顧品芳200540上海市金山區(qū)石化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

石化社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)踐與體會(huì)

顧品芳
200540上海市金山區(qū)石化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

自2011年開始，石化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為金山區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的試點(diǎn)單位，積極推進(jìn)金山特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。經(jīng)過3年實(shí)踐，取得初步成效，但家庭醫(yī)生緊缺、服務(wù)能力受限、缺乏有效的配套激勵(lì)政策等問題亟須解決。

家庭醫(yī)生；全科團(tuán)隊(duì)；服務(wù)模式

家庭醫(yī)生制服務(wù)以全科醫(yī)生為主體，以社區(qū)為范圍、以家庭為單位并依托于全科團(tuán)隊(duì)的責(zé)任制服務(wù)的形式，其目標(biāo)是對(duì)居民實(shí)行全面健康管理，為家庭成員提供連續(xù)、可及、安全、有效的基本衛(wèi)生服務(wù)[1]。石化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2011年作為區(qū)內(nèi)首批試點(diǎn)單位之一，依照“先試先行、循序漸進(jìn)”的原則，積極建設(shè)“家庭醫(yī)生進(jìn)村居，簽約服務(wù)兌承諾，健康管理到家庭”的金山特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。家庭醫(yī)生為社區(qū)居民提供一般常見病、多發(fā)病、慢性病的初級(jí)診療服務(wù)和疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。

簽約過程

簽約服務(wù)對(duì)象：在石化社區(qū)居?。?個(gè)月的居民，以戶為單位簽約，服務(wù)對(duì)象既有簽約對(duì)象個(gè)體，又包括其家庭成員。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用人群、重點(diǎn)人群為主要簽約服務(wù)對(duì)象，遵循自愿原則。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用人群包括在中心就診患者以及接受公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)居民，重點(diǎn)人群包括高血壓、糖尿病、腫瘤、殘疾、婦女、兒童等在冊(cè)管理對(duì)象。2011年在石化街道覆蓋50％居委開展試點(diǎn)，2012年覆蓋到了社區(qū)所有25個(gè)居委。

簽約情況：①前期準(zhǔn)備：街道政府、中心領(lǐng)導(dǎo)成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，十分重視家庭醫(yī)生制簽約試點(diǎn)工作，多次召開專題會(huì)議研究部署，制定“石化社區(qū)家庭醫(yī)生制試點(diǎn)工作方案”，確定簽約目標(biāo)，通過中層干部、團(tuán)隊(duì)長及職工大會(huì)、居委干部會(huì)議層層發(fā)動(dòng)，編印了“石化社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作問答”宣傳彩頁張貼在中心、服務(wù)站、各居委畫廊，發(fā)放宣傳單到每戶家庭，以提高居民知曉率和簽約率。為提高醫(yī)護(hù)人員的簽約積極性，及時(shí)出臺(tái)了針對(duì)簽約初期的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制。②簽約方法和完成情況：在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式基礎(chǔ)上，按照分片包干、責(zé)任制管理的要求，核定各家庭醫(yī)生簽約數(shù)，通過設(shè)簽約室、上門簽約、授權(quán)居委會(huì)簽約等多種形式進(jìn)行，截止2012年底共有簽約家庭10 115戶，21 264人。原則上1名全科醫(yī)生簽約服務(wù)最多≤800戶，服務(wù)居民≤2 500人。

家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)踐探索

建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)：以15名家庭醫(yī)生為核心，配備社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生等衛(wèi)技人員作為健康管理助理，由64人組成7個(gè)家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并以區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院下社區(qū)專家隊(duì)伍作為家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐，在轄區(qū)25個(gè)居委形成網(wǎng)格化、全覆蓋的家庭醫(yī)生制服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為簽約居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

提供簽約優(yōu)先服務(wù)內(nèi)容：居民簽約后，在約定時(shí)間段內(nèi)可享受家庭醫(yī)生優(yōu)先就診；診斷明確的穩(wěn)定期慢性病患者就診治療性藥物酌情配1個(gè)月藥量；糖尿病患者每季度免費(fèi)測血糖1次；高血壓患者免費(fèi)預(yù)約測量血壓；免費(fèi)提供24 h手機(jī)健康咨詢服務(wù)；優(yōu)先提供出診、家庭病床、雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)護(hù)理等服務(wù)。

分工協(xié)作，兌現(xiàn)家庭醫(yī)生制服務(wù)承諾：建立家庭醫(yī)生信息公示制度，使社區(qū)居民充分了解家庭醫(yī)生制服務(wù)的有關(guān)信息。各團(tuán)隊(duì)以居委會(huì)為區(qū)域，根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員執(zhí)業(yè)類別不同，做到既有分工、職責(zé)明確，又團(tuán)結(jié)協(xié)助。家庭醫(yī)生主要承擔(dān)全科門診、出診、家庭病床、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、醫(yī)療咨詢等醫(yī)療保健工作；公衛(wèi)醫(yī)生作為家庭醫(yī)生健康助理，實(shí)行“以塊為主、條塊結(jié)合”的防病模式，將公共預(yù)防條線部分工作分解到各個(gè)家庭醫(yī)生小組；社區(qū)護(hù)士等健康助理負(fù)責(zé)社區(qū)護(hù)理、慢性病管理等服務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員共同為居民積極兌現(xiàn)簽約服務(wù)承諾。

創(chuàng)新服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生工作室：2013年在鞏固簽約服務(wù)基礎(chǔ)上，在服務(wù)模式方面進(jìn)行多樣化的探索。在公益性的原則下，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部資源、衛(wèi)生縱向資源和社區(qū)資源的支撐[2]，每個(gè)團(tuán)隊(duì)選取1個(gè)條件成熟的居委會(huì)成

立家庭醫(yī)生工作室，為家庭醫(yī)生制服務(wù)尋找到了一種人性化、個(gè)性化的載體，居民與家庭醫(yī)生建立起長期的健康伙伴關(guān)系。在工作室家庭醫(yī)生除了提供基本醫(yī)療服務(wù)外，還為居民提供健康咨詢、營養(yǎng)咨詢、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和慢性病門診預(yù)約等服務(wù)，工作室的性質(zhì)也決定了在診療服務(wù)過程中與居民溝通交流的時(shí)間增多了，得到服務(wù)的居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度、滿意度明顯提升。

體會(huì)

取得成效：中心實(shí)施家庭醫(yī)生制試點(diǎn)服務(wù)工作3年來，居民對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的知曉率和認(rèn)可度逐步提高，構(gòu)建了契約式醫(yī)患關(guān)系，開展預(yù)約門診、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢、健康管理服務(wù)，引導(dǎo)居民有序就診，健康檔案的建立和更新得到加強(qiáng)，家庭醫(yī)生工作室服務(wù)模式已趨成熟。

存在的問題：①全科醫(yī)生人力資源不足：家庭醫(yī)生制服務(wù)明顯增加了全科醫(yī)生的工作量，需要其投入的時(shí)間更多，凸顯出社區(qū)全科醫(yī)生人員缺乏和數(shù)量的嚴(yán)重不足[3]。按照1名全科醫(yī)生簽約2 500名服務(wù)對(duì)象的上限來計(jì)算，石化社區(qū)常住人口以8.7萬，需要35名全科醫(yī)生，而現(xiàn)在中心注冊(cè)的全科醫(yī)生總數(shù)僅22名，其中4名以擔(dān)任中心管理崗位為主，另2名在公共衛(wèi)生和醫(yī)技崗位。中心全科醫(yī)生的嚴(yán)重缺乏制約了家庭醫(yī)生制服務(wù)向更深層次的發(fā)展。②服務(wù)能力受限，不能滿足居民的期望：真正的全科醫(yī)師必須掌握系統(tǒng)的整體思維、整體觀念和以維護(hù)與促進(jìn)人的健康為目的、以患者為中心、以人為本的臨床服務(wù)模式，必須把衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、人文關(guān)懷、健康服務(wù)有機(jī)結(jié)合成一個(gè)整體[4]。中心現(xiàn)有全科醫(yī)生2名，均經(jīng)過上海市全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，其余均是各臨床科室醫(yī)生經(jīng)全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而成，服務(wù)能力與居民實(shí)際需求存在較大差距。③缺乏有效的配套政策：由于家庭醫(yī)生既是中心全科門診的主力，又要額外完成大量家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)工作，處于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革一線，工作量大，社會(huì)地位不高。目前上級(jí)部門對(duì)家庭醫(yī)生尚無明確的激勵(lì)配套政策，其待遇明顯低于二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，一定程度上影響了家庭醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性，導(dǎo)致家庭醫(yī)生動(dòng)力不足。

建議

適應(yīng)居民需求，服務(wù)內(nèi)容要適宜：根據(jù)社區(qū)居民基本醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求，可先從管理和就診流程上為居民提供方便，如開展預(yù)約就診，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生診療的依從性，為深化家庭醫(yī)生制服務(wù)奠定基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上開展健康咨詢和健康管理也是目前家庭醫(yī)生制服務(wù)的重要組成內(nèi)容。

建議制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式與家庭醫(yī)生制的銜接方案：除了完善家庭醫(yī)生本身已有的績效工資和基本工資外，醫(yī)保部門要按簽約人群服務(wù)的數(shù)量給家庭醫(yī)生增加激勵(lì)機(jī)制，目前部分試點(diǎn)區(qū)縣按照簽約人數(shù)每人每月10元簽約服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上激發(fā)了家庭醫(yī)生的服務(wù)動(dòng)力[5]。

[1]周美萍，沈燕，吳文欽.古美社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的實(shí)踐與思考[J].上海醫(yī)藥，2013，（18）：20-22.

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表1 免疫預(yù)防及乙肝疫苗接種的臨床效果

本文研究結(jié)果說明對(duì)于HBsAg陽性的孕婦及其嬰兒，為阻斷乙肝病毒的母嬰傳播，對(duì)孕婦進(jìn)行HBIG免疫預(yù)防無法降低HBV的母嬰傳播，而應(yīng)當(dāng)對(duì)其嬰兒進(jìn)行乙肝疫苗接種和注射HBIG，從而降低嬰兒的HBV感染率。

參考文獻(xiàn)

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Service practice and experience of family doctor system in Shihua community

Gu Pinfang
Shihua Community Health Service Center of Jinshan District of Shanghai City 200540

Objective：Since 2011，Shihua community health service center as a pilot unit of family doctor system services in Jinshan district promoted the family doctor system services mode with Jinshan characteristic.After three years of practice，initial results were achieved，but the problems such as the shortage of family doctors，limited service ability，lack of effective incentive policy form should be solved.

Family doctor；General team；Service mode

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.99