孫洪清，肖 宏，楊 菲，李菊花，林 文，陳 良

上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科，上海200083

相同的傳播途徑在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者中25% ～33%合并感染丙型肝炎病毒(HCV)［1-2］，HCV/HIV 合并感染在世界范圍內(nèi)迅速傳播已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。Matas 和Bambha 均報(bào)道HCV/HIV 合并感染是增加其發(fā)病率和病死率的主要因素［3-4］。本研究通過比較CD4+T 淋巴細(xì)胞水平對(duì)HIV/HCV 合并感染自然進(jìn)程的影響以及相關(guān)性分析，進(jìn)一步明確影響HIV/HCV 合并感染自然進(jìn)程的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集門診初次就診符合入組條件的150 例患者，HCV/HIV 組50 例、HCV 組50 例、HIV 組50 例為研究病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HIV 診斷符合美國(guó)DHHS 頒布的《艾滋病診療指南》標(biāo)準(zhǔn)［5］;HCV 診斷符合EASL 頒布的《丙型肝炎治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［6］。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，排除妊娠期和哺乳期婦女，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 方法 (1)CD4+T 淋巴細(xì)胞采用單克隆抗體標(biāo)記，儀器為BD 公司FAS Calibur 型流式細(xì)胞儀，試劑購(gòu)自BD 公司;(2)HIV RNA 采用bDNA 法，儀器為德國(guó)Bayer 公司System 340 bDNA Analyzer 檢測(cè)儀，試劑購(gòu)自德國(guó)Bayer 公司;(3)HCV RNA 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 法，儀器為ABI 公司的ABI7500 儀器，試劑購(gòu)自深圳市凱捷杰公司;(4)ALT、TBIL 檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析法，儀器為Roche 公司的Modular P800 型全自動(dòng)生化分析儀，試劑購(gòu)自羅氏公司;(5)HA、CG、PCⅢ、LN、CⅣ檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，儀器為深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程公司的SNIBE(MAGLUMI 2000)，試劑購(gòu)自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s 表示。相關(guān)性分析采用Pearson 系數(shù)分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 HCV/HIV 組和HCV 組的HCV 基因以1b 型為主，HCV/HIV 組1b 型26 例、2a 型16 例、2a/2c 型8 例。HCV 組1b 型22 例、6a 型14 例、2a 型3 例、3a 型5 例、3b 型6 例。傳播途徑HCV/HIV 組和HCV 組以血液傳播為主，HIV 組以性傳播為主。HCV/HIV 組的發(fā)病年齡明顯低于HCV 組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，見表1)。

2.2 CD4+T 淋巴細(xì)胞水平對(duì)HIV 疾病進(jìn)程的影響 HCV/HIV組CD4+T 淋巴細(xì)胞明顯低于HIV 組;HIV RNA 高于HIV 組，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01，見表2)。

表1 人口學(xué)特征Tab 1 Demographic characteristics

2.3 CD4+T 淋巴細(xì)胞水平對(duì)HCV 疾病進(jìn)程影響的分析 HCV/HIV 組的CD4+T 淋巴細(xì)胞明顯低于HCV 組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0. 01)。HCV RNA、C Ⅳ高于HCV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。CG、PCⅢ、ALT 明顯高于HCV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。HA 明顯高于HIV 組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。LN 高于HCV 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。TBIL 低于HCV 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

表2 比較CD4 +T 淋巴細(xì)胞水平對(duì)HCV、HIV 疾病進(jìn)程的影響(±s)Tab 2 The effect of CD4 +T lymphocyte level in the process of HCV and HIV (±s)

表2 比較CD4 +T 淋巴細(xì)胞水平對(duì)HCV、HIV 疾病進(jìn)程的影響(±s)Tab 2 The effect of CD4 +T lymphocyte level in the process of HCV and HIV (±s)

注:與HCV/HIV 組比較，aP ＜0.01，bP ＜0.05。

組別 例數(shù) CD4(個(gè)/mm3)HIV RNA(log/ml)HCV RNA(log/ml)HA(ng/ml)CG(μg/ml).89 ±345.696 1444.98 ±1721.597 HCV 組 50 647.16 ±363.379a - 5.2553 ±1.62773b 177.78 ±155.997 139.00 ±165.640a HIV 組 50 288.0 ±219.6a 4.1 ±1.0a - 64.68 ±32.74a 250.96 ±290.81a組別 例數(shù) PCⅢ(ng/ml)HCV/HIV 組 50 139.75 ±91.586 4.8 ±0.9 6.0417 ±0.93524 283 LN(ng/ml)CⅣ(ng/ml)ALT(U/L)TBIL(μmol/L).630 104.42 ±107.9 10.534 ±4.2307 HCV 組 50 159.82 ±86.928a 114.92 ±54.919 95.41 ±52.889b 46.22 ±32.589a 17.010 ±6.9598 HIV 組 50 136.14 ±82.80a 108.38 ±25.05 62.62 ±24.27a 26.87 ±27.23a 6.5 ±3.4 HCV/HIV 組 50 285.52 ±244.558 129.73 ±150.213 105.30 ±24 a

2.4 相關(guān)性分析 采用Pearson 系數(shù)方法進(jìn)行相關(guān)性分析，HCV/HIV 組CD4+T 淋巴細(xì)胞與ALT 呈正相關(guān)(r=0.301，P ＜0.05);與CG 呈負(fù)相關(guān)(r = -0.504，P ＜0.05);與PCⅢ呈負(fù)相關(guān)(r = -0.232，P ＜0.05)。HCV/HIV 組和HCV 組的HCV RNA 水平與CD4+T 淋巴細(xì)胞水平呈正相關(guān)(r = 0. 149，r = 0. 059，P ＜0.05)。HCV/HIV 組HIV RNA 水平與HCV RNA 水平呈負(fù)相關(guān)(r= -0.169，P ＞0.05)。

3 討論

CD4+T 淋巴細(xì)胞是國(guó)際公認(rèn)的監(jiān)測(cè)HIV 疾病進(jìn)展的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也是眾多學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的主要原因之一。Beld 等［7］報(bào)道HCV/HIV 合并感染，HIV 通過直接或間接方式作用于HCV，使HCV RNA 復(fù)制增加，并導(dǎo)致CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，加速HIV 疾病的進(jìn)程。但也有不同的研究結(jié)果。Perskalski 等［8］用Meta 方法分析了＞30 個(gè)研究＞100 000例患者，未發(fā)現(xiàn)HCV/HIV 合并感染患者高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療前增加病死率。Dorrucci 等［9］研究則未發(fā)現(xiàn)合并感染對(duì)HIV 疾病進(jìn)程有直接影響。Shen等［10］認(rèn)為HCV/HIV 合并感染血清HCV RNA 水平與HCV 核心抗原水平高度相關(guān)，但與CD4+T 淋巴細(xì)胞無相關(guān)性。

HA、CG、PCⅢ、LN 和CⅣ水平升高與肝纖維化密切相關(guān)，同時(shí)也反映了肝臟疾病的慢性化。本研究發(fā)現(xiàn):HCV/HIV 組CG、PCⅢ、ALT 明顯高于HCV 組;CⅣ高于HCV 組。HCV/HIV 組CD4+T 淋巴細(xì)胞與CG和PCⅢ呈負(fù)相關(guān)，即CD4+T 淋巴細(xì)胞越低，CG 和PCⅢ越高。提示高水平的CG 和PCⅢ是HCV/HIV 合并感染加重疾病自然進(jìn)程的主要危險(xiǎn)因素并且高度相關(guān)。Resino 等［11］報(bào)道HA 血清水平與肝纖維化組織學(xué)分級(jí)對(duì)HCV 患者具有很好的診斷準(zhǔn)確性，可以預(yù)測(cè)合并感染患者肝硬化的診斷。Rockstroh 等［12］報(bào)道在18 295例HIV(+)的隊(duì)列中有4 044 例(31. 0%)HCVAb(+)。經(jīng)觀察，HCVAb(+)比HCVAb(-)增加了9 倍與肝臟相關(guān)病死率。Tovo 等［13］報(bào)道HIV 可以改變HCV 感染的自然史，導(dǎo)致肝纖維化的進(jìn)展較快。Limketkai 等［14］報(bào)道HIV/HCV 合并感染加快進(jìn)展到肝纖維化、終末期肝病、肝癌、甚至死亡。Durante-Mangoni 等［15］報(bào)道HCV 核心抗原水平與HCV RNA相關(guān)，與ALT 水平相關(guān)，與肝臟炎癥活動(dòng)相關(guān)。Elalfy等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在51 例定期輸血的β 地中海貧血患者中82%HCVAg 陽(yáng)性，21 例(49%)HCV RNA 陽(yáng)性的患者與肝纖維化和纖維化血清學(xué)檢查相關(guān)(P ＜0.001)。Villacres 等［17］研究發(fā)現(xiàn)只有IL-10 與CD4+T淋巴細(xì)胞水平有相關(guān)性。

Ananthakrishnan 等［18］用多因素Logistic 回歸分析比較了474 843 例HCV 單純感染;206 758 例HIV 單純感染和56 304 例HCV/HIV 合并感染患者的住院率和病死率。結(jié)果顯示合并感染較HCV、HIV 單純感染有較高的住院率，合并感染較HCV 單純感染有較高的住院病死率。Merriman 等［19］研究比較265 例HCV/HIV 合并感染，251 例HCV 單純感染和227 例HIV 單純感染的肝病惡化率和病死率。結(jié)果顯示，HCV/HIV合并感染伴有肝功能異常及病死率高。特別是在合并感染患者中白人比黑人病死率更高，提示存在一定的人種差異。

HCV 患者合并HIV 感染時(shí)，病情易慢性化，預(yù)后更差。提示在臨床上對(duì)HCV/HIV 合并感染患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CD4+T 淋巴細(xì)胞水平、CG 和PCⅢ水平的檢測(cè)，有助于臨床早期識(shí)別高危人群，早期采取干預(yù)措施，可以改善患者的預(yù)后。此外，本研究因?yàn)闃颖玖枯^小，可能導(dǎo)致分析結(jié)果存在一定的偏倚和局限性。尚需大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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