郭小玲 汪鯤 王永斌 趙春林730046蘭州市肺科醫(yī)院730000甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科

中藥外治聯(lián)合病灶清除術(shù)治療膿腫潰瘍型淋巴結(jié)核的療效分析

郭小玲1汪鯤1王永斌1趙春林2
730046蘭州市肺科醫(yī)院1
730000甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科2

目的：觀察三黃膏、止痛膏治療膿腫潰瘍型淋巴結(jié)核的療效。方法：將190例膿腫潰瘍型淋巴結(jié)核患者在全身抗結(jié)核化療及病灶清除術(shù)基礎(chǔ)上，按照配對研究原則分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組給予三黃膏、止痛膏油紗條填塞換藥，對照組給予異煙肼紗條換藥。比較兩組的治愈率、愈合時間及1年后的復(fù)發(fā)率。結(jié)果：試驗(yàn)組治愈率高，愈合時間短，隨訪1年兩組均無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：在抗癆并病灶清除術(shù)基礎(chǔ)上，三黃膏、止痛膏分階段腔內(nèi)填塞換藥治療膿腫潰瘍型淋巴結(jié)核治愈率高，療程短。

淋巴結(jié)核；膿腫型；潰瘍型；病灶清除術(shù)；中藥外治

淋巴結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，以頸部受累最多，占淋巴系統(tǒng)結(jié)核病的80％～90％[1]，其局部易發(fā)生干酪、壞死液化形成膿腫，膿腫破潰或切開引流可形成經(jīng)久不愈的竇道。一旦膿腫、潰瘍或竇道形成，除全身化療外還須及時行有效的局部治療。由于病變周圍血管、神經(jīng)豐富，周圍淋巴結(jié)腫大、粘連嚴(yán)重，竇道深、細(xì)長，目前手術(shù)不可能將結(jié)核病變組織徹底切除，極易造成復(fù)發(fā)。我們在抗癆及病灶清除術(shù)基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)口情況應(yīng)用三黃膏及止痛膏油砂條分階段換藥，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2009年2月-2013年10月收治膿腫潰瘍型淋巴結(jié)核患者190例，在全身抗結(jié)核化療及病灶清除術(shù)基礎(chǔ)上，采用1：1配對研究原則分為試驗(yàn)組和對照組。兩組患者在年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重程度、其他臟器結(jié)核病、耐藥性方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：選擇標(biāo)準(zhǔn)：①分泌物涂片或培養(yǎng)查到結(jié)核菌；②結(jié)核菌檢查陰性，但病理涂片有干酪樣壞死或有散在上皮樣成分和郎罕細(xì)胞；③患者同意并具備其中1項(xiàng)即可入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病或嚴(yán)重營養(yǎng)不良；②合并心、肝腎、血液系統(tǒng)疾?。虎塾芯癫∈芳捌渌詡魅拘约膊?；④使用免疫抑制劑及激素類藥物；⑤妊娠或需要哺乳的婦女。

治療方法：①初治者采用3HRZE（S）/9HRE方案化療2周后行外科手術(shù)治療；復(fù)治者根據(jù)既往用藥情況經(jīng)驗(yàn)性給予4～5種可能敏感的抗結(jié)核藥，有藥敏者根據(jù)藥敏給予敏感藥物，直接手術(shù)。兩組患者術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科抗結(jié)核治療，初治且無其他臟器結(jié)核病者全程抗癆1年，復(fù)治或合并骨、關(guān)節(jié)結(jié)核者抗癆至少1.5～2年。對照組術(shù)后創(chuàng)口用異煙肼紗條換藥，試驗(yàn)組根據(jù)創(chuàng)口內(nèi)情況給予三黃膏及止痛膏油紗條分階段換藥。②手術(shù)方法：術(shù)前血白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞升高者使用敏感抗生素降至正常后再手術(shù)，術(shù)后3 d兩組均使用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)采用統(tǒng)一的病灶清除術(shù)，術(shù)中盡可能清除病灶，同時行周圍淋巴結(jié)清掃，傷口不做Ⅰ期縫合。③換藥方法：兩組均術(shù)后第1周每天換藥，第2～3周每2 d換藥1次，以后每周換藥2次，根據(jù)創(chuàng)口分泌物及壞死組織情況可酌情增減換藥次數(shù)。換藥時均由外科培訓(xùn)的固定醫(yī)務(wù)人員換藥，每次換藥均應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)口愈合情況和分泌物的性狀及量的變化，力求清除膿腔或竇道內(nèi)的壞死組織及分泌物，清理后兩組各用不同的藥物紗條填塞竇道或膿腔，紗條要達(dá)到膿腔或竇道的遠(yuǎn)端，不留死腔。注意填塞時紗條必須松緊相宜，過松不利藥物吸收、易形成死腔；過緊壓迫病灶四壁的血運(yùn)，不利于新鮮肉芽生長、延長創(chuàng)口愈合，增加瘢痕。試驗(yàn)組在創(chuàng)口分泌物較多且稀薄、有絮狀或豆腐渣樣壞死物刮出時將三黃膏抹在油紗條上，根據(jù)創(chuàng)口或竇道大小制成藥條，然后填塞于創(chuàng)口內(nèi)；待創(chuàng)口分泌物明顯減少并黏稠、不能刮出壞死物、新鮮肉芽開始生長時開始使用止痛膏換藥，創(chuàng)面近愈合時直接涂抹于創(chuàng)口直至痊愈為止。對照組直接將異煙肼滴于無菌紗條上制成與創(chuàng)口或竇道大小適宜的藥條填塞，直至創(chuàng)口完全愈合。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治愈：膿腔或竇道愈合；②顯效：膿腔縮小達(dá)80％，分泌物基本消失，竇道清潔，肉芽組織新鮮；③好轉(zhuǎn)：膿腔縮小達(dá)50％或竇道膿液明顯減少；④無效：膿腔或竇道不愈合，膿液無明顯減少。

統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用IBM SPSS Statistics 21處理數(shù)據(jù)，計量資料用配對t檢驗(yàn)，結(jié)果以（±s）表示；計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組療效的比較：試驗(yàn)組在第1周時已有治愈；兩組至第3周結(jié)束時治療均有效；試驗(yàn)組1、2、3周及1個月時的療效均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

兩組創(chuàng)口愈合時間的比較及1年后復(fù)發(fā)率的比較：試驗(yàn)組創(chuàng)口愈合時間平均（15.69±6.97）d，至42 d所有創(chuàng)口痊愈；對照組創(chuàng)口愈合時間平均（24.63±10.09）d，至66 d所有創(chuàng)口痊愈，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-23.627，P=0）。隨訪1年，兩組患者局部淋巴結(jié)均無一例復(fù)發(fā)。

討論

淺表淋巴結(jié)核由于病灶內(nèi)部循環(huán)功能差及淋巴結(jié)被膜的屏障作用，局部易干酪壞死、液化、破潰形成潰瘍或瘺管，目前多采用西藥化療和外科手術(shù)治療，臨床效果欠佳。手術(shù)治療原則是將結(jié)核病變組織徹底清除干凈，如有殘留，雖有化療作為保障，仍可造成復(fù)發(fā)[2]。頸部解剖復(fù)雜，切除范圍越大手術(shù)風(fēng)險愈高，我們采用病灶清除術(shù)及周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，以達(dá)到盡可能徹底清除病灶的目的。本研究中，試驗(yàn)組和對照組治療1年后均未見復(fù)發(fā)，這主要與手術(shù)及換藥時徹底清除了病變組織有關(guān)。通過本研究，我們得出與田磊等人一致的觀點(diǎn)[3]，認(rèn)為病灶清除術(shù)及周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療膿腫、潰瘍型淋巴結(jié)核的理想術(shù)式，局麻下即可實(shí)施，操作相對簡單，創(chuàng)傷小、只要注意徹底將病灶清除干凈，治愈率高，便于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

淋巴結(jié)核中醫(yī)稱為“瘰疬”，認(rèn)為由熱毒內(nèi)攻、瘀血內(nèi)阻所致。Meta分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療瘡瘍療效滿意，本研究采用協(xié)作單位自主研發(fā)生產(chǎn)的三黃膏、止痛膏，根據(jù)創(chuàng)口內(nèi)分泌物及肉芽組織生長情況采用分階段換藥模式治療膿腫、潰瘍型淋巴結(jié)核取得了較好效果[4]。三黃膏由黃連、黃柏、黃芩、冰片、芝麻油、凡士林等幾味中藥配制而成，有清熱解毒、活血消腫、托毒排膿之功效，膏中黃連、黃柏、黃芩抗菌作用明顯[5-6]，并對結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抑制和殺滅作用，在術(shù)后創(chuàng)口分泌物多而稀、有絮狀或豆腐渣樣等壞死物較多時應(yīng)用，此時應(yīng)用可快速緩解患者的發(fā)熱、疼痛、盜汗等不適，可迅速減少創(chuàng)口分泌物，減少感染發(fā)生率，促進(jìn)西藥吸收，提高療效。止痛膏由浙貝母、白芷、生大黃、廣木香、薄荷水、樟腦、冰片、麝香組成，具有消腫止痛、祛腐生肌功效，在瘡口內(nèi)分泌物明顯減少并黏稠、不能刮出壞死物、新鮮肉芽開始生長時使用。此時由于肉芽組織生長明顯，創(chuàng)口疼痛及瘙癢反而較前明顯，膏中麝香、冰片、樟腦氣味芳香，具有鎮(zhèn)痛、消炎等作用[7]，薄荷有清涼止癢、促透作用[8]，此時使用不但可提高藥物吸收率、加快肉芽組織生長速度，促進(jìn)創(chuàng)口更快愈合，且可有效減輕患者不適。本研究顯示，試驗(yàn)組創(chuàng)口愈合時間較對照組明顯提前，而且在不同時間的治愈率均高于對照組。由于膏中藥物的活血抗菌作用，在我們的治療中未見中藥換藥導(dǎo)致的感染病例。本研究中，試驗(yàn)組換藥次數(shù)更少，相對更為經(jīng)濟(jì)有效，患者自我感覺更為舒適滿意。

表1 兩組患者基本情況的比較（±s）

表1 兩組患者基本情況的比較（±s）

組別 性別 年齡（歲） 病程（d） 膿腫或潰瘍大小（cm）男女試驗(yàn)組 58 37 29.19±15.24 140.15±237.34 3.44±0.99對照組 61 34 29.36±15.09 144.88±260.50 3.42±0.96 t -0.612 -1.081 1.853 P 0.542 0.282 0.067

表2 兩組不同時期療效的比較（％）

目前國內(nèi)關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療淋巴結(jié)核的研究很多，但針對治療難度較大的膿腫、潰瘍型淋巴結(jié)核的研究主要集中在手術(shù)方式的選擇上，術(shù)后應(yīng)用中藥膏換藥的研究尚未見報道，考慮與以下因素有關(guān)：①膿腫潰瘍型淋巴結(jié)核往往病史長，干擾因素較多，基線狀態(tài)可比性差，樣本選擇相對較難；②治療周期長，容易失訪，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；③研究周期長，換藥次數(shù)多，耗時耗力。我院為本省唯一專治結(jié)核病的醫(yī)院，病源廣泛，為避免上述不利因素可能造成的偏倚，采用專業(yè)培訓(xùn)的固定人員換藥，采用配對研究進(jìn)行分組，從而避免了上述不利因素，為研究結(jié)果的準(zhǔn)確可靠奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，通過本研究證明，在抗癆及手術(shù)基礎(chǔ)上，中藥膏換藥治療膿腫潰瘍型淋巴結(jié)核的優(yōu)勢在于癥狀改善更快、治愈率更高、療程更短，對于減輕患者心理、生理痛苦，減輕患者和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有著重要意義，對于中醫(yī)藥的研究開發(fā)及推廣應(yīng)用有著長遠(yuǎn)的影響。

[1]唐神結(jié),高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.

[2]張敦容.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2000：387.

[3]田磊,徐寧.病灶清除加腔內(nèi)填塞換藥治療膿腫、潰瘍型淋巴結(jié)核[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2009,37（5）：884-885.

[4]Zhang Q H,Sun Z R，Yue J H,et al.Traditional Chinesemedicine for pressure ulcer：ameta-analysi s[J].IntWound J,2013, 10（2）：221-231.

[5]余園媛,王伯初,彭亮,等.黃連的藥理研究進(jìn)展[J].重慶大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）,2006, 29（2）：107-110.

[6]魏長志.黃芩、黃連、黃柏體外抗金黃色葡萄球菌和痢疾桿菌對比實(shí)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,11（3）：159-161.

[7]Alison Li Lin,Nandita Shangari,Tom SChart, et al.Herbal monoterpene Mcohoh inhibit propofol metabolismand prolong anesthesia tie[J].Life Sciences,2006,79（1）：21-29.

[8]陳光亮,余玉寶,李冬梅.薄荷油及其有效成分藥理作用的研究概況[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2000,7（3）：33-34.

Curative effect analysis of external treatment of traditional Chinesemedicine combined w ith focus debridement in the treatmentof abscessulcer type lymphoid tuberculosis

Guo Xiaoling1,Wang Kun1,Wang Yongbin1,Zhao Chunlin2
Lanzhou City Pulmonary Hospital7300461
DepartmentofGeneralSurgery,the Affiliated HospitalofGansu College ofTraditionalChinese Medicine 7300002

Foundation item Gansu Province TraditionalChineseMedicine Administration Research Project（GZK-2014-38）

Objective：To observe the curative effectof Sanhuang plaster,acesodyne plaster in the treatmentof abscess ulcer type lymphoid tuberculosis.Methods：On the basis ofsystemic anti-tuberculosis chemotherapy and focus debridement,190 patientswith abscess ulcer type lymphoid tuberculosis were divided into the experimental group and the control group according to the matching principle.The experimental group was given Sanhuang plaster,acesodyne plaster oil gauze tamponade dressing.The control group was given isoniazid gauze dressing.The cure rates,healing times and recurrence rates after 1 year were compared between the two groups.Results：In the experimental group,the cure rate was high,the healing time was short,there was no recurrence cases in two groups follow up of 1 year.Conclusion：On the basis ofanti tuberculosis and focus debridement,Sanhuang plaster and acesodyne plastergrading intracavity tamponade dressing in the treatmentofabscess ulcer type lymphoid tuberculosis havehigh cure rateand shortcourseof treatment.

Lymphoid tuberculosis；Abscess type；Ulcer type；Focus debridement；External treatment of traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.50

甘肅省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目（GZK-2014-38）