操作時(shí)切口深及宮腔、采用電凝止血及單層縫合子宮肌層均可能是導(dǎo)致其再次妊娠后發(fā)生子宮破裂的原因。因此，對(duì)于有生育要求的腹腔鏡肌瘤剔除患者，操作時(shí)應(yīng)選擇對(duì)肌層破壞相對(duì)較小的切開、止血及縫合方法，以期減少再次妊娠時(shí)瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

殘角子宮異位妊娠的發(fā)生率約為1／76 000～150 000［11］，49.9%的 患 者 可 以 維 持 妊 娠 至28～30周［12］。殘角子宮妊娠破裂最常見于孕中期，約占67%［12］。殘角子宮妊娠破裂，因其與子宮不相通，往往不表現(xiàn)出陰道流血的癥狀，臨床上容易延誤其診斷與治療，因此妊娠早期有必要進(jìn)行B 超檢查以便盡早發(fā)現(xiàn)子宮形態(tài)上的異常。但超聲診斷殘角子宮的敏感性只有26%～30%［13］，如B 超檢查發(fā)現(xiàn)異常，可借助核磁共振成像（MRI）檢查協(xié)助診斷。目前殘角子宮大部分是在手術(shù)操作中確診的。本研究中的1例殘角子宮妊娠破裂發(fā)生在22＋6周，發(fā)生時(shí)期與文獻(xiàn)相符，因該患者有過(guò)成功的自然分娩史，使得殘角子宮妊娠的診斷更加困難。目前，對(duì)于發(fā)生殘角子宮妊娠導(dǎo)致子宮破裂的，一般采用切除殘角及同側(cè)輸卵管的處理方法，以避免再次發(fā)生異位妊娠，導(dǎo)致不良后果。因?yàn)闅埥亲訉m妊娠子宮破裂多發(fā)生在孕中期，因此對(duì)于孕中期出現(xiàn)持續(xù)性下腹疼痛的孕婦應(yīng)提高警惕。

雖然瘢痕子宮是妊娠子宮破裂的主要原因，但也存在無(wú)瘢痕的妊娠子宮發(fā)生破裂，其發(fā)生率約為1／8 000～15 000［14］，其危險(xiǎn)因素包括多次分娩史、梗阻性難產(chǎn)、使用催產(chǎn)素或前列腺素類藥物引產(chǎn)、胎位異常、人工流產(chǎn)史、胎盤植入、先天性子宮畸形、腹部外傷、不孕史、可卡因?yàn)E用等［15-17］，還有一小部分患者并無(wú)明確的危險(xiǎn)因素。本研究中亦有3例患者屬于原因不明者，其中2例發(fā)生子宮完全破裂，1例為不完全子宮破裂。關(guān)于此類妊娠子宮破裂病例，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道［18］。因此，臨床上對(duì)于不合并危險(xiǎn)因素、但同時(shí)存在其他原因不能解釋的臨床癥狀或胎心異常的患者，亦應(yīng)考慮子宮破裂的可能，以免延誤治療。

對(duì)于存在典型癥狀及體征的患者，不難做出子宮破裂的臨床診斷。但本研究中，所有不完全子宮破裂的患者及一小部分完全子宮破裂的患者均缺乏典型的臨床表現(xiàn)，可能與子宮肌纖維非急性斷裂、破裂口小及出血較少等因素有關(guān)。此類患者若不及時(shí)處理，最終仍會(huì)出現(xiàn)典型的子宮破裂表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。因此，對(duì)于妊娠子宮破裂高危及可疑的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)母胎情況，并定期行B超檢查，必要時(shí)可考慮行MRI檢查協(xié)助診斷。

瘢痕子宮是妊娠子宮破裂的主要原因，不完全子宮破裂可無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，完全型子宮破裂則孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的預(yù)后較差，甚至容易發(fā)生孕產(chǎn)婦或新生兒死亡。在臨床工作中，應(yīng)盡量采取措施減少子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低相關(guān)病史的后續(xù)不良影響。對(duì)于存在明確相關(guān)病史或可疑子宮破裂的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

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