吳建華，陳曉嵐**，郝傳錚，俞 燕，曹英杰，郭乃鳳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1腎內(nèi)科；2中醫(yī)科，江蘇226001）

標(biāo)準(zhǔn)化患者在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用*

吳建華1，陳曉嵐1**，郝傳錚2，俞 燕1，曹英杰1，郭乃鳳1

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1腎內(nèi)科；2中醫(yī)科，江蘇226001）

標(biāo)準(zhǔn)化患者的運用為醫(yī)學(xué)生順利成長為合格醫(yī)生搭建了良好的培養(yǎng)平臺。教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)將標(biāo)準(zhǔn)化患者引入腎臟內(nèi)科臨床教學(xué)，有助于學(xué)生較好掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識及臨床操作技能。學(xué)生對標(biāo)準(zhǔn)化患者方式授課接受程度高、效果評價較好，以標(biāo)準(zhǔn)化患者為媒介可以建立更客觀有效的醫(yī)學(xué)考核體系。

標(biāo)準(zhǔn)化患者；腎臟病學(xué)；傳統(tǒng)教學(xué)模式；教學(xué)方法

標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）是指經(jīng)過專門培訓(xùn)后能較真實扮演患者部分臨床表現(xiàn)和體征的正常人或患者。標(biāo)準(zhǔn)化患者具有扮演患者、充當(dāng)評估者和教師3種功能。在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）中，采用SP對醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力的評價更加客觀。目前歐美、日本的很多醫(yī)學(xué)院校已將SP廣泛用于醫(yī)學(xué)教學(xué)、課程評估和（或）技能認(rèn)證中[1]。國內(nèi)隨著醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，教育資源缺乏日益加重，傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式受到很大限制，采用SP進(jìn)行模擬教學(xué)可有效解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實際患者不愿意接受大量醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)的問題。最近我們將SP應(yīng)用于腎內(nèi)科教學(xué)及考核中，取得了較好效果，介紹如下。

1 病種選擇及SP劇本編寫及SP培訓(xùn)

根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)大綱要求，由臨床及教學(xué)經(jīng)驗豐富的教師編寫腎內(nèi)科臨床常見病例的SP劇本。我們編寫的SP劇本病種包括：（1）腎病綜合征；（2）急性腎衰竭；（3）糖尿病腎?。唬?）紫癜性腎炎；（5）狼瘡性腎炎；（6）慢性腎衰竭等。劇本以癥狀描述為主，包括個人資料、主要陽性體征及輔助檢查結(jié)果。所選病例都適用于問診與體格檢查，SP劇本編寫經(jīng)過教研室集體討論，力求描述真實、結(jié)果可信、合乎邏輯及操作性強。

選擇南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師若干名，根據(jù)已有的培訓(xùn)劇本進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練。要求SP扮演患者時表現(xiàn)真實，充當(dāng)評估者時評價客觀，同時SP要盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。要合理運用溝通技巧，能表現(xiàn)患者常見的一些情緒，如迷茫、痛苦、無助、絕望、甚至逃避等。最后選取具有較好表演能力及溝通技巧的3名優(yōu)秀者作為SP進(jìn)入臨床教學(xué)。

2 SP在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2008級5年制臨床醫(yī)學(xué)生40例，其中接受SP教學(xué)模式（SP組）20例；接受傳統(tǒng)教學(xué)模式（Con組）20例，SP組每周安排2次SP教學(xué)培訓(xùn)。具體教學(xué)如下：（1）SP在病史采集中的應(yīng)用：病史采集過程中重點在于幫助醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)成為臨床醫(yī)師的角色變換，消除面對患者時慌亂、恐懼的心理。加強學(xué)生溝通技能練習(xí)和有針對性的訓(xùn)練，SP現(xiàn)場評估及時指導(dǎo)，從而使學(xué)生逐步掌握腎內(nèi)科問診的技巧和重點。（2）SP在體格檢查中的應(yīng)用：SP扮演患者時，學(xué)生可反復(fù)進(jìn)行體格檢查練習(xí)。充當(dāng)評估者時，SP及時對醫(yī)學(xué)生做出客觀評價，指出其存在錯誤。

實習(xí)最后1周對兩組學(xué)生在相同條件下進(jìn)行考核。標(biāo)準(zhǔn)為：（1）醫(yī)學(xué)理論評價：根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，以多項選擇題方式進(jìn)行考核。內(nèi)容包括疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療等方面。依據(jù)學(xué)生答題情況計分，100分為滿分。（2）授課方式評價：從課堂氛圍、教師與學(xué)生互動程度、基礎(chǔ)知識接受程度、學(xué)生自我對知識掌握能力評判等方面對授課方式進(jìn)行評價，分為“優(yōu)、中、差”3級。（3）臨床技能評價：包括病史采集、體格檢查、疾病診斷及初步治療方案等4個方面，最后依據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評分。

3 結(jié) 果

3.1 SP組學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識掌握較好 根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計100個多項選擇題，包括疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療等方面。依據(jù)答題情況計分，SP教學(xué)模式（86.1±25.3）得分高于傳統(tǒng)教學(xué)模式（77.1±21.8），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢哉J(rèn)為與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，SP教學(xué)模式醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識掌握程度較好。

3.2 SP組學(xué)生對授課方式評價較高 學(xué)生對授課方式進(jìn)行評價，結(jié)果顯示優(yōu)、中、差3級。SP教學(xué)模式組優(yōu)、中、差分別為17例，2例，1例，好于傳統(tǒng)教學(xué)模式組11例，6例，3例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢哉J(rèn)為與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比SP教學(xué)模式獲評較好。

3.3 SP組學(xué)生臨床技能掌握較好 與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比SP教學(xué)模式能提高醫(yī)學(xué)生臨床病史采集能力及體格檢查能力等，SP教學(xué)模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生臨床基本技能掌握較好，見表1。

表1 兩組學(xué)生對臨床技能掌握情況（xˉ±s，分）

4 討 論

目前在我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中SP的應(yīng)用越來越廣泛，但大多數(shù)SP由于缺乏專業(yè)技能的培訓(xùn)，扮演患者時表演的真實性及充當(dāng)評估者時的客觀性有待進(jìn)一步提升[3]。在SP醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中，SP作用至關(guān)重要。SP既是患者又是評估者，同時還是1名教師，需要對學(xué)生的病史采集及體格檢查過程適時予以針對性的指導(dǎo)。因而SP的選擇及針對SP的專業(yè)化培訓(xùn)是決定模擬教學(xué)是否成功的重要因素之一[4]。本研究中我們選取掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識及一定教師職業(yè)技能，同時具有較好表演能力及良好溝通技巧的內(nèi)科住院醫(yī)師作為SP。重點加強SP對學(xué)生學(xué)習(xí)行為反饋能力的培訓(xùn)，按標(biāo)準(zhǔn)化評分標(biāo)準(zhǔn)評估學(xué)生病史采集、體格檢查的內(nèi)容和技巧并及時予以反饋指導(dǎo)。為了體現(xiàn)個體化的教學(xué)原則，SP反饋培訓(xùn)時主要有以下幾個方面：表達(dá)同情學(xué)生的苦惱；要求學(xué)生予以反饋；給予積極的反饋；給予建設(shè)性的反饋；核實學(xué)生的學(xué)習(xí)；詢問學(xué)生是否有疑問；以鼓勵結(jié)束。

實踐性是臨床醫(yī)學(xué)教育突出的特點，其目的是使醫(yī)學(xué)生初步掌握臨床各科常見病和多發(fā)病的病因病理及診斷治療，重點在于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理觀念及臨床思維能力。腎臟疾病具有獨特臨床表現(xiàn)和實驗室特征。教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)將SP引入腎臟內(nèi)科臨床教學(xué)，有助于學(xué)生較好掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識及臨床操作技能，學(xué)生對以SP方式授課接受程度高評價較好。具體表現(xiàn)為：（1）較好解決以往腎內(nèi)科臨床教學(xué)及測試中缺少典型病例的問題，醫(yī)學(xué)生獲得了更多臨床操作機(jī)會；（2）SP作為評價者，提高評價的同一性及合理性，考核方法更接近臨床實際；（3）有效規(guī)避醫(yī)學(xué)教學(xué)中涉及的倫理道德問題；（4）學(xué)生能較快掌握基本技能和醫(yī)患溝通能力；（5）少醫(yī)患矛盾，避免了醫(yī)療法律糾紛的發(fā)生。同時研究發(fā)現(xiàn)以SP為媒介可以建立更加客觀有效的醫(yī)學(xué)考核體系。首先SP可以提供多種腎內(nèi)科病種，從而使考核能夠充分遵循教學(xué)要求。其次SP能逼真的模擬患者的主要臨床癥狀，能客觀評估教學(xué)效果。且作為教師，SP可給學(xué)生提供相對統(tǒng)一病例和標(biāo)準(zhǔn)化評分，提高了評估結(jié)果的可靠性。再次，SP作為評價者，能對醫(yī)學(xué)生臨床表現(xiàn)做出相對公平合理的評判。

綜上所述，SP在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床操作技能和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。從而達(dá)到規(guī)范化及個體化的臨床教學(xué)目標(biāo)，建立相對標(biāo)準(zhǔn)化的臨床考核體系。當(dāng)然SP不可能完全替代臨床上的真實患者，SP教學(xué)也存在一定的缺陷，今后醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中應(yīng)逐步加以改善，使該方法發(fā)揮更好的作用。

[1]Barzansky B，Etzel SI.Educational programs in US medical schools，2003-2004［J］.JAMA，2004，292（9）：1025-1031.

[2]吳凡，陳曉勤，吳麗萍，等.關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化患者教師身份認(rèn)同的思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（5）：591-592.

[3]Carter MB，Wesley G，Larson GM.Didactic lecture versus instructional standardized patient interaction in the surgical clerkship［J］.Am J Surg，2005，189（2）：243-248.

[4]Rifkin WD，Rifkin A.Correlation between housestaff performance on the United States Medical Licensing Examination and standardized patient encounters［J］.Mt Sinai J Med，2005，72（1）：47-49.

G424.1

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2015-05-04

1006-2440（2015）03-0317-02

南通大學(xué)教學(xué)研究課題資助（2012A6-02）。

**[通信作者]陳曉嵐，E-mail:chenxl8448@sina.com