動(dòng)力髖螺釘和股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年粗隆間粉碎性骨折的療效比較

吳炳華徐聰凌強(qiáng)戴閩1

(南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科，江西南昌330000)

摘要〔〕目的通過(guò)比較動(dòng)力髖螺釘(DHS)和股骨近端鎖定加壓鋼板(PF-LCP)治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折的療效。方法回顧性分析74例老年股骨粗隆間粉碎性骨折患者臨床資料，分別行PF-LCP(34例)或DHS(40例)固定，對(duì)住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酶激酶(CK)及白細(xì)胞介素(IL)-6指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果74例患者都得到有效隨訪，隨訪時(shí)間18～38個(gè)月，平均24個(gè)月，在手術(shù)時(shí)間上，DHS組少于PF-LCP組(P<0.05)，在住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和CRP、CK及IL-6指標(biāo)上，二組無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論老年股骨粗隆間粉碎性骨折的治療，DHS和PF-LCP并無(wú)顯著差異，在制定治療方案時(shí)，需把患者的骨折類型，骨質(zhì)疏松程度，身體情況以及經(jīng)濟(jì)狀況等因素綜合考慮。

關(guān)鍵詞〔〕粗隆間粉碎性骨折；動(dòng)力髖螺釘；股骨近端鎖定加壓鋼板

中圖分類號(hào)〔〕R683〔

基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生廳支持計(jì)劃項(xiàng)目(20131092)

1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

第一作者：吳炳華(1973-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱與創(chuàng)傷研究。

動(dòng)力髖螺釘(DHS)和股骨近端鎖定鋼板(PF-LCP)治療股骨粗隆間骨折臨床療效肯定，但對(duì)于其在股骨粗隆間粉碎性骨折，特別是伴骨質(zhì)疏松的老年患者的治療還存在爭(zhēng)議〔1〕，普通的觀點(diǎn)認(rèn)為PF-LCP比DHS更適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折的老齡患者〔2,3〕。Felix等〔4〕認(rèn)為，選擇合理的手術(shù)治療方法是治療粗隆間骨折的關(guān)鍵，隨著治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，認(rèn)為傳統(tǒng)股骨外側(cè)入路對(duì)股外側(cè)肌損傷較大，不僅影響愈合組織功能，甚至影響髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，因此提出的髖前外側(cè) C 形入路。因此，本文對(duì)行DHS或PF-LCP治療的創(chuàng)傷性單側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折的老年患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2008年1月至2011年12月在我院住院治療的74例老年股骨粗隆間骨折患者，男43例，女31例，年齡60～83〔平均(71.8±6.2)〕歲，左側(cè)45例，右側(cè)29例，骨折按Evans 分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型30例，Ⅳ型19 例，Ⅵ型3例，行DHS治療的40例，PF-LCP治療的34例(表1)，兩組患者在年齡、性別及骨折分型上均無(wú)顯著差異(P>0.05)。所有患者入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查以明確診斷，所有患者均獲骨盆正位或患髖正位片，胸片，心電圖等，必要時(shí)病人還獲CT 等檢查以確定骨折部位、骨折類型以及心肺等情況。術(shù)后所有病例均獲X線及臨床隨訪，時(shí)間為18～38個(gè)月，平均24個(gè)月。

1.2治療方法入院后患者均給予皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引制動(dòng)，完善術(shù)前檢查，對(duì)合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極治療。同麻醉醫(yī)生一起對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，盡量在72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)由一組資歷和技術(shù)相當(dāng)醫(yī)生完成，其中主刀醫(yī)生均為副主任醫(yī)師。

表1　DHS及PF-LCP組患者一般情況( n)

1.2.1DHS內(nèi)固定采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位于骨科牽引床上，患側(cè)臀部墊高，患肢外展約20°～30°，內(nèi)旋約10°～15°進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位后C 型臂X 線機(jī)透視下證實(shí)骨折端達(dá)到或接近解剖復(fù)位，取髖前外側(cè)C形入路，從髂前上棘向股骨大粗隆下緣作一切口，再經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子下緣沿大腿外側(cè)稍向上延伸,使切口呈C形，將闊筋膜、股外側(cè)肌適當(dāng)剝離，顯露股骨大小轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間骨折處和股骨近端外側(cè)骨面，從大粗隆下方約2 cm 處作為進(jìn)針點(diǎn)，以135°導(dǎo)向器引導(dǎo)由股骨外側(cè)向股骨頭頸方向鉆入克氏針，保持10°～15°的前傾角，C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)針位置滿意后，順導(dǎo)針開(kāi)孔，測(cè)量進(jìn)針深度，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔攻絲后擰人鵝頭螺釘至股骨頭軟骨面下方約0.5～1 cm 處，再擰入皮質(zhì)骨螺釘以固定接骨板，上尾釘使骨折端加壓。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)位置良好，依次關(guān)閉切口，切口置管引流。

1.2.2PF-LCP內(nèi)固定術(shù)中采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，復(fù)位方法同DHS固定。復(fù)位滿意后確定股骨大粗隆，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，將股骨近端鎖定板插入并貼附于股骨外側(cè)，近端靠近股骨大粗隆，用3根固定釘經(jīng)股骨頸達(dá)股骨頭軟骨面下方約1～1.5 cm處將股骨近端板固定，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，再固定近、遠(yuǎn)端鎖定螺釘，C型臂X線機(jī)再次透視檢查復(fù)位情況(特別要注意頸干角恢復(fù)情況)及螺釘位置，滿意后關(guān)閉切口,放置引流管。

1.3術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天應(yīng)用低分子肝素鈣0.3 ml 1次/d預(yù)防血栓3～5 d，2～3 d后24 h引流量少于50 ml時(shí)即拔除引流管。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，根據(jù)內(nèi)固定的牢固程度、骨質(zhì)疏松程度和患者的全身情況決定下床活動(dòng)時(shí)間和負(fù)重時(shí)間，一般為術(shù)后10 d左右患者拄雙拐患肢不負(fù)重行走，4 w后拄雙拐患肢不完全負(fù)重行走，12～14 w X線片證實(shí)骨折處有骨痂形成后，根據(jù)骨折愈合的程度行單拐、棄拐行走鍛煉。出院后頭3個(gè)月內(nèi)患者每1個(gè)月門診復(fù)查一次，指導(dǎo)患者功能鍛煉，行X線檢查了解骨折愈合情況，此后再每隔6個(gè)月復(fù)診一次。如骨折愈合良好，身體狀況許可，術(shù)后1～1.5年將內(nèi)固定取出，然后每年復(fù)診一次，直至術(shù)后第5年。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1標(biāo)本收集與處理分別于術(shù)前1 h和術(shù)后第4、12、24小時(shí)抽取同一位置外周靜脈血3 ml，立刻分離出血清，通過(guò)ELISA法來(lái)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)，肌酸激酶(CK)，白細(xì)胞介素(IL)-6。

1.4.2臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)①切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間；②骨折愈合時(shí)間：X 線片出現(xiàn)骨折線模糊的時(shí)間；③術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、髖內(nèi)翻畸形愈合、肢體短縮、膝關(guān)節(jié)僵直及內(nèi)固定松動(dòng)等；④髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分〔5〕：疼痛程度(0～44分)；步態(tài)(0～11分)，行走輔助器(0～11分)，行走距離(0～11分)，畸形(0～4分)，活動(dòng)范圍(0～5分)，功能情況(0～14分)；90～100分為優(yōu)，80～89分為較好，70～79分為良，70分以下為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間比較DHS 組在平均切口長(zhǎng)度、出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間上和PF-LCP組相比均無(wú)顯著差異(P>0.05)，但在手術(shù)時(shí)間上，DHS 組要比PF-LCP組短(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.2骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥的比較兩組在術(shù)后骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥上均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較術(shù)后18個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分PF-LCP組優(yōu)良率(85.29%，優(yōu)23例、良61例、可4例、差1例)與DHS組(80.00%，優(yōu)21例、良11例、可5例、差3例)無(wú)顯著差異(Z=-1.268，P=0.205)。

2.4不同時(shí)間點(diǎn)CRP、CK及IL-6等指標(biāo)濃度比較DHS組與PF-LCP組在術(shù)后4、12、24 h各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2　兩組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間的比較 ± s)

與PF-LCP組比較：1)P<0.01

表3　兩組在骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

表4　兩組不同時(shí)點(diǎn)CRP、CK及IL-6濃度比較

3討論

股骨粗隆間骨折常為粉碎性骨折，老年患者多伴有骨質(zhì)疏松和高血壓、冠心病等多種內(nèi)科疾病，在條件允許的情況下，采取積極的手術(shù)治療，本研究就是通過(guò)設(shè)計(jì)出適合老年康復(fù)鍛煉的髖前外側(cè)C形入路手術(shù)切口，恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，防止因肌肉粘連、關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮所引起的受傷關(guān)節(jié)的功能障礙，最大限度地恢復(fù)患者的肢體功能,使患者能早日下地活動(dòng)，盡快恢復(fù)肢體功能，減少并發(fā)癥和死亡率，已經(jīng)成為大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)〔6,7〕。

目前臨床上使用較多的是DHS及PF-LCP。DHS為傳統(tǒng)的固定物，因其具有良好的抗剪切應(yīng)力、承載量大、操作相對(duì)簡(jiǎn)單且具有骨折端的動(dòng)、靜力雙重加壓作用，是治療股骨粗隆間骨折的主要內(nèi)固定裝置〔8〕。2001年研發(fā)的PF-LCP是一種全新的骨折接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)，它既有解剖鋼板形態(tài)貼切、無(wú)需預(yù)彎、能適當(dāng)包容粉碎骨折塊的優(yōu)點(diǎn)，又能與螺釘鎖定后形成穩(wěn)定的支架系統(tǒng)，還能防止骨折復(fù)位的丟失〔9〕。一般認(rèn)為老年股骨粗隆間骨折的患者，特別是高齡患者往往伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，使得DHS鵝頭拉力螺釘對(duì)骨組織的錨和力下降，加上 DHS鵝頭拉力螺釘本身并沒(méi)有抗旋轉(zhuǎn)能力及術(shù)中對(duì)骨組織損傷較大往往會(huì)造成術(shù)中固定不堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后易并發(fā)螺釘松動(dòng)退出、股骨頭切割、骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形，從而導(dǎo)致較高的手術(shù)失敗率〔10,11〕，因此不太適合粉碎性骨折，特別是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者以及逆粗隆間骨折及股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)縱向破裂骨折〔12〕。而PF-LCP由于其接骨板上的應(yīng)力較分散，不易出現(xiàn)斷板斷釘現(xiàn)象，在松質(zhì)骨中也具有良好的把持力，術(shù)中不需要?jiǎng)冸x骨膜，采用微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)骨和軟組織的血運(yùn)影響小，是粗隆間粉碎性骨折和有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的老年患者的首選固定方法〔13〕。國(guó)內(nèi)的眾多研究也認(rèn)為治療老年粗隆間骨折以鎖定鋼板效果最佳〔3，14～16〕。

本研究顯示PF-LCP的手術(shù)時(shí)間比DHS要顯著地增加，這是由于PF-LCP術(shù)中操作時(shí)頭側(cè)的3顆鎖定固定螺釘固定于股骨頭頸部時(shí)過(guò)多耗時(shí)所致(因?yàn)镻F-LCP頭側(cè)的3顆固定螺釘方向是固定的，不能隨意調(diào)動(dòng)，而且只有當(dāng)PF-LCP頭側(cè)的3顆固定螺釘均位于股骨頸內(nèi)時(shí)，鋼板固定才是正確的)?？紤]到老年人體質(zhì)較差、內(nèi)科疾病較多等自身因素，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)非常不利于骨折的愈合及術(shù)后健康的恢復(fù)，還可能會(huì)增加老年患者的術(shù)后并發(fā)癥，而且DSH在價(jià)格上要比PF-LCP經(jīng)濟(jì)。

因此，我們認(rèn)為老年股骨粗隆間粉碎性骨折的治療，DHS和PF-LCP并無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在制定治療方案時(shí)，需把患者的骨折類型，骨質(zhì)疏松程度，身體情況以及經(jīng)濟(jì)狀況等因素綜合考慮，但無(wú)論選擇哪一種手術(shù)方式都應(yīng)該以縮短手術(shù)時(shí)間、減少臥床時(shí)間、降低死亡率和提高生活質(zhì)量為最高原則。最后，值得一提的是老年股骨粗隆間骨折屬于病理骨折，重視骨質(zhì)疏松病人的康復(fù)及應(yīng)用相關(guān)的藥物治療對(duì)于減少內(nèi)固定失敗有著重要的作用。

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〔2013-12-07修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)