腦梗死患者經(jīng)皮胃鏡胃造瘺術(shù)管飼的護理觀察

王向榮

河北保定市第三醫(yī)院內(nèi)鏡室保定071000

【關(guān)鍵詞】腦梗死；經(jīng)皮胃鏡胃造瘺術(shù)；護理

【中圖分類號】R473.74

腦梗死患者因雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所導致的假性延髓性麻痹，造成患者進食或吞咽困難，臨床上常采用鼻飼管對癥處理，但長期放置鼻飼管增加了患者誤吸風險，成為吸入性肺炎的潛在危險因素[1]。經(jīng)皮胃鏡胃造瘺術(shù)(PEG)操作簡單，恢復腸內(nèi)營養(yǎng)快，且相比留置胃管并發(fā)癥少，更容易被患者接受。本科對50例腦梗死患者實施了PEG，患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2012-08—2014-08住院腦梗死患者50例，男30例，女20例；年齡53～68歲，平均(64.3±2.7)歲；合并高血壓28例，糖尿病24例。所有患者術(shù)前均表現(xiàn)為長期經(jīng)口進食困難，營養(yǎng)狀況較差，長期依靠鼻飼流質(zhì)維持生命，并排除伴有胃部腫瘤、梗阻等胃腸道疾病病例。

1.2營養(yǎng)方法行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，確定患者胃體前壁胃造瘺口位置，于上腹部相應位置經(jīng)皮插入穿刺針直達胃內(nèi)部，于內(nèi)鏡引導下將PEG管安置并固定，成功插管后8 h腹部聽診腸鳴音，待其恢復至正常即經(jīng)PEG管予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食補充營養(yǎng)。

1.3護理方法

1.3.1術(shù)前護理：術(shù)前完善必要的常規(guī)檢查，術(shù)前12 h禁食禁飲，密切監(jiān)測生命體征。對患者及家屬解釋實施營養(yǎng)支持的必要性，安撫患者緊張焦慮等負面情緒，詳細講解手術(shù)的優(yōu)點及效果，爭取患者及家屬的理解與配合，保證手術(shù)順利進行[2]。

1.3.2術(shù)后瘺管護理：繼續(xù)加強對患者生命體征的監(jiān)測，定期觀察并記錄造瘺管置管長度與局部滲液情況，每日以2%碘伏對造瘺管周圍皮膚進行消毒，并定期更換敷料，密切觀察造瘺口周圍狀況，觀察有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)及胃內(nèi)容物滲漏情況，保證造瘺口周圍皮膚的干燥清潔，避免感染發(fā)生。注意觀察造瘺口固定情況，保證其松緊適度，避免過緊可能造成的造瘺管脫出或胃壁與腹壁缺血壞死、過松可能導致的管旁外滲造成的傷口感染[3]。除護理人員定期巡視外，應囑患者家屬做好看護，協(xié)力避免患者造瘺管意外脫出。

1.3.3術(shù)后營養(yǎng)護理：術(shù)后8 h患者腸鳴音恢復后即可予腸內(nèi)營養(yǎng)，注食時患者保持半臥位或坐位，維持床頭30°～60°，原則上應采取從低劑量循序漸進增加用量的方案，初次可注入100 mL，此后可逐漸增加劑量，但每次注入量不能>250 mL。依照患者家庭經(jīng)濟條件選擇適當?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)，可有選擇的給予魚湯、牛奶等，此后逐漸給予磨碎的肉類、蔬菜等半流質(zhì)食物，并定期補充微量元素，4～6次/d，200 mL/次，溫度保持在37～40℃，食物注入速度及量控制適當，不可過快過多。注食結(jié)束后避免胃食管反流，繼續(xù)保持半臥位或臥位0.5～1 h。每次管飼結(jié)束后用40 mL溫水對造瘺管進行沖洗，避免瘺管阻塞[4]。

1.3.4并發(fā)癥處理：①嘔吐或腹瀉：嘔吐/腹瀉是常見并發(fā)癥，發(fā)生原因包括營養(yǎng)液配置欠佳或注入方法不當、注食速度過快過多等[5]。本組10例發(fā)生嘔吐或腹瀉，查明原因后分別予調(diào)整注食速度或采用輸液泵勻速注入，保持營養(yǎng)液溫度39℃，3 d后并發(fā)癥消失。②誤吸：患者嘔吐時食物誤入氣管或胃潴留時食物反流入氣管均可造成誤吸，若管飼時采用平臥或床頭角度偏小亦增加反流可能，故在注食時應采取半臥位或坐位以避免誤吸。此外管飼后過早吸痰亦可引起胃內(nèi)容物反流，故應合理安排吸痰時間，盡量選擇管飼前吸痰，管飼后2 h再吸痰的原則。本組中3例患者因管飼時體位不正在注食后表現(xiàn)咳嗽、氣促及溢食等，后給予持續(xù)負壓吸引及高流量吸氧后癥狀緩解。③脫管或堵管：患者更換體位或造瘺口有不適感搔刮時可造成造瘺管脫出；食物顆粒較大、注食速度過慢或成分配伍不符合規(guī)范形成管內(nèi)凝集時可造成堵管。故護理上要求協(xié)助患者翻身或體位更換時應輕柔舒適，加強造瘺口護理，定時清潔消毒；對注入食物或藥物需徹底碾碎溶解，用藥后以40 mL溫水對管道沖洗。本組中因患者自行翻身造成脫管1例，因食物顆粒較大黏附管腔造成堵管2例，均在胃鏡引導下重新置管，后未在有脫管或堵管病例發(fā)生。④造瘺口感染：加強造瘺口與其周圍皮膚清潔干燥，定期清潔及消毒可避免造瘺口附近細菌繁殖引起的炎癥反應，亦可減少患者脫管發(fā)生幾率。本組所有患者造瘺口護理良好，未有瘺口感染發(fā)生。

1.3.5出院指導：囑患者出院后選擇高營養(yǎng)、溫度適宜的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，告知其注食速度、每次用量和頻率，每次注食前后以溫水對造瘺管沖洗，注食后保持半坐位30 min以防食物反流，平日生活中注意穩(wěn)妥固定造瘺管，避免其晃動或牽拉引起不適，發(fā)現(xiàn)造瘺口出現(xiàn)紅腫、疼痛或引流管阻塞時及時返院，長期置管患者每半年至醫(yī)院更換導管。

1.4觀察指標對PEG前后進行血常規(guī)及血生化檢查，觀察并比較前后營養(yǎng)狀況，并對PEG后并發(fā)癥進行記錄。

2結(jié)果

2.150例患者PEG前后營養(yǎng)狀況比較50例患者經(jīng)PEG后生化指標提示營養(yǎng)狀況得到顯著改善，較PEG前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　50例患者PEG前后營養(yǎng)狀況比較　

注：與PEG前比較，*P<0.05

2.250例患者PEG后并發(fā)癥情況行PEG后10例(20%)嘔吐或腹瀉，3例(6%)誤吸，3例(6%)脫管或堵管，未發(fā)生造瘺口感染。給予針對性處理后上述并發(fā)癥均消失。

3討論

PEG作為一種有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，具有操作簡便、留置時間長及并發(fā)癥小等特點，以往研究表明該方法并發(fā)癥發(fā)生率低于10%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率僅為3%，對于伴有吞咽困難或進食困難的腦梗死患者尤為適用。另外PEG管可以卷曲固定在前腹壁，收放自如，減少了患者的心理負擔，維持了外表尊嚴，提高了生活質(zhì)量，且待患者進食及吞咽功能恢復，可基本經(jīng)口攝入營養(yǎng)物質(zhì)時即可拔出胃造瘺管，家屬護理相對更為方便。

本組患者通過PEG給予腸內(nèi)營養(yǎng)，所有患者生化指標均提示營養(yǎng)狀況得到了全面改善，并發(fā)癥發(fā)生率亦較低，但相比既往文獻仍有差距，可能與選擇樣本少及病例特殊性有關(guān)。采用PEG最常見的并發(fā)癥為嘔吐腹瀉及瘺管感染，一方面與營養(yǎng)液配置欠佳或注入方法不當、注食速度過快過多、皮膚清潔不及時等有必然聯(lián)系，亦與患者年齡偏大、總體機能欠佳有關(guān)。對于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過給予有針對性的處理及護理，均能得到有效控制，相對全腸外營養(yǎng)及鼻飼管等營養(yǎng)方案更好處理，優(yōu)勢更為明顯。

總之，我們認為對腦梗死患者行PEG后加強造瘺管護理，掌握科學管飼方法，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費用，提高患者生活及生存質(zhì)量。

參考文獻4

[1]張平,張偉陽.不同年齡段腦梗死患者心理狀態(tài)及疏導需求分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(5):43-44.

[2]盧杰夫,黎波,彭卓崳,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)后的腸內(nèi)營養(yǎng) 62 例[J].世界華人消化雜志,2010,18(29):3 140-3 143.

[3]徐海松,姜啟周,王衛(wèi)民,等.不同時期經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)在神經(jīng)外科長期昏迷患者中的應用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010 (5):248-251.

[4]吳清,謝妮,傅念,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)和胃空腸造瘺術(shù)在危重患者中的臨床應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(8):829-831.

[5]姜從玉,胡永善,吳毅,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)聯(lián)合吞咽訓練改善中樞性吞咽功能障礙的研究進展[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2012,33(12):940-944.

(收稿2014-12-08)