經(jīng)皮微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟距關(guān)節(jié)炎的療效及安全性

于海波

(諸城市口腔醫(yī)院外科，山東諸城262200)

關(guān)鍵詞〔〕經(jīng)皮微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)；關(guān)節(jié)炎

中圖分類號(hào)〔〕R68〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：于海波(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事外科微創(chuàng)方面的研究。

跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種有效的治愈嚴(yán)重跟距關(guān)節(jié)炎的手段。以往傳統(tǒng)手術(shù)治療造成的損傷較大，且不易控制切除的骨量，還能引起距舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)有效地克服了傳統(tǒng)手術(shù)的弊端，不僅損傷小，且骨融合率較高〔1〕。我院對(duì)收治的跟距關(guān)節(jié)炎患者分別采取經(jīng)皮微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療，旨在探究微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院自2009年1月至2014年1月收治的跟距關(guān)節(jié)炎患者30例(共32足)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組(經(jīng)皮微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療)和對(duì)照組(傳統(tǒng)手術(shù)治療)，每組15例。觀察組17足，男9足，女6足，年齡55～79〔平均(61.4±9.3)〕歲；對(duì)照組15足，男8足，女7足，年齡56～78〔平均(60.8±8.4)〕歲?；颊咭约凹覍倬孪戎椴⑼饨邮苎芯?。兩組患者性別、年齡、致病原因等方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采取經(jīng)皮微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療：于跟腱外側(cè)做一縱形切口，將跟腱向內(nèi)側(cè)牽開以保護(hù)跟腱，清除跗骨竇區(qū)的脂肪和軟組織后切開跟距關(guān)節(jié)囊，使跟距關(guān)節(jié)得以充分顯露，在跟距關(guān)節(jié)中植入同側(cè)髂骨塊及部分松質(zhì)骨，在C型臂X線機(jī)下經(jīng)皮由跟骨向距骨置入克氏針，共置入1～2枚克氏針，X線機(jī)顯示克氏針固定于植骨塊中即置入成功，選擇合適長度空心螺釘沿克氏針的小切口擰入，術(shù)后未進(jìn)行石膏固定，術(shù)后即可當(dāng)天進(jìn)行足趾功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉從術(shù)后第3天開始，負(fù)重行走于術(shù)后8 ～ 12 w開始，12～16 w時(shí)經(jīng)X線或CT檢查骨折的愈合情況后決定患者何時(shí)進(jìn)行完全負(fù)重行走。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行治療，即后外側(cè)“L”型切口植骨融合術(shù)：在跟骨后外側(cè)做一弧形切口，切口呈“L”形，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露跟距關(guān)節(jié)，將跟距關(guān)節(jié)表面的殘余組織用小刮匙清除干凈，再用電鉆將跟距關(guān)節(jié)面打磨均勻，并修整植骨床。植骨床修整好后，在跟距關(guān)節(jié)間隙內(nèi)植入適當(dāng)大小的自體三面皮質(zhì)髂骨塊，再用適量的碎粒皮質(zhì)骨進(jìn)行填塞，將填入植入床內(nèi)的內(nèi)容物壓實(shí)，在X線機(jī)下觀察到無跟距畸形后沖洗術(shù)野、放置引流管。術(shù)后行石膏固定4～6 w，術(shù)后3 d拔出引流管后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖阒哄憻挘g(shù)后12～16 w根據(jù)X線或CT檢查骨折的愈合情況決定患者何時(shí)負(fù)重行走。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者手術(shù)中的一般情況，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。采取視覺模擬法(VAS)〔2〕對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年分別進(jìn)行疼痛評(píng)分，采取美國足踝外科協(xié)會(huì)足-踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)〔3〕對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年分別進(jìn)行足踝功能評(píng)分。足踝功能評(píng)價(jià)情況：AOFAS系統(tǒng)評(píng)分總分100分，90～100分計(jì)為優(yōu)；75～89分計(jì)為良；50～74分計(jì)為可；50分以下計(jì)為差。對(duì)兩組患者術(shù)后1年的足踝功能評(píng)分優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況比較觀察組手術(shù)時(shí)間〔(56.3±18.4)min〕明顯少于對(duì)照組〔(77.8±20.5)min〕，術(shù)中出血量〔(18.2±3.7)ml〕也較對(duì)照組〔(92.5±2.9)ml〕少(P<0.05)。

2.2兩組患手術(shù)前后的疼痛評(píng)分及足-踝功能評(píng)分情況兩組患者手術(shù)前VAS評(píng)分和足-踝功能評(píng)分無顯著差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年的VAS與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1年的足-踝功能評(píng)分與術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后1年的足-踝功能評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者術(shù)后1年的足-踝功能評(píng)分情況及術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后1年后的足踝功能評(píng)分情況優(yōu)于對(duì)照組，優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較對(duì)照組低(均P<0.05)。見表2。

組別VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年足-踝功能評(píng)分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年對(duì)照組6.8±1.45.0±1.41)3.3±0.91)42.1±2.462.6±2.71)65.3±1.51)觀察組6.7±1.53.3±1.51)2)1.5±1.01)2)41.6±2.163.2±2.51)73.8±2.91)2)t/P值0.875/>0.057.990/<0.056.601<0.050.746/>0.050.934/>0.054.462/<0.05

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

表2兩組患者術(shù)后1年的足-踝功能評(píng)分情況及術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%),n=15〕

組別足踝功能評(píng)分優(yōu)良可差優(yōu)良率術(shù)后并發(fā)癥對(duì)照組7(46.7)2(13.3)1(6.7)5(33.3)10(66.7)5(33.3)觀察組9(60.0)4(26.7)1(6.7)1(6.7)14(93.3)1)1(6.7)1)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3討論

跟骨骨折在臨床上較為常見，跟骨骨折畸形愈合后可導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)炎、跟骨內(nèi)外側(cè)膨出畸形、脛神經(jīng)及腓神經(jīng)受壓等晚期并發(fā)癥，跟骨關(guān)節(jié)炎患者在臨床上主要表現(xiàn)為行走疼痛，嚴(yán)重的足后跟疼痛對(duì)患者的生活造成較大的影響〔4～7〕。跟骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)治療的指征為正規(guī)保守治療半年以上無效者，對(duì)這類嚴(yán)重跟距關(guān)節(jié)痛的患者行跟骨關(guān)節(jié)融合術(shù)十分有效，跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)后后距下關(guān)節(jié)融合較好，由于后距下關(guān)節(jié)的失穩(wěn)、移位易造成跟距關(guān)節(jié)炎，故后距下關(guān)節(jié)的良好融合對(duì)緩解后足疼痛具有很大的幫助。對(duì)跟骨關(guān)節(jié)炎的治療方法有很多，以跟骨關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，以往對(duì)跟距關(guān)節(jié)炎的治療多采取后外側(cè)L形切口行植骨融合術(shù)，該手術(shù)術(shù)中剝離范圍較大，縫合后愈合較慢，局部易形成瘢痕，并出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染、切口不愈合、局部皮膚攣縮等情況，對(duì)后足功能影響很大〔8，9〕。此外，切口時(shí)后外側(cè)的關(guān)節(jié)囊也被切開，嚴(yán)重影響了跟骨、距骨的血液供應(yīng)，使距骨更易發(fā)生壞死。目前，臨床上引進(jìn)的一種新的手術(shù)方法——經(jīng)皮微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)在跟距關(guān)節(jié)炎患者的治療中效果顯著，采取經(jīng)皮微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)后無需對(duì)患者進(jìn)行石膏固定，術(shù)后可早期進(jìn)行負(fù)重行走練習(xí)，促進(jìn)骨性融合。較傳統(tǒng)手術(shù)而言，微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)具有更多的優(yōu)勢(shì)，不僅能維持跟骨的相對(duì)高度和重建距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨性融合；同時(shí)又是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，避免了大面積剝離骨膜影響距骨的供應(yīng)血運(yùn)，從而減少了術(shù)后距骨和皮膚皮瓣壞死的危險(xiǎn)性〔10〕。此外，微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)入路更好。

綜上所述，本研究表明微創(chuàng)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有損傷小，促進(jìn)跟距關(guān)節(jié)融合等優(yōu)點(diǎn)，這與王路等〔11〕的研究結(jié)果較為相近。

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〔2014-02-17修回〕

(編輯袁左鳴)