趙曉志

（北京市海淀醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100080）

X線透視下置入鼻空腸重力管操作技巧探討

趙曉志

（北京市海淀醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100080）

胃腸疾??；插管法，胃腸；腸內(nèi)營養(yǎng)

近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)已越來越多地被臨床醫(yī)生所重視，相對于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有給藥途徑便捷、性價比高、營養(yǎng)效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其是對于危重癥患者和腹部手術(shù)后患者，適時地開展腸內(nèi)營養(yǎng)對于改善患者的預(yù)后具有積極的意義［1－2］。建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道是進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的首要前提，其中，對于胃排空障礙或急性胰腺炎等疾病的患者，則常需要在空腸上段置入營養(yǎng)管。近年來，我院開展了在X線透視下置入經(jīng)鼻空腸重力管的工作，因此降低了置管操作的難度，現(xiàn)對置管情況及其操作要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008—2012年我院共在X線透視下行經(jīng)鼻空腸重力管置入術(shù)26例，男性10例，女性16例，年齡42～81歲，平均（68.3±6.3）歲，其中胃排空障礙患者21例，重癥胰腺炎5例。

1.2 主要器材 1%丁卡因溶液，利多卡因膠漿（江蘇濟(jì)川制藥有限公司），佰通鼻胃腸管（ch14，長度1.3 m，自帶導(dǎo)絲及頭端重力垂，北京靈澤醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司），碘海醇［50 m L，通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司］。

1.3 操作方法 患者于放射科胃腸造影室行經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入術(shù)。患者保持空腹，1%丁卡因噴霧麻醉鼻腔，口服利多卡因膠漿后，患者平臥位，頭偏向一側(cè)，經(jīng)鼻插入重力胃管至50～55 cm（視患者身高而定），X線透視下觀察胃腔走行，調(diào)整患者體位，沿胃腔走行方向插入重力管至幽門口，如幽門插入困難，可將患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，調(diào)整重力管內(nèi)導(dǎo)絲位置直至通過幽門，重力管前端進(jìn)入十二指腸球腔后，控制導(dǎo)絲插入深度，繼續(xù)沿導(dǎo)絲將重力管推入（圖1），直至空腸上段，注入造影劑（碘海醇稀釋1倍）確定管前端位置無誤后撤出導(dǎo)絲，再次注入造影劑定位，插管結(jié)束（圖2）。

圖1 導(dǎo)絲頭端保持在球腔，僅向前推入營養(yǎng)管，圖中示頭端已至水平段

圖2 營養(yǎng)管頭端到達(dá)空腸上段

2 結(jié) 果

共完成X線透視下空腸置入重力營養(yǎng)管操作26例，置管時間10～30 min，置管成功率100%。

3 討 論

根據(jù)操作手法的不同，可以將目前常用的空腸營養(yǎng)管的置管方法分為4類：經(jīng)鼻盲插法、自推進(jìn)式小腸管、引導(dǎo)法以及手術(shù)法。其中，盲插法的操作最為簡單，但如果不借助其他輔助手段，插管的成功率僅有17%，低于其他幾種方法；另外，此法雖操作簡單但并不易行，對操作者的要求很高，而且需要借助其他的手段來判斷營養(yǎng)管頭端是否達(dá)到目標(biāo)位置。根據(jù)自推進(jìn)式小腸營養(yǎng)管頭端的不同，可將傳統(tǒng)的自推進(jìn)式小腸營養(yǎng)管分為2類，一類頭端為重力垂型，另一類頭端為螺旋型；與普通直頭非重力小腸管相比，螺旋頭小腸管的到位率明顯提高，而重力型直頭小腸管的表現(xiàn)并不突出，自推進(jìn)式小腸營養(yǎng)管需要依靠胃的蠕動和排空將其推入小腸，因此在存在胃排空障礙的患者中，營養(yǎng)管的小腸到達(dá)率明顯降低；另外，與其他方法相比，自推進(jìn)式置管到達(dá)小腸所需的時間明顯延長（8～48 h），限制了患者在短時間內(nèi)開展腸內(nèi)營養(yǎng)；手術(shù)法一般包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、開腹手術(shù)中空腸造瘺等方式，PEG／PEJ與手術(shù)中造瘺因其創(chuàng)傷性與并發(fā)癥而在臨床工作中受到了很大的限制。根據(jù)引導(dǎo)方式的不同，可將引導(dǎo)法分為內(nèi)鏡引導(dǎo)法［3－5］、X線透視定位法和體外磁力引導(dǎo)法3種，與經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下空腸置管相比，X線引導(dǎo)下空腸置管具有對患者損傷相對較小、空腸置管的一次成功率較高的優(yōu)勢，但對于存在管腔狹窄等解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，X線透視下空腸置管常存在一定的困難［6］。而本研究插管成功率為100%，與國內(nèi)其他研究報(bào)道結(jié)果基本相同［7］。

我們分析X線下置管失敗的原因除與所選擇的患者病種有關(guān)外，與所選擇的營養(yǎng)管類型和插管方法亦有關(guān)［8］，適當(dāng)?shù)牟僮魇址梢燥@著提高鼻空腸插管的成功率［9］。本研究對既往插管方法進(jìn)行了改進(jìn)。

首先，我們采用了重力型鼻空腸管，而國內(nèi)相關(guān)研究者使用的多是非重力管，我們體會重力管與非重力管相比有如下優(yōu)勢：①重力管的金屬頭端在X線下可以起到定位作用；②由于重力管頭端的金屬垂的存在，在重力的作用下可以使?fàn)I養(yǎng)管發(fā)生彎曲，故通過調(diào)整患者的體位就可以改變營養(yǎng)管在胃內(nèi)的走行方向，從而降低了通過幽門時的操作難度。這與體外磁力引導(dǎo)放置空腸管的方法很相似［10］，該法是原理是在磁力引導(dǎo)型營養(yǎng)管的前端裝有磁力裝置，插管時必需同時使用與之配套的磁力手柄，通過在體外調(diào)整磁力手柄的位置，依靠手柄與營養(yǎng)管兩者間的磁力作用來影響營養(yǎng)管插入的方向。但體外磁力引導(dǎo)放置空腸管需要配備專門的醫(yī)療設(shè)備，增加了醫(yī)療成本。X線透視下行空腸置管不需要特殊的設(shè)備，醫(yī)療成本較低廉，而且與體外磁力引導(dǎo)空腸置管的盲插不同，在X線下可以通過造影來實(shí)時顯示消化道管腔的走行方向，判斷營養(yǎng)管頭端在管腔中的位置，從而大大地提高了插管通過幽門的成功率，縮短了插管時間。與磁力營養(yǎng)管不同，因重力營養(yǎng)管頭端的鋼珠沒有磁性，因此不影響安裝心臟起搏器和下腔靜脈濾網(wǎng)患者的使用，適應(yīng)人群更加廣泛；但與磁力營養(yǎng)管一樣，放置重力營養(yǎng)管后的患者禁忌MR檢查，所以對于重癥胰腺炎患者，放置重力營養(yǎng)管前一定要慎重考慮，最好在置管前完成磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopan creatography，MRCP）檢查。

其次，我們對于插管手法的改進(jìn)有如下體會：在營養(yǎng)管通過幽門后，將導(dǎo)絲的前端固定于十二指腸球部不再插入，只是沿導(dǎo)絲推入營養(yǎng)管，因?yàn)橹亓I養(yǎng)管的自帶導(dǎo)絲較超滑導(dǎo)絲硬度高，故支撐作用也較強(qiáng)，營養(yǎng)管在胃內(nèi)不易起袢打圈；而導(dǎo)絲遠(yuǎn)端的營養(yǎng)管因?yàn)槭チ藢?dǎo)絲支撐，其柔順性好，配合著旋轉(zhuǎn)等手法，使頭端更易于通過十二指腸下角而滑入空腸上段。

鼻空腸管能否順利通過幽門是整個置管過程的關(guān)鍵，其中需注意的技巧有：①熟悉食管、胃、十二指腸的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，營養(yǎng)管插入胃腔后，注射造影劑明確胃腔走行方向以及營養(yǎng)管在胃內(nèi)的位置；②先將導(dǎo)絲退出約10 cm，再根據(jù)胃腔走行方向和營養(yǎng)管的位置改變患者的體位，使管頭端在重力作用下折向幽門的方向。之所以要先退出些導(dǎo)絲，是為了讓管頭端的柔順性更好，在重力的作用下更容易彎向幽門的方向；③可以同時采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲、上腹部加壓、注氣等手法使?fàn)I養(yǎng)管順利地通過幽門；④營養(yǎng)管進(jìn)入十二指腸球腔后，固定導(dǎo)絲，只需沿導(dǎo)絲推入營養(yǎng)管至空腸上段即可，必要時旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲以改變營養(yǎng)管插入的方向，這時不再推入導(dǎo)絲也可以防止置管成功后回抽導(dǎo)絲時，因摩擦力過大而使導(dǎo)絲難以抽出，或?qū)I養(yǎng)管頭端帶出空腸。

X線透視下鼻空腸重力管置入方法簡便易行，成功率高，所需設(shè)備簡單，尤其適宜在基層醫(yī)院開展此工作。

［1］ Fang JC，Delegge MH.Enteral feeding in the critically ill：the role of the gastroenterologist［J］.Am J Gastroenterol，2011，106（6）：1032－1037.

［2］ 梅天明，倪進(jìn)斌，單宏杰.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在上消化道腫瘤術(shù)后的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（3）：273－276.

［3］ 柳慧，韓建京，王瑞.胃鏡下放置空腸營養(yǎng)管的臨床應(yīng)用體會［J］.臨床薈萃，2011，26（3）：252－254.

［4］ 王麗，張予蜀，姜宗丹，等.經(jīng)口和經(jīng)鼻胃鏡引導(dǎo)下鼻空腸管置入方式的比較及術(shù)中配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（3）：285－286.

［5］ 晉明淵，吳華星，徐愛軍，等.胃鏡下經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置管術(shù)的技術(shù)探討［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，23（1）：47－48.

［6］ 王建忠，任建安，王革非，等.X線透視下超滑導(dǎo)絲輔助放置鼻空腸營養(yǎng)管的操作技術(shù)［J］.腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)，2013，20（2）：107－110.

［7］ 王傳真.X線透視下三腔喂養(yǎng)管置入的臨床應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（17）：21－22.

［8］ 孫利，夏炳濤，蘇向紅.放置螺旋型鼻空腸營養(yǎng)管方法的探討［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44（11）：1356－1357.

［9］ Lee JM，F(xiàn)ernandez F，Staff I，et al.Web-based teaching module improves success rates of postpyloric positioning of nasoenteric feeding tubes［J］.J Parenter Enteral Nutr，2012，36（3）：323－329.

［10］ Roberts S，Echeverria P，Gabriel SA.Devices and techniques for bedside enteral feeding tube placement［J］.Nutr Clin Pract，2007，22（4）：412－420.

（本文編輯：許卓文）

R57

B

1007-3205（2015）01-0095-03

2014－01－20；

2014－02－26

趙曉志（1974－），男，河北石家莊人，北京市海淀醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事消化內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.037