姚德勝，倪 軍，蘇 峰

? 臨床醫(yī)學經驗交流| CLINICAL EXPERIENCE ?

勞力性熱射病早期救治中機械通氣的應用

姚德勝1，倪 軍2，蘇 峰3

通過總結部隊官兵發(fā)生的7例勞力性熱射病早期救治中機械通氣的應用情況，指出將勞力性熱射病患者出現意識障礙、譫妄且躁動不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作等作為氣管插管指證，及早行機械通氣，可能對改善組織缺血和缺氧，防治多器官功能障礙綜合征，提高治愈率起到關鍵的作用。

勞力性熱射??；機械通氣

勞力性熱射病（exertional heat stroke，EHS）是指高溫、高濕環(huán)境下高強度運動造成的重度中暑，常導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生，其后果往往是致命的[1]。EHS具有發(fā)病急、病死率和致殘率高的特點，病死率可高達10%～50%[2-4]。部隊官兵在氣溫高、環(huán)境濕度大的情況下實施訓練及考核，如組織不當，又合并誘發(fā)因素，常可導致熱射病發(fā)生。目前對運動性熱射病缺乏統(tǒng)一的診治標準，而且多為散發(fā)病例，尤其是對于機械通氣的時機、指征、持續(xù)時間，以及肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的應用等均缺乏統(tǒng)一的認識。筆者對所在醫(yī)院2015年7月下旬批量救治的7例EHS患者早期救治中機械通氣應用情況進行總結。

1 資料與方法

1.1一般資料 筆者所在醫(yī)院批量收治的7例重癥熱射病患者均為男性；年齡19～22歲，平均（20.29±1.11）歲。APACHEⅡ評分15～20 min。發(fā)病時間在7月下旬，實時氣溫33℃，空氣濕度80%。發(fā)病當日17:00左右某部官兵正在進行全副武裝10 km越野訓練，負重20 kg，1 h內完成。上述患者既往身體健康，無特殊慢性病史，近期無發(fā)熱、腹瀉等疾病。入院時均符合熱射病診斷標準[2]。

1.2臨床癥狀與體征 （1）所有患者均有明顯前驅癥狀，如疲倦、乏力、頭暈、頭痛等。（2）體溫升高。體溫39～40℃的4例，40℃以上3例。（3）低血壓7例，心電圖表現為竇性心動過速7例。（4）7例患者出現意識改變。其中，淺昏迷4例，神志淡漠、譫妄且躁動不安3例。全身肌肉抽搐樣發(fā)作4例。1.3實驗室監(jiān)測指標 每日定時監(jiān)測血氣分析、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血淀粉酶、乳酸脫氫酶、電解質等指標。橫紋肌溶解指標：肌酸激酶。凝血功能指標：包括凝血酶原時間、凝血酶原活動度、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體、纖維蛋白降解產物（fibrinogen degradation product, FDP）等。

1.4治療

1.4.1綜合治療 入院即刻給予大量輸液擴容；冰帽、冰水袋冷敷，冰鹽水灌腸等物理措施盡快降溫，以期最大限度減少腦細胞的損傷；預防感染，保護肝臟，脫水降顱壓等支持治療。7例患者均行床旁持續(xù)血液凈化治療以盡快清除體內的炎性遞質和橫紋肌溶解釋放入血的肌紅蛋白；均給予早期肝素抗凝預防彌散性血管內凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）的發(fā)生。為阻止DIC發(fā)生及惡化，在上述補液、降溫、持續(xù)血液凈化等基礎上，需要針對性地治療高凝及繼發(fā)性纖維蛋白溶解引起的出血癥狀，在補充凝血因子的同時，給予肝素抗凝治療。

1.4.2機械通氣治療 將患者出現意識障礙、譫妄且躁動不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作等癥狀作為進行氣管插管指征，及時行機械通氣治療。4例患者均符合機械通氣指征，插管前給予異丙嗪25 mg、哌替啶50 mg肌注鎮(zhèn)靜，給予負荷量肌松劑苯磺酸阿曲庫銨25 mg靜推、1.25 μg/（kg·min）靜滴維持并逐漸減量，共6～18 h。給予咪達唑侖負荷量0.1 mg/kg鎮(zhèn)靜、抗焦慮，維持量0.04 mg/kg靜滴并逐漸減量，直到患者清醒后停用。通氣模式選擇：肌松劑停用前應用輔助控制通氣（assist-control ventilation，ACV）模式，潮氣量8～10 ml/kg，吸氣流速60～80 L/min，備用通氣頻率12～14次/min。患者停用肌松劑后應用同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式。

2 結 果

2.1患者入院時血氣分析結果 7例患者均存在呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒。見表1。

2.2治療轉歸 4例患者在起病2 h內進行氣管插管機械通氣，患者意識清楚、血流動力學穩(wěn)定、血氣分析正常后盡早拔管撤機，4例患者機械通氣24～48 h，平均機械通氣36 h。2例患者在機械通氣24 h后行胸部計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）檢查發(fā)現右下肺炎，分析原因可能為患者意識障礙誤吸、熱射病的肺部損傷或出現肺部感染。7例患者經治療后均痊愈出院，均未發(fā)生MODS、DIC、呼吸衰竭。

3 討 論

EHS的診斷必須具備2個基本特征：高熱和中樞神經系統(tǒng)功能異常[1-4]。由于環(huán)境溫度過高、相對濕度過大、勞動強度過強以及散熱機能全面失效，致使體內大量熱量積蓄，體溫明顯升高，嚴重時體溫可達41℃以上。熱射病患者神經系統(tǒng)功能異常最常見的是出現意識改變。本次批量收治的7例患者均出現意識改變，其中淺昏迷4例，神志淡漠、譫妄且躁動不安3例。全身肌抽搐樣發(fā)作4例。筆者認為對于EHS患者，呼吸衰竭不是機械通氣的唯一適應證。煩躁、肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作可能提示患者出現腦組織損傷，均會進一步促使機體產熱，進一步加重橫紋肌溶解及多臟器損傷[1]。熱射病患者出現意識障礙、驚厥、肌肉震顫、抽搐應作為早進行氣管插管、機械通氣的適應證，以減少呼吸肌的能耗及進一步損傷。

研究表明，大約90%以上的ICU患者具有焦慮癥狀[5]，熱射病患者煩躁不安、譫妄、肌肉震顫、抽搐，鎮(zhèn)靜劑可明顯改善患者上述癥狀。最常用的藥物是苯二氮卓類藥物。咪達唑侖作為鎮(zhèn)靜劑起效迅速，作用時間短，清除半衰期短，在機械通氣期間應用安全有效。插管前可用異丙嗪、哌替啶鎮(zhèn)靜制止抽搐。早期短時間應用肌松劑可以控制肌肉震顫、痙攣，防止橫紋肌進一步損傷。病情穩(wěn)定后應及時減量、停用肌松劑，避免影響自主呼吸的恢復，導致撤機困難。

關于機械通氣模式的選擇，應用肌松劑期間采用ACV模式。停用肌松劑后采用SIMV+PSV模式。兩者聯(lián)合既能保留患者的自主呼吸功能，又可對患者提供良好的呼吸支持。應用低水平PSV主要用于克服氣管插管、呼吸肌的按需閾及管路的阻力，能部分減輕呼吸肌負荷，降低呼吸功。由于熱射病患者機體免疫功能下降，極易合并院內感染，病情穩(wěn)定達到撤機標準后及早拔管撤機，避免呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

國內外對于熱射病患者機械通氣的時機、指證、通氣模式、持續(xù)時間、肌松劑、鎮(zhèn)靜劑的應用等報道較少。筆者通過對所在醫(yī)院批量救治熱射病的總結，認為把出現意識障礙、譫妄且躁動不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作的患者作為氣管插管指證，適量肌松劑、鎮(zhèn)靜劑的應用及早行機械通氣，對于改善組織缺血和缺氧、防治MODS，提高治愈率起到關鍵的作用。

[1]宋 青.熱射病，致命性中暑 [J]. 軍醫(yī)進修學院學報，2008, 29（6）：457-459.

[2]Mcdermottb P, Casad D, Yeargins W, et al. Recovery and return to activity following exertional heat stroke: considerations for the sports medicine staff [J]. J Sport Rehabil, 2007, 16（ 3）: 163-181.

[3]Cleary M. Predisposing risk factors on susceptibility to exertional heat illness: Clinical decision-making considerations [J]. J Sport Rehabil, 2007, 16（3）:204-214.

[4]BouchamaA, Dehbi M, Mohamed G, et al. Prognosticfactors in heat wave related deaths: a meta analysis [J]. Arch Intern Med, 2007, 167（20）: 2170-2176.

[5]張 波, 高 和. 實用機械通氣治療手冊[M]. 2版. 北京：人民軍醫(yī)出版社, 2006: 8.

（2015-08-17 收稿 2015-10-31修回）

（責任編輯 羅發(fā)菊）

Application of mechanical ventilation in early treatment of exertional heat stroke

YAO Desheng1, NI Jun2, and SU Feng3. 1. Department of Respiratory, 2. Department of Nephrology, 3. Department of Medical Administration, No.371 Central Hospital, Chinese People’s Liberation Army, Xinxiang 453000, China

Through summarizing the application of mechanical ventilation in the early treatment of 7 cases of exertional heat stroke in military personnel, the author proposes that disturbance of consciousness, delirium and restlessness, systemic muscle tremor, and convulsion attack are indications for endotracheal intubation in exertional heat stroke. Early mechanical ventilation is crucial to improve tissue ischemia and hypoxia, prevent and treat multiple organ dysfunction syndrome and increase the cure rate.

exertional heat stroke; mechanical ventilation

表1 患者入院時血氣分析結果

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.014

姚德勝，碩士，主任醫(yī)師，

E-mail: yaodesheng371@163.com

453000 新鄉(xiāng)，解放軍371中心醫(yī)院：1.呼吸科，2.腎內科，3.醫(yī)務處